支气管镜下诊治儿童支气管结核16例临床分析

1、支气管镜下诊治儿童支气管结核16例临床分析 【摘要】 目的 探讨儿童支气管结核的临床特征、检查结果及治疗方法。方法 回顾性分析16例儿童支气管结核患儿的临床表现、实验室检查、支气管镜检查结果及镜下治疗方法。结果 16例患者中，女性多于男性，患病年龄最小5个月，最大13岁。咳嗽13例，发热12例，乏力、盗汗3例，咳痰3例，喘息2例。13例白细胞数值升高，以中性粒细胞为主，14例crp有不同程度的升高，13例肺炎支原体抗体阳性。16例患儿均行病理活检，结果均符合结核病理改变，6例患儿结核菌抗酸杆菌涂片结果为阳性。16例患儿镜下均见不同程度干酪样物，其中1例为型，4例为型，4例为型，7例为型。1例行

2、冷冻切除肉芽治疗，2例行氩气刀切除肉芽治疗，5例行球囊扩张术治疗瘢痕狭窄。结论 儿童支气管结核临床特征多，缺乏特异性，易合并细菌及支原体感染，镜下类型以瘢痕型为主，支气管镜检查是确诊的重要手段之一，镜下行介入治疗是对肉芽增生及瘢痕狭窄有效的治疗手段。【关键词】 儿童；支气管结核；支气管镜；支原体感染；介入治疗支气管结核(endobronchial tuberculosis，ebtb)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜(软骨和纤维组织)的结核病，属肺外结核，既往曾称为“支气管内膜结核”。近年来，儿童ebtb的发病易不少见，为更好的了解患儿ebtb的临床特点及探讨儿童ebtb的治疗，尽量减

3、少患儿由结核所致的后遗症，本文回顾我科2008年6月至今近5年经支气管镜检查确诊的16例支气管结核患儿的临床资料，并进行临床分析。1 临床资料1.1 一般资料 本文收集吉林大学第一医院小儿呼吸二科2008年6月至2012年5月行纤维支气管镜检查明确诊断为的ebtb住院患儿诊查资料共16例，其中男5例，女11例；年龄5月至13岁，其中1岁4例，6岁4例，13岁8例；居住地有14例在农村，2例在城市；其中行纤维支气管镜镜下治疗的患儿有8例，治疗次数最少3次，最多12次，治疗时间15天至5个月。1.2 临床表现：咳嗽13例，发热12例，乏力、盗汗3例，咳痰3例，喘息2例；双肺听诊呼吸音粗16例，可闻

4、及湿罗音5例，肺部呼吸音减弱伴叩诊呈浊音8例，可闻及喘鸣音2例，管状呼吸音2例；发病前有明确结核接触史的有3例；1.3 影像学检查 16例患儿肺部ct均提示存在肺炎，其中合并肺结核11例，肺不张6例，胸腔积液3例，局限性肺气肿2例，阻塞性肺炎1例。其中有3例明确提示存在主支气管改变。1.4 实验室检查 16例患儿均行血常规、血沉、crp、肺炎支原体抗体、ppd检查。13例白细胞数值升高，以中性粒细胞为主；14例crp有不同程度的升高，其中有5例患儿crp数值明显升高，100mg/l；13例肺炎支原体抗体阳性，其中8例为强阳性；11例患儿ppd呈阳性，5例呈阴性。1.5 纤维支气管镜检查1.5.

5、1 镜下病变部位及分型 16例患儿镜下示病变部位具体如表1所示。根据我国学者根据ebtb的组织病理学特点及其转妇，同时时综合国外文献，提出对ebtb治疗方案的选择及转归判断更具指导意义的“5型、2类”分型标准。即：l型：炎症浸润型；型：溃疡坏死型；型：肉芽增殖型；型：瘢痕狭窄型；v型：管壁软化型。根据上述5种类型ebtb的病理阶段，通常又可将ebtb分为2类，即：活动性ebtb(包括i型、型和型)和非活动型ebtb(包括型和v型)。可以同时表现出2种以上类型的特征，但多以一种类型为主1。16例患儿镜下均见不同程度干酪样物，其中1例为型，4例为型，4例为型，7例为型，其中3例为严重狭窄。随着病情

6、演变及病理变化，其中1例患儿由型进展为型，1例由型进展为v型，1例患儿由型进展为v型。表1 纤维支气管检查病变部位右肺主支气管右肺上叶右肺中叶右肺下叶左肺主支气管左肺上叶左肺下叶例数百分比318.75%531.25%16.25%16.25%212.5%212.5%212.5%1.5.2 病理活检 16例患儿均行病理活检，结果均符合结核病理改变。1.5.3 肺泡灌洗液结核菌抗酸杆菌涂片及培养 16例患儿行肺泡灌洗液结核菌涂片，其中有6例患儿结核菌抗酸杆菌涂片结果为阳性。1.6 治疗 16例患儿有14例行全身系统抗结核治疗，镜下治疗包括清除干酪样物质、局部灌洗以改善气道通气、局部给抗结核药物、氩气

7、治疗及球囊扩张治疗，治疗次数最少3次，最多12次，治疗时间15天至5个月。其中有1例行冷冻切除肉芽治疗，2例行氩气刀切除肉芽治疗，5例行球囊扩张术治疗瘢痕狭窄。1.7 预后 16例患儿有1例因合并结核性脑膜炎死亡。经纤维支气管镜镜下治疗的8例患儿中，均于末次治疗后1-3个月行纤维支气管镜复查，其中3例肉芽增生型患儿经氩气及冷冻及镜下给药治疗后，无肉芽继续生长且清除堵塞支气管口的肉芽保持管腔通畅；5例瘢痕狭窄型患儿经球囊治疗及镜下给药治疗后均恢复良好，镜下未见干酪样坏死、肉芽增生且气道狭窄明显改善，管腔直径接近正常。 2 讨论据文献报道，儿童各型活动性肺结核中，支气管结核的发生率为20-47不等

8、，其中以原发性肺结核所致的支气管结核最为常见2，单纯性支气管结核的约占ebtb的5%10%1，而本组分析16例患儿中11例存在肺结核，占本组病例的68.75%，单纯性支气管结核占31.15%。发病年龄上，支气管结核各组年龄均可发病，本组患儿中1岁以下患儿占25%，年龄最小者仅5个月，而学龄期儿童占50%，发病年龄以学龄期儿童为主，但需注意对于月龄较小的患儿警惕有无支气管结核的存在。此外，一般认为女性发病是男性的23倍1，在本组分析中男女性别比为1:2.2，证实儿童患儿中仍以女孩为主。儿童支气管结核起病缓慢，症状、体征多样，缺乏特异性，一般以发热同时伴有咳嗽为首要症状，本组患儿多以咳嗽、发热为主

9、症，少数病例伴有乏力、盗汗、咳痰、喘息症状，一般病程在半个月以上，就诊时易误诊为单纯肺炎，故对于长期咳嗽、发热，经抗感染治疗效果不佳的肺炎患儿，应高度怀疑是否存在支气管内膜结核。支气管内膜结核在结核病变开始时，支气管黏膜充血水肿伴黏膜下淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润。随着病情进一步发展，巨噬细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、t细胞、b细胞和成纤维细胞聚集在黏膜下形成了结核性肉芽肿，即结核结节。当支气管黏膜炎症过度增生形成息肉或气道周围的淋巴结肿大压迫支气管或向支气管内突出时，表现为肿瘤样改变。进一步发展肉芽肿中心开始形成干酪样坏死，且范围逐渐扩大。随着干酪样坏死物脱落排出，黏膜出现糜烂、溃疡

10、。在此病变过程中，可导致气管内分泌物排出不畅，易合并细菌感染，且导致肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等。本组16例患儿中13例患儿血常规白细胞有不同程度升高、均以中性粒细胞为主，同时合并有crp不同程度的升高，故考虑儿童支气管内膜结核有易合并细菌感染的可能。此外，据相关研究报道，结核病及潜伏结核感染的肺炎支原体抗体阳性率高于非结核病，分析原因考虑与结核感染后引起细胞免疫及体液免疫功能紊乱，导致免疫功能低下，易致肺炎支原体感染3。本组分析中11例患儿均合并有肺炎支原体感染，以1岁以上儿童为主，多数为强阳性改变，与研究结果相符。支气管镜是目前诊断支气管结核必要的手段，不仅可以直接观察支气管病变的形

11、态、部位和范围，而且可以行活体组织和灌洗等检查。本组16例患儿中，仅有前4型改变，其中以瘢痕型为主，共7例占43.75%，分析与患儿就诊时病程长短有关，并且7例患儿中6例患儿合并有肺部结核。其中有3例患儿因诊治时间较长，分别在镜下观察到由型进展为型，由型进展为v型，由型进展为v型的改变，由活动期演变为非活动期病理改变，证实ebtb转归是一个动态、连续的过程，同一个患者可在病程的不同阶段表现为不同的镜下分型。此外，本组16例患儿经镜下活检病理结果均提示为结核改变，但仅有6例结核菌抗酸杆菌涂片结果为阳性，分析原因，一方面与行气管镜检查时局部结核病变的病理变化有关，如患儿病变正处于急性期改变，则涂片

12、的阳性率则较高，另一方面与刷检时的操作及部位有关。一般认为ebtb好发部位以主支气管、 双肺上叶、 中叶及舌叶多见4,16例患儿病变部位以右主支气管及右肺上叶为多见，考虑与儿童原发性肺结核易累及双肺上叶有关，且结合右侧气管解剖特点，病变易累及右肺。支气管内膜结核的治疗，早期仍以药物治疗为主，而后期主要以镜下介入治疗或手术治疗为主。国外文献报道儿童支气管结核的治疗方法有经支气管镜的肉芽切除、球囊扩张改善气道阻塞、手术摘除干酪化淋巴结、或病变部位肺切除等5-6。本组研究中，除结合全身抗结核感染外，我们侧重于镜下的给药及介入治疗，镜下给予异烟肼50-100mg/次，而介入治疗包括氩气清除肉芽及球囊扩

13、张治疗瘢痕狭窄，经介入治疗的8例患儿，3例行氩气清除肉芽，5例行球囊扩张术治疗瘢痕狭窄，治疗时间约2-5个月，经复查后镜下均未见干酪样坏死、肉芽增生且气道狭窄明显改善，管腔直径接近正常。故本文认为，支气管镜镜下介入治疗是对肉芽增生及瘢痕狭窄有效的治疗手段。参考文献1中华结核和呼吸杂志编辑委员会支气管结核的几点专家共识j中华结核和呼吸杂志，2009，32(8)：5685712焦安夏，刘玺诚；支气管镜在儿童支气管结核诊断和治疗中的应用j；中华结核和呼吸杂志，2010,48（10）：756757.3王丹丹;结核抗体的诊断价值及结核感染与肺炎支原体感染临床相关性研究d;苏州大学;2010年.4况九龙，段风英，气管支气管内膜结核j.实用临床医学.2005,6（1）：126128.5lancella l，nicolosi l，bottero set a1mediastinal tubercular lymphadenitis and adenobronchial fistulas