医疗保险构建定点医疗管理体系研究

1、医疗保险构建定点医疗管理体系研究 摘要：21世纪以来，我国经济飞速发展，人们对自身身体健康状况的关注也与日俱增。但是我国医疗卫生体制改革尚未完全完成，医疗保险的覆盖面较小，很多居民的健康需求不能得到满足。从医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系出发，为解决“治病难”这一问题提供相应的建议如；第一，设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动；第二，重视服务管理，完善全程服务管理机制建设；第三，进一步引进信息技术、完善医师信用体系建构。 关键词：医疗保险；定点医疗机构；管理体系 从历史的角度观望，我国现行的医疗保险制度改革已经取得了可观的效果，但是纵观全球医疗体系的建构和发展，现在的制度

2、建设只是处于初级阶段，对于真正解决医疗问题依旧力不从心，而只有在医疗保险制度的实际应用能够有效使得人们的身体健康得到保障，体系建设才算完善。 一、研究背景及研究意义 截至90年代末期，我国农村合作医疗制度建设依旧存在很大的缺口，这就导致体系很难发挥其应有的作用，进一步深化改革势在必行。1997年7月，我国开始大规模的医疗制度改革，起初主要是针对城镇职工基本医疗保险的制度改革，直到后来的十年间，改革范围逐渐扩展到了山区、农村等各个群体，基本实现了全民医保，切实可行的保障了我国全体居民的医疗健康需求。医疗保险整体覆盖范围大大扩张后，我国的医疗保障费用支付也在不断攀升。从其他医疗保险制度先进的国家经

3、验来看，如果有一个有效的保险制度，不但参保人的医疗费用支出将占只到医疗总费用的20%，可以大大缓解参保人的医疗费用负担，同时，医疗基金也能得到更高效的利用。实际情况中，屡见不鲜的问题是国内许多定点医疗机构会出现在提供医疗服务时诱导需求或是合谋参保人骗取医疗基金的情况。这就会导致由于医疗保险系统中的各方因其视角的不同而盲目追求片面利益，导致整个服务系统的运行效率大大降低。 二、国内医疗保险机构构建现状概述 国内普遍认为，医疗费用增长的罪魁祸首在与医生的不正当行为，认为医生过度追求自己的经济利益而导致了医疗费用的膨胀。不同的声音也认为，是医疗管理机构造成了这一切，而解决这些问题的主要办法是提高所有

4、参保者的相关意识，建立起全民监管的氛围。而通过调查研究发现定点医疗机构管理由于采用了第三方付费机制，导致信息缺乏透明度，从而使供方诱导需求的现象非常严重。另一方面，由于医保政策对药品检查使用等方面有很多限制，使医疗机构的医务人员对患者产生很多不良情绪。还由于部分参保者对医疗保险制度并不是完全的认识，从而提出超过规则的要求，导致很多比如高自付费用比例医疗费用等问题的出现。定点医疗机构的医疗保险制度作为我国机构管理体系的关键制度，主要包括对相关医疗机构的准入设置、建立完善的服务关系、医疗保险服务过程的考核、参保条目变更管理，其关键在于引入医疗服务需方主导，打破供方长久以来的强势地位，与其相互竞争，

5、从而促使供方系统发生大整改，最终让所有参保患者获得最大效益。 三、医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系存在的不足 我国的医疗保险制度一般情况下涉及参保人、定点医疗机构、医疗保险管理机构，在医疗保险制度的运行过程当中，医疗机构提供医疗服务，医保机构支付医疗基金，最后参保人接受医疗服务，定点医疗机构是三方利益的融合点，因此，对定点医疗机构实施有效准确的管理是保证医疗服务质量，制止不规范医疗行为，确保参保人基本权利的重中之重。然而，由于三方的参与角度以及利益格局存在着不小的差异，因此，在医保机构对定点医疗机构的管理过程中存在着诸多问题，下面就这些问题进行研究分析。1、定点医疗机构得机制选择缺乏合理性

6、。医疗保险选择定点医疗机构的初衷是为了方便参保人就医的，同时，在其中适当引入一些竞争机制，使得各种不同种类、不同级别的医疗机构之间展开市场化和多样化的公平竞争，使医疗服务质量能够得到有效的提高。但是目前的情况是，我国大部分地区在定点医疗机构的选择上不是特别合理，没有落实公平竞争的原则，再由于大中型医疗机构对相应医疗服务市场的垄断，非常不利于定点医疗机构之间良性竞争的形成，导致医疗保险机构无法保障其权威性的树立，导致当下的准入机制名存实亡，非常不利于保障人们的医疗权利。2、考评指标体系建构不完善。医保机构为了能够有效的激励和约束定点医疗机构的相关行为，在对定点医疗机构进行选择之后，还常常准确评价

7、对应定点医疗机构医疗服务的质量和费用控制情况。但是当下的情况却是，医保机构对定点医疗机构设计的考核指标体系不够完善，普遍存在只是对医疗费用进行管理，而没有对医疗质量做出应有的重视。因此，医保机构对定点医疗机构的考核指标的设置是当前医疗保险管理机制运行中比较薄弱的一个环节。因为定点医疗机构的诊疗具有很强的专业性和复杂性，并不能提供科学细化的强操作性指标，从而导致考核漏洞的出现，不能保证好的服务质量，其价格也失去控制，自然就不能真正起到监督定点医疗机构约束机制的形成。3、缺失相应的退出机制。为了能够加强医疗服务管理，满足人们对与更好的医疗服务的需求，医保机构便对相关的服务协议进行有效的管理。当前我

8、国的实际情况是由于我国的医保机制没有统一的宏观区域规划，往往导致诸多城市的本地医疗机构供大于求的医疗卫生资源分布配置非常不合理的情况出现。而且为了满足自身的利益需求，经常出现诱导需求，导致医疗机构内资源浪费和服务效率低下等不良现象的出现。除此之外，很多偏远地区由于各种因素使其医疗资源相当匾乏，从而一些定点医疗机构就形成垄断现象，从而不担心患者资源，而在实际医疗操作中就会出现消极执行定点服务协议的情况，导致医疗服务出现各种让患者不满意的地方。这样，由于没有独立的第三方的监督，没有相应的质量管理，再加上医保机构不能够运用权威的指标去评价医疗服务，现在普遍存在的却是退出机制，基本没有真正在实际中实施

9、，于是在与医疗机构的博弈中参保人处于便处于弱势地位，越发的使医疗服务市场更加低效。4、激励机制缺位。医保机构在当前医疗保险体制下是一个医疗费用支付的第三方的角色，如果其在对定点医疗机构的相关管理中有罚多奖少情况，就会导致激励效应的缺失，从而难以发挥医保机构在医疗服务管理方面的重要作用和降低积极性。主要体现是罚多奖少，管理中没有适时地考虑对定点医疗机构的实际困难以及利益诉求，更多的考虑却是怎样对定点医疗机构有更强的约束力，导致资金多流出在了惩罚上，而用于激励的资金却很少甚至没有。在做相关的调研过程中，我们也了解到医疗保险机构与医院进行结算的方法是以平均定额人头、住院人次，超出人均费用定额以上的那

10、些费用则不再进行补偿而是由医保机构与医院共同承担。在制定其他比如门诊次均费用或者住院次均费用这些标准时，也不会进行补偿而是将超支部分按照一定的比例由定点医疗机构承担，这样下来便会在某种程度上大大加重定点医疗机构的负担。而且由于没有投入足够的人力、物力、并且缺乏相应的财政保障机制，就算存在诸如以协议为载体的信誉评价以及等级评价机制，但是定点医疗机构的激励行为还没有常态化和制度化，并不能形成长期的激励效应。 四、构建定点医疗机构管理，优化体制 1、设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动。目前我国部分医院虽然已经开展定点医疗系统的构建，但是其系统建设存在管理混杂、专业性缺乏等问题、因

11、此为了进一步解决机构建设管理外行的问题，监督相关医疗部门尽可能提供优质合理的服务，医院必须设置特定的管理机构以及人才基地，与定点医疗系统良性互动。不仅要保持医务人员的及时供应，同时也要提高医院的管理水平，此外要与高级医疗部门及时沟通互动，引进高质量医务人员，从总体上提高定点医疗机构的服务水平，从而更好地实现彼此的利益。事实上，我国的医疗保险制度才可以说是刚刚起步，而且，在实际工作中遇到的问题将会只增不减，从这个角度来看，医保机构作为医保制度的建立者、改革者和管理者，对其长远的定位问题就显得非常之重要。目前，我国医保实际上是机关和事业单位，在组织和职能上属于人社局，所以在医保机构履行管理功能时，

12、要尽量得到参保者的配合，因为只有这样，才能实现医保制度的整合效益。而医保机构在对定点机构的管理实践中，不管是评定资格还是日常监管，更多是运用行政力量来对话医疗机构，这样会很容易使医疗机构产生反感的情绪。同时，因为我国医保机构成立的时间普遍不长，所以其内部的工作人员可能来自不同的工作岗位或者可能素质上层次不齐，对定点医疗机构的相关工作内容和工作流程会或多或少的缺乏深刻一定的认知，从而会导致医保机构对定点医疗机构的管理体系不是很完善，以致工作人员的实际专业能力与角色的作用不相适应的情况出现。2、重视服务管理，完善全程服务管理机制建设。截至目前，我国的定点医疗机构管理体系建构已经初具规模，但是全程服

13、务管理机制建设水平却亟待提高。因此，为了更好地控制患者的医疗费用，同时保证医疗服务质量，相关医疗单位必须进一步完善服务管理机制。首先，通过全程服务管理体系全面了解患者的情况，有的放矢地提供更合理的医疗服务计划；其次，通过系统建构加强服务资格审核力度，从源头上规避各种不合规服务流入；第三，提升医疗定点机构的管理水平，通过年度考核以及日常指标考察来加强系统的质量把控，从总体上把控整个体系的医疗服务进度和质量。定点医疗机构属于市场经济中的特殊行为主体，其公立非营利性质要求其系统建设必须注重服务管理质量。众所周知，医疗机构具有公益性，其传统利益补偿机制是由品加成收入、服务收费等构成，因此在我国传统的卫

14、生医疗体制下，定点医疗机构便形成了“以药养医”、“以检查养医”的传统，药品费用收入已经是医疗机构总收入主体部分。虽然新的医保制度开始运行后，我国许多地方的“以药养医”的习惯已经被试点的药品零加成所取代，但是如果财政补贴没有相应地提高，定点医疗机构只能靠医疗服务收人来弥补，这将会最终难以维持自身的正常经营。相比较，私立医院在我国的发展起步比较晚，相对没有足够的医疗和患者资源，自身的经营压力就会相对较大。因此，不管是私立还是公立医院，在其成为定点医疗机构之后，在参保人员就诊时，它们为了获取医保基金，甚至出现核验人、证、卡验证管理较松、大处方、滥开药、不合理收费、滥检查、非必要住院等现象非常普遍。由

15、于这些问题的普遍存在，不但增加了非常不合理的费用支出，还很容易恶化医、患、保之间的关系，也不利于医保基金的财政平衡。3、进一步引进信息技术，完善医师信用体系建构。随着信息化时代的到来，全民医保也成为了现实，信息技术的应用取代了手工审核以及手工报账流程，对提高定点医疗机构管理效率具有重大的意义。因此，进一步引进信息技术，完善医师信用体系建构是定点医疗体系建设的必要优化措施。截至目前，北京、上海已经率先开启了医疗体系建设网上预警功能，其建设能够有效避免定点医疗机构的各种违规行为。与此同时，完善医师信用体系建构的工作也势在必行。医疗服务系统中存在的定价混乱问题是影响定点医疗机构管理体系发挥效用的关键

16、原因，近些年来，虽然我国也在用自己的方式在实践中不断地探索建立与定点医疗机构、药品供应商与医疗服务价格、药品价格的谈判机制。这中间，随着我国的基本药物目录不断完善，越来越多的药品逐渐地纳入了谈判范围，切实为患者减轻了不小的负担。但是由于没有统一的区域规划，所以在相关医疗服务方面，它们的价格定价，医保机构相对不是很有发言权，显而易见的是，这些成本将会在患者就医时通过定点医疗机构转移到患者身上。而且患者并没有相关专业信息，没有能力辨识收费是不是合理，这更是助长了医疗机构的此类不良行为。于此同时，我们也应看清现实，即在医疗花费当中，技术、药品、材料所占花费比例是比较大的，相反的是，体现医务人员劳动价值的诊疗行为、护理服务等花费所占比例则微不足道。因此，通过完善医师信用体系建构相关机构能将提供医疗服务的责任落实到每一位医师身上，能够有效监督医师提供科学合理的治疗，从而提高定点医疗机构管理质量。 五、小结 健康权是社会居民的重要人权，在社会主义市场经济体制下，居民要求医疗机构提供优质服务也是其基本责任之一。作为参保人，每个社会居民都有监督医疗机构质量的权力，可以促使其进一步提高医疗服务质量，改善服务态度，提高服务效率，从而更好