心内科护理个案

1、实习生整体护理个案 病人入院评估单 日期：2013-10-28姓名洪淳康 科别 内科 病区 心内科 床号+1住院号 481115 一、 一般资料姓名 洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 龙漕路135弄3号1401室 联系人 洪宁康 联系电话主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间 2014-3-25病史供述人 患者 本人 入院时间 2014-3-25 入院方式： 步行 医疗费支付形式 医保 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁st

2、段抬高型心肌梗死；高血压病1级（极高危）；2型糖尿病 ；急性支气管炎 主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。既往健康史： 一般健康状况：一般。 传染病史：否认肝炎

3、病史，否认结核病史，否认其他传染病史。 预防接种史：不详。 药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史， 过敏临床表现：有冠脉ct后迟发型过敏反应。 手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有pci术史。 输血史：否认。 疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性疾病史。 个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详 ；母：不详 ；兄弟姐妹：无；子女：无。婚育史：已婚。生育史：育1子0女。二、 生活状况及自理程度1、

4、营养/代谢型态基本膳食：普食 软食 半流质 流质 禁食 3 餐日 量 500 克日 近期体重变化：不明显 其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。 .睡眠休息形态睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠其它：排泄形态排便：次数 1 性状 成形 其它 排尿： 10 次天 颜色 黄色 性状 清亮 量 2000 ml日其它：4健康感知/健康管理形态吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 寻求促进健康的信息：无 有 （寻）5活动/运动形态自理：全部 障碍 （进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕 ）活动能力：下床活动 坐椅子 卧床 （自行翻身 /协助翻身 ）其它：三,心理社会方面1自我感知/自我概念形态情绪状态：镇静 悲哀

5、易激动 焦虑 恐惧 孤独 沮丧 欣快 敌意 无反应心里感受：害羞 负罪感 无用感 无能为力 孤独 无助感 自我认定2.角色/关系形态就业状态：固定职业 短期丧失劳动能力 长期丧失劳动能力 失业角色问题：无 缺乏角色意识 否认角色 角色行为冲动社交：孤独感 被遗弃感 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往3.应付/应缴耐受形态住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其它：适应能力：能独立解决问题 寻求别人的帮助 依赖别人的帮助对现实的态度：正确面对现实 逃避现实 推卸责任4.价值/信仰形态宗教信仰：无 有 （）四、护理体检（一）一般检查t37 p65 次/分 r 18次/分 bp 150/80

6、mmhg 意识状态清楚 营养状态良好 面容与表情 无病容，表情自如 体位 自主 四肢活动正常 脊柱无畸形 步态 正常 （二） 其它相关检查及阳性体征本科检查： 双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。阳性体征：空腹葡萄糖8.2mmol/l，直接胆红素8.5umol/l。（3） 重要的辅助检查结果3-25心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液。3-25心

7、电图：窦性心律，i、avl导联st段抬高0.2-0.3mv。v2-v5导联st段抬高0.2-0.3mv。3-26冠脉造影：均衡型，左前降支近段狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄。3实习生整体护理个案护理程序单姓名 洪淳康 病区 内科 病室心内科 床号+1 住院号481115 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2014-03-25潜在并发症：心力衰竭 与心肌梗死有关病人心率失常心力衰竭能被及时发现和处理1、 严密观察病人生命体征，定期监测血压，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、颈静脉怒张等循环衰竭的表现。2、 避免病人情绪激动、咳嗽、饱餐、用

8、力排便，加重心脏负担。3、 一旦发生心力衰竭，立即配合抢救。病人未发生心力衰竭2014-03-28实习生整体护理个案护理程序单姓名洪淳康 病区 内科 病室心内科 床号+1 住院号 481115 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2014-03-26疼痛：胸痛 与心肌梗死有关病人主述疼痛减轻或消失1、 饮食与休息：起病4-12小时内给予流质饮食，随后过渡到低盐低脂饮食，少量多餐。发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，有利于降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，从而缓解疼痛。2、 鼻导管给氧：氧流量2-5l/min,增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3

9、、 心理护理：安慰病人，烦躁不安者按医嘱给予镇静剂。4、 用药护理：必要时遵医嘱给予吗啡等止痛。病人主诉疼痛减轻2014-03-30实习生整体护理个案护理程序单姓名 洪淳康 病区 内科 病室心内科 床号+1 住院号 481115 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2014-03-26有便秘的危险：与控制饮食、活动少有关病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。1、 评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。2、 饮食：多吃蔬菜水果粗纤维食物，有利于排便。3、 心理指导：劝慰病人放松，保持乐观，避免紧张。4、 用药指导：

10、必要时可遵医嘱运用开塞露，乳果糖等帮助病人排便，切忌用力排便，增加心脏负担。病人能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。2014-03-29实习生整体护理个案护理程序单姓名洪淳康 病区 内科 病室心内科 床号+1 住院号 481115 日期主要护理问题/诊断护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价停止日期2014-03-26焦虑 ：与担心疾病预后有关病人能正确乐观的面对自己的疾病1、 心理指导：安慰病人，介绍本病的成功案例，家属多关心病人。2、 疾病知识宣教：介绍本病的相关知识。3、 用药：必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4、 密切观察病人情绪变化。病人担心减少2014-03-28健康教育姓名洪淳康 病区 内科 病室心内科 床号+1 住院号 481115 1、 饮食调节：糖尿病饮食，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃蔬菜水果，多吃粗纤维食物预防便秘。二、心理指导：安慰病人，当出现焦虑等不良情绪时，及时疏导，介绍成功案例。关心病人，给予病人帮助和理解。三、用药指导：遵医嘱按时正确服药，不可擅自停药，介绍药物不良反应及正常反应。四、疾病知识指导：介绍冠心病、心梗、糖尿