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文档简介

1、 内容内容 l 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的诊断标准 l 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 l 高龄高血压的临床特点高龄高血压的临床特点 l 高龄高血压的发病机理高龄高血压的发病机理 l 高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗的循证证据 l 高龄高血压降压目标和治疗策略高龄高血压降压目标和治疗策略 一、高龄高血压的诊断标准一、高龄高血压的诊断标准 1 1、年龄、年龄8080岁,岁, 2 2、连续三次非同日血压测定、连续三次非同日血压测定SBPSBP140140mmHgmmHg和和/DBP/DBP9090mmHgmmHg, 3 3、除外假性高血压与继发性高血压。、除外假性高血

2、压与继发性高血压。 诊断标准 内容内容 l 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的诊断标准 l 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 l 高龄高血压的临床特点高龄高血压的临床特点 l 高龄高血压的发病机理高龄高血压的发病机理 l 高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗的循证证据 l 高龄高血压降压目标和治疗策略高龄高血压降压目标和治疗策略 中国60岁的老年人数量(中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告) ): 1999年 10.09 % 1.32 亿 标志中国进入老龄化 2006年 11.3 % 1.49 亿 老年人最多的国家 (占全球老年人口的21.4%,

3、相当于整个欧洲老年人口的总和 ) 2008年 12% % 1.59亿人 2014年 17 % 2.00 亿 每年3.3%的速度增长 2026年 20 % 3.00 亿 2030年 24 % 4.00 亿 老龄人口比例超过美国, 中国比美国还要老 2050年 30 % 4.20 亿 中国老龄化特点中国老龄化特点 数量最多数量最多 人口老龄化增加人口老龄化增加 ;高龄人口比例增长更高龄人口比例增长更 快快21世纪上半叶老年人口平均每年增长率世纪上半叶老年人口平均每年增长率 U.N. 2005U.N. 2005 曾毅,等曾毅,等. .经济学,经济学,20052005,4 4(4 4):):10431

4、06510431065 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告(06202204)(06202204) 20202020年年8080岁以上岁以上将占老年人口的将占老年人口的12. 37%12. 37% 中国中国65岁以上占总人口百分比岁以上占总人口百分比 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 我国我国80 80 岁岁高血压患病率高血压患病率67.17%67.17% Framingham Framingham 研究研究8080岁岁高血压患病率高血压患病率90%90% 高龄老年高血压患病率增加高龄老年高血压患病率增加 JNC-VI. Arch Intern Med

5、,1997,157:2413-2446 2002 年全国营养调查数据 Franco OH, et al. Hypertension,2005,46:280286 Franco OH, et al. Hypertension,2005,46:280286 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 高龄老年高血压高龄老年高血压控制状况不理想 Franklin S Franklin S,et al. Circulation, 1999, 100 ( 4 ) :354360.et al. Circulation, 1999, 100 ( 4 ) :354360. CHINA STATUS, 2009C

6、HINA STATUS, 2009中国高血压控制现况调查中国高血压控制现况调查 不同年龄达标率不同年龄达标率(%)(%) 达标血压:糖尿病或肾病血压达标血压:糖尿病或肾病血压130/80mmHg,130/80mmHg,其他患者其他患者140/90mmHg140/90mmHg 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 内内 容容 l 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的诊断标准 l 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 l 高龄高血压的临床特点高龄高血压的临床特点 l 高龄高血压的发病机理高龄高血压的发病机理 l 高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗的循证证据 l 高龄高血压降压目标和

7、治疗策略高龄高血压降压目标和治疗策略 高龄高血压临床特点高龄高血压临床特点 l病程特点漫长 l血压特点波动 l症状特点复杂 l预后特点高危 l治疗特点困难 对对812812例老年高血压病人例老年高血压病人 (80-96(80-96,平均,平均83.883.8岁岁) ),进行,进行 临床调查,总结出高龄老年高血压临床特点如下:临床调查,总结出高龄老年高血压临床特点如下: 病程特点漫长者较多 . 发病时期 老年前期 老年期 高龄老年期 . . 20% 50% 30% . ( (平均病程平均病程25.225.2年年) ) 高龄高血压临床特点高龄高血压临床特点 l病程特点漫长 l血压特点血压特点波动波

8、动 l病情特点复杂 l预后特点高危 l治疗特点困难 60岁以后收缩压随年龄继续升高,舒张压缓慢下降, 80岁以后可能达到严重程度。 弗雷明翰及其它研究表明,在所有 成年组随着年龄的增长,血压变化规 律: 随龄增加收缩压的升高呈线性持 续升高 舒张压直到50岁才平缓地升高, 经过平台期,50-60岁达到稳定水 平,60岁以后开始缓慢下降。 血压 (mm Hg) 160 140 120 100 80 60 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599 年龄组年龄组 ( (岁岁) ) SBP DBP Adapted from Galarza CR et al. Hy

9、pertension. 1997;30:809-816. 1.1.单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见 收缩压高而舒张压不高,脉压差加大,即单纯性收缩期高血压(收缩压高而舒张压不高,脉压差加大,即单纯性收缩期高血压(ISHISH)是老年)是老年 高血压的常见类型,所占比例达高血压的常见类型,所占比例达60%60%以上。以上。 对812例老年高血压病人 (80-96,平均83.8岁),进行临床调查,总结出 高龄老年高血压临床特点如下: 血压特点以单纯收缩期高血压、级或级高血压 年 龄 血压(mmmHg) 脉压(mmHg) 主要血压分级 . 60-69岁岁 148/9412/7 558 级级

10、70-79岁岁 162/858/5 775 级级- 级级 80岁以上岁以上 173/769/6 933 级级 . 注明:注明: 1级高血压:收缩压在级高血压:收缩压在140159 mmHg之间,舒张压在之间,舒张压在9099mmHg之间。之间。 2级高血压:收缩压在级高血压:收缩压在160179 mmHg之间,舒张压在之间,舒张压在100109mmHg之间。之间。 3级高血压:收缩压级高血压:收缩压180 mmHg,舒张压,舒张压110mmHg之间。之间。 单纯收缩期高血压收缩压单纯收缩期高血压收缩压140和舒张压和舒张压10mmHg伴头晕或晕厥 中国2010:直立性SBP下降20mmHg伴头

11、晕或晕厥 高龄高血压临床特点高龄高血压临床特点 l病程特点漫长 l血压特点波动 l病情特点病情特点复杂复杂 l预后特点预后特点高危高危 l治疗特点困难 4 4、多重心血管危险因素和疾病并存、多重心血管危险因素和疾病并存 并存多重心血管危险因素如血脂异常、 糖尿病等,以及老年常见的其他系统疾病。 5 5、靶器官损害严重,靶器官损害严重,并发症多,死亡率高 老年高血压患者,随着年龄增加,心脑肾等靶器官受 损情况严重,同时合并左心室肥厚、冠心病、心绞痛、心肌 梗塞、脑卒中、肾功能不全等,心血管病死亡率及总死亡 率高于同龄正常人。 对812例老年高血压病人 (80-96,平均83.8岁),进行临床调查

12、,总结出高 龄老年高血压临床特点如下: 症状特点靶器官损害的症状突出 . 发病年龄 临床症状主要特点 . 60-69岁岁 多无明显症状,或症状轻微,查体时发现的无症状性高血压。多无明显症状,或症状轻微,查体时发现的无症状性高血压。 70-79岁岁 部分部分 神经系统症状表现为头昏,头痛,耳鸣,记忆力下降等。神经系统症状表现为头昏,头痛,耳鸣,记忆力下降等。 部分表现为心血管系统症状,即心悸,乏力,胸闷和气短等。部分表现为心血管系统症状,即心悸,乏力,胸闷和气短等。 也可出现肾脏受损的早期症状如夜尿等也可出现肾脏受损的早期症状如夜尿等 。 80岁以上岁以上 症状发展为各系统靶器官受损后的典型症状

13、及并发症后遗症,症状发展为各系统靶器官受损后的典型症状及并发症后遗症, . 包括胸痛,下肢水肿,偏瘫,肢端发冷及间歇性跛行等。包括胸痛,下肢水肿,偏瘫,肢端发冷及间歇性跛行等。 . 对对812812例老年高血压病人例老年高血压病人 (80-96(80-96,平均,平均83.883.8岁岁) ),进行临床调查,总结出高,进行临床调查,总结出高 龄老年高血压临床特点如下:龄老年高血压临床特点如下: 心血管危险特点并存多种危险因素和靶器官损害,多属于高危和极高危. 年龄 危险因素 靶器官损害 危险分层 . 60-69岁岁 1-3个个 超重,饮酒或吸烟超重,饮酒或吸烟 无或轻无或轻 低危、中危低危、中

14、危 70-79岁岁 2-5个,糖耐量异常,血脂异常等个,糖耐量异常,血脂异常等 单个或多个靶器官损害单个或多个靶器官损害 中危、高危中危、高危 80岁以上岁以上 3-6个个 , 多个靶器官损害,严重多个靶器官损害,严重 高危,极高危高危,极高危 高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点 左室肥厚:随着高血压病程进展,首先发生向心性肥厚,但病程进展20年,出现靶器官临 床损害后,心脏表现为室壁变薄的离心性增大。 表 增龄和左室肥厚的关系 SX 年 龄高血压病程 (年) 超声心电图左室壁厚度 (mm) 60-69岁42 82* 70-79岁133 121 80岁以上22

15、2 91* * 与70-79岁比较,P0.05。 高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点高龄老年高血压心血管靶器官损伤特点 颈动脉病变 年 龄 颈动脉病变 . 60-69岁 颈动脉硬化少且轻微 70-79岁 颈动脉壁增厚,IMT0.9mm,可见附壁粥样硬化性斑块 80岁以上 颈动脉粥样硬化性斑块增多,并阻塞管腔 . SX 内容内容 l 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的诊断标准 l 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 l 高龄高血压的临床特点高龄高血压的临床特点 l 高龄高血压的发病机理高龄高血压的发病机理 l 高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗的循证证据 l 高龄高血压降压目标和

16、治疗策略高龄高血压降压目标和治疗策略 弹性大动脉弹力层发生结构重排弹性大动脉弹力层发生结构重排 弹力纤维进行性断裂弹力纤维进行性断裂 张力传递给低伸展性的胶原纤维张力传递给低伸展性的胶原纤维 大动脉顺应性和扩张性下降大动脉顺应性和扩张性下降 1 1、老年血管退行性改变、老年血管退行性改变大动脉僵硬大动脉僵硬 对老年人大规模的跟踪随访研究表明对老年人大规模的跟踪随访研究表明, ,脉压增加伴随着动脉内脉压增加伴随着动脉内 膜膜- -中层的增厚中层的增厚. . 实际上实际上, ,动脉僵硬度增加先于高血压出现动脉僵硬度增加先于高血压出现, ,动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容动脉僵硬度测量值较高的正常

17、血压更容 易发展成为高血压。老年大动脉硬化易发展成为高血压。老年大动脉硬化, ,僵硬僵硬, ,膨胀性丧失,左心室收缩的压力传至膨胀性丧失,左心室收缩的压力传至 大动脉系统无缓冲余地,致使收缩压升高,而舒张时动脉的弹性回缩差,使舒张大动脉系统无缓冲余地,致使收缩压升高,而舒张时动脉的弹性回缩差,使舒张 压减低,脉压差加大。压减低,脉压差加大。 发病机理 发病机理 2 2、小动脉血管重塑、小动脉血管重塑- -动脉阻力增加动脉阻力增加 1989年年Baumbach等在研究高血压时发现等在研究高血压时发现, 高血压病的慢高血压病的慢 性病程中小动脉血管内径和外径均减小,血管壁厚度与性病程中小动脉血管内

18、径和外径均减小,血管壁厚度与 腔径的比值增加腔径的比值增加, 血管壁的横截面积却不变血管壁的横截面积却不变, 人们首次将人们首次将 之称为之称为“血管重构血管重构(VR)”。 老年人小动脉管血管重塑变形,动脉阻力增加,发展成老年人小动脉管血管重塑变形,动脉阻力增加,发展成 为高血压。为高血压。 3 3、收缩血管物质释放、收缩血管物质释放引起血管收缩引起血管收缩 老年高血压常合并存在动脉硬化,内膜粗糙而老年高血压常合并存在动脉硬化,内膜粗糙而 加速血小板的聚集,释放加速血小板的聚集,释放TXA2TXA2和和5-HT5-HT, ,而而PGI2PGI2生成生成 减少,引起血管收缩。减少,引起血管收缩

19、。 发病机理 4 4、心血管肾上腺能受体失衡、心血管肾上腺能受体失衡a-a-肾上腺能反应占优肾上腺能反应占优 老年人心血管老年人心血管a-a-肾上腺能反应占优势,肾上腺能反应占优势, - -肾上肾上 腺能受体后反应减弱,血管收缩。腺能受体后反应减弱,血管收缩。 l 老年压力感受器老化,反射迟钝老年压力感受器老化,反射迟钝 l 老年肾功能减退,水、钠潴留老年肾功能减退,水、钠潴留 l 老年心脏老化,心钠素合成减少老年心脏老化,心钠素合成减少 l 老年女性绝经后失去雌激素保护老年女性绝经后失去雌激素保护 l 遗传和环境因素对老年血压的影响遗传和环境因素对老年血压的影响 发病机理 5 5、其它机理、

20、其它机理 内容内容 l 高龄高血压的诊断标准高龄高血压的诊断标准 l 高龄高血压的流行病学高龄高血压的流行病学 l 高龄高血压的临床特点高龄高血压的临床特点 l 高龄高血压的发病机理高龄高血压的发病机理 l 高龄高血压降压治疗的循证证据高龄高血压降压治疗的循证证据 l 高龄高血压降压目标和治疗策略高龄高血压降压目标和治疗策略 问题的提出:问题的提出: 高龄高血压是否应该降压治疗?高龄高血压是否应该降压治疗? l 是否应进行降压治疗?是否应进行降压治疗? l 降压的目标值是多少?降压的目标值是多少? l 选用哪种降压药有益?选用哪种降压药有益? 需要询证医学证据证明需要询证医学证据证明 先前的临

21、床试验缺乏对高龄高血压的研究先前的临床试验缺乏对高龄高血压的研究 老年收缩期高血压项目(SHEP),Syst-Eur、Syst-China ,STOP-2证明 80岁以下老年给予抗高血压治疗特别有益处,大多数大样本临床试验的研究 对象排除了高龄老年患者。 以前的高血压治疗指南中均没有对80岁以上老年高血压进行降压治疗的建 议。 各个指南均无建议,是否降压治疗有争议各个指南均无建议,是否降压治疗有争议 80岁以上高龄老人高血压是否给予治疗和如何治疗仍在争议。 INDANAINDANA荟萃分析结果降压有害荟萃分析结果降压有害令人困惑令人困惑 l 19971997年发表的年发表的INDANAINDA

22、NA荟萃分析显示,为荟萃分析显示,为8080岁以上患岁以上患 者实施降压治疗可以显著降低卒中、心力衰竭以及主者实施降压治疗可以显著降低卒中、心力衰竭以及主 要心血管事件发生率,但要心血管事件发生率,但其总死亡率却有所增加。其总死亡率却有所增加。 l 这一结果使得我们对高龄老年高血压这一特殊人群的这一结果使得我们对高龄老年高血压这一特殊人群的 降压治疗的合理性与必要性愈加困惑。降压治疗的合理性与必要性愈加困惑。 曾经有一些流行病学研究和小规模临床试验提示,在高龄老年高血压患者中,积极降压治 疗虽然能够减少脑卒中,但会增高死亡率。 STOP-Hypertension ISTOP-Hypertens

23、ion I试验结果降压有益试验结果降压有益例数太少例数太少 l 旨在探讨对70-84岁患者进行降压治疗是否有助于降低心血管终点 事件发生率以及总死亡率 l 结果显示,积极降压治疗组患者心血管一级终点减少了40%(p 0.0031),致死性和非致死性脑卒中的发病率降低了47%(p 0.0081),总体死亡率下降了43%(p0.0079)。 l 该研究中80岁以上的高龄老年人所占比例很小,仍不能为高龄老年 患者的降压治疗提供充分证据。 SYST-EURSYST-EUR研究降压利弊持衡研究降压利弊持衡- -益处仍不显著益处仍不显著 l 欧洲收缩期高血压(欧洲收缩期高血压(Systolic Hyper

24、tension EuropeSystolic Hypertension Europe,SYST-EURSYST-EUR) 研究以及一项对随机对照降压试验进行的亚组荟萃分析研究结果研究以及一项对随机对照降压试验进行的亚组荟萃分析研究结果 表明,对表明,对8080岁老年患者进行积极治疗的效果是肯定的,包括脑岁老年患者进行积极治疗的效果是肯定的,包括脑 卒中、主要心血管病事件以及心力衰竭的危险性都卒中、主要心血管病事件以及心力衰竭的危险性都明显降低明显降低,然,然 而心血管病死亡或总死亡率而心血管病死亡或总死亡率并没有减少并没有减少。 l 荟萃分析提示,减少36%脑卒中事件可能与增加14%总死亡率持

25、衡。 高龄高血压治疗循证医学证据高龄高血压治疗循证医学证据 既往存在争议 针对80岁老年人的降压治疗研究很少 目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害 HOT-CHINA研究 2004 SCOPE研究 HYVET研究2008 HOT-CHINA HOT-CHINA 研究研究 刘力生刘力生,等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2004, 32 (4) : 291294. 试验目的:中国高血压高龄亚组降压治疗的大规模随机临床试验试验目的:中国高血压高龄亚组降压治疗的大规模随机临床试验 试验对象:试验对象:30503050例,例,80-10580-105岁,血压岁,血压160-199 / 9

26、0-109mmHg160-199 / 90-109mmHg 降压药物:非洛地平缓释片(降压药物:非洛地平缓释片(1.5 mg/d1.5 mg/d)为基础五步降压法)为基础五步降压法 降压目标:降压目标:140/90mmHg140/90mmHg 试验结果:高龄高血压降压效果显著,达标率高,不良事件发生率低试验结果:高龄高血压降压效果显著,达标率高,不良事件发生率低 试验意义:试验意义: 高龄老年高血压治疗的里程碑高龄老年高血压治疗的里程碑 年龄本身不是拒绝降压的理由年龄本身不是拒绝降压的理由 高龄老年高血压患者可从降压治疗中获益高龄老年高血压患者可从降压治疗中获益 利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高

27、血压的一线地位再次得到肯定。利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定。 SCOPESCOPE试验结果表明降压获益试验结果表明降压获益给人启迪给人启迪 l试验目的:第一项研究降压治疗对高龄高血压患者认知功能及心脑血管事件试验目的:第一项研究降压治疗对高龄高血压患者认知功能及心脑血管事件 影响的国际多中心临床试验。影响的国际多中心临床试验。 l试验对象:试验对象:50005000例,例,70-8970-89岁,血压岁,血压160-180/90-99mmHg160-180/90-99mmHg l降压药物:降压药物:1 1受体阻滞剂受体阻滞剂ARBARB(坎地沙坦西酯)(坎地沙坦西酯)

28、oror利尿剂利尿剂 l降压目标:将收缩血压降至降压目标:将收缩血压降至 145 145 , ,舒张压降至舒张压降至8080, , l试验结果:脑卒中危险降低试验结果:脑卒中危险降低28%28%, 重大心血管事件危险减少重大心血管事件危险减少11%11% 非致死心肌梗死或心血管病死率两组无差异非致死心肌梗死或心血管病死率两组无差异 l试验意义:对高龄老年高血压患者降压是有益的。可以明显的降低脑卒中的试验意义:对高龄老年高血压患者降压是有益的。可以明显的降低脑卒中的 发生及主要心血管事件,并且对老年认知功能没有影响。发生及主要心血管事件,并且对老年认知功能没有影响。 SCOPE 研究 (The

29、Study Cognition and Prognosis in the Elderly) HYVETHYVET研究结果令人鼓舞研究结果令人鼓舞 高龄高血压降压治疗有意义高龄高血压降压治疗有意义 l 试验目的:第一个针对试验目的:第一个针对8080岁以上高龄高血压治疗的随机岁以上高龄高血压治疗的随机 双盲双盲 安慰剂安慰剂 多中心大多中心大 样本临床研究样本临床研究 l 试验对象:试验对象:38453845例(中国例(中国15001500例)例) 80-10580-105岁,血压岁,血压160-199 / 90-109mmHg 160-199 / 90-109mmHg l 降压药物:降压药物:

30、吲达帕胺缓释片(吲达帕胺缓释片(1.5 mg/d1.5 mg/d)、培哚普利()、培哚普利(2 24mg/d4mg/d) l 降压目标:降压目标:150/80mmHg150/80mmHg l 试验结果:药物治疗组血压平均降低试验结果:药物治疗组血压平均降低15.0/6.1 mmHg15.0/6.1 mmHg 总病死率降低21% ( P = 0. 02) 卒中减少30% ( P = 0. 06) 致死性卒中减少39% ( P = 0. 05) 致死性和非致死性心衰减少64% ( P 0. 001) 严重不良心血管事件减少34% ( P 65岁单纯收缩期高血压,目标80岁的老年人群血压控制在150

31、/80 mmHg 目前尚不 清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。 日本2004 年版的高血压治疗指 南 高龄老年(年龄85岁),初始降压治疗目标可略高,但最 终目标血压应 140/90mmHg JNC7所有年龄患者目标值 140/90mmHg 欧洲高血压指南200(ESH2010)140/90mmHg(130-139/80-85mmHg HYVET 试验高龄老年血压降至150/80mmHg可获益 高龄高血压的高龄高血压的综合治疗综合治疗策略策略非药物治疗非药物治疗 饮食治疗个体化,限钠盐 ( 6g/d),补钾和钙盐 减少脂肪摄入,增加不饱和脂肪酸摄入 限酒;戒烟。适度减轻

32、体重 结合体质状况及并存疾病制定适宜的运动方案 减轻精神压力, 保持心理平衡 -老年高血压诊断与治疗老年高血压诊断与治疗2008 2008 中国专家共中国专家共 识识 药物治疗的原则 缺乏严格意义上的缺乏严格意义上的高龄老年高龄老年的治疗策略共识!的治疗策略共识! 高龄高血压的综合治疗策略高龄高血压的综合治疗策略合理用药合理用药 降压药物的选择 - ESH2010/欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009 单药小剂量开始,非起始联合用药 必要时加用第二种药物;阶梯式 高龄高血压的综合治疗策略高龄高血压的综合治疗策略药物治疗药物治疗 平稳降压平稳降压 l 药物的谷峰比(药物的谷峰比(TP比率)比率) l 药物的平滑指数(药物的平滑指数(SI) l 晨峰控制能力晨峰控制能力 平稳降压的三个指标平稳降压的三个指标 药物治疗的程序 高龄高血压的综合治疗策略高龄高血压的综合治疗策略合理用药合理用药 治疗期间如何使血压治疗期间如何使血压尽量达标尽量达

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