机械通气

1、 温州市二医急救科 缪心军l改善通气功能，维持有效的肺泡通气l改善气体交换功能l减少呼吸功的消耗。 l呼吸频率大于正常3倍或小于正常13l潮气量小于正常13l肺活量50mmHg(慢阻肺除外)，且有进展趋势或出现精神症状lFiO2=0.21时 P(Aa)O250mmHg lFiO2=10时 P(Aa)O2300mmHg l最大吸气压小于2025cmH2O l肺内分流量QSQT15%。 l各种心肺骤停lCOPD伴有 有严重CO2潴留表现，意识障碍或昏迷，RR30-40次/分或6-8次/分；合理氧疗PO270-80mmHg（参考缓解期水平，若进行性升高更有意义）lARDS伴FiO2=0.5-0.6，

2、PaO245mmHg，pH50-60mmHg，PO240mmHg；经积极治疗病情仍加重l神经肌肉疾病所致呼衰：最大吸气压25cmH2O，VC30-40次/分l药物或中枢神经系统病变（脑卒中，癫痫，脑炎，脑外伤）有咳嗽无力，吸氧后PaO2改善不明显，RR30次/分时应尽早进行机械通气l外伤或术后呼吸功能不全伴PaCO250mmHg，FiO2=0.4，PaO240次/分或5次/分，或者可进行预防性机械通气（VC50%预计值或FEV1/VC70%）l严重肺部感染或急性肺水肿（参考ARDS）。l 肺大泡和肺囊肿 l 气胸和纵隔气肿 l 咯血或窒息 l 气管食管瘘 l 低血压休克 l 急性心肌梗塞l辅助

3、通气(AV) l靠患者触发，通气机以预置条件进行通气与CV比较，优点：易于同步；减少镇静剂使用；预防呼吸肌萎缩；有利于改善通气对血流动力学的不利影响；有利于撤机，触发灵敏度设定：V，13Lmin，P05-15cmH2O， 若有PEEP，为PEEP2cmH2O l呼吸机完全代替患者的自主呼吸，用于无自主呼吸患者；自主呼吸微弱；手术前后用肌松剂者。缺点；易发生通气不足或过度，人机对抗，长期应用致呼吸肌萎缩。 l保证不低于CV所提供的参数，又能靠患者促发(一般以流量触发VCV)进行AV，缺点可能导致通气过度，用于多种通气功能障碍(COPDNM)及少数弥散功能障碍疾患。 l IMV通气机以预定期率向患

4、者传送常规正压通气，两次机械周期允许患者自由呼吸，可以0-100任何水平进行IMV，0则无机械通气，100为CVlSIMV即为同步IMV在呼吸周期后25%有一触发窗：触发窗内若无自主呼吸触发,则呼吸机予一次IMV，若有触发则予SIMV。周期前75，予患者自主呼吸，优点：脱机：发挥患者自身的呼吸肌力，减少通气不足或通气过度，煅炼呼吸肌，更符合生理要求；较IPPV更减少对肺，循环的影响；减少镇静剂和肌松剂的应用。 l通气机按预定每分钟通气量给患者通气，若患者自主的呼吸低于每分钟预设的量，呼吸机将予补足，若高于预计量则成为完全的自主呼吸，较IMVSIMV更佳，但对呼吸浅速患者，ADVTV过高，会致通

5、气不足。 l在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压，若呼气时为正压、而吸气时降为0或负压则称为呼气气道正压呼吸(EPAP)，加压水平在025cmH2O用于：OSAS、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征。(5-lOcmH2O)以及中枢性睡眠暂停，重症打鼾，重叠综合征。增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合。支气管哮喘(510cmH2O。撤机应用交替使用CPAP和ACCPAP减至35cmH2O提示可以撤机。肺不张(75-15cmH2O)。肺水肿。 l患者自己决定流速方式，呼吸频率，吸气时间和呼气时间，当吸气流量降至26Lmm或至峰流速的1225%(不同厂家呼吸机已设置好)或患者有呼气努力时，切换为呼气。灵

6、敏度一般为2cmH2O，PS水平为5-30cmH20(PS为5cmH2O被认为仅能克服气管插管及呼吸回路上的阻力，实际PS=0)用于锻炼呼吸肌，脱机前准备，各种原因引起的呼吸无力； 严重连枷胸引起的呼吸反常，人机对抗时作为协调措施。注意：当气道阻力增高时应作相应调整， 呼吸力学不稳定或短期内迅速恶化或无自主呼吸者不宜单独使用，可与IMVSIMV联用。 l同PSV类似，预先设置TV、MV而PS则为电脑自动调节，能用于呼吸动力学不稳定，呼吸肌力不健全，气道阻力较高，临床病情复杂多变，以及撤机过程中。 l090cmH2O，可变模式：1)定时压力调节的IPPV Pl=吸气压，Tl=吸气时间，P2=0P

7、EEP，T2=呼气时间。 2)CPAP Pl=PEEP Tl= T2=0。 3)IMV(SIMV) Pl=吸气压，Tl=吸气时间 P2=0PEEP T2=期望控制的呼吸周期。 l通气频率60次分，VTVD。 机理不清：团块运动学说；强化弥散学说； 肺泡外界l 肺的摇摆学说 肺段肺段 肺泡甲肺泡乙l 优点：低气道压，低胸内压；循环干扰小；无需气道密闭；支气胸膜瘘时亦可用。l缺点：不利予CO2排出，不适合型呼衰； 不适合长期使用，有致氧中毒可能。 l高频正压通气(HFPPV) RR60100次分，Ti30%， TV小，TV略高于VDl 高频喷射通气(HFJV) RRl00200次分，TVVD l

8、高频振荡通气(HFOV) RR200-900次分 TVVD (2080)l应用：支气管镜检查或某些手术时，如喉部；支气管胸膜瘘和气胸、肺大泡； 可能有效：ARDS、IRDS(infant)COPD，肺炎，肺水肿，气管断裂及肺切除术后，间质性肺气肺气管插管困难时循环功能差（低血压、休克）。 l压力释放通气(PRV)，成比率通气(PAV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)容积保障压力支持通气(VAPSV)。 l呼吸频率l正常人生理频率1620次分，目前主张设置在1215次分，可根据患者自主呼吸频率作相应调整。COPD设置1215次分，限制性通气功能障碍1824次分，呼吸中枢病变或呼吸麻痹12-1

9、5次分。 lTV 812mlkg。肺大泡、可疑气胸、低血压810mlkg，随RR而调，RR则TV。lMV 3545/m2.min(68Lmin)一般不超15Lmin； lI：E：一般为1：1.5-2，阻塞性通气功能障碍1：2-25，限制性通气功能障碍1：115，以缺O2为主增大Ti，以CO2潴留为主增大Te。调节方法，直接用I：E旋钮，或设置吸气时间或调节流速。流速I：E (ET)，TVI：E，RRI：E 平台期I：E l吸气压：15-20cmH2O，主张25cmH2O，当肺水肿广泛肺纤维化，ARDS适当提高吸气压，有时可达60cmH2O。lPEEP，一般不主张用。肺水肿、ARDS等，以35c

10、mH2O，往上调节，以FiO260mmHg的最低PEEP为最佳PEEP值。 lFiO260%，100时给氧时间应121h。l触发灵敏度，13Lmin或-05-15cmH2O，随着呼吸肌力改善可以增大数值。l峰流速20-30Lmin，用于调节峰压及I：E。l平台期，一般不超过吸气期的515。 l低潮气量或低每分钟通气量报警。l 1、VT设置过小 (调整)，2、RR过小 (调整)，3、辅助PSV，压力过小 (调整)，4，报警范围设置不当 (调整)，5、管道系统漏气，包括呼吸机管连接，机管与插管的连接，插管气囊充气不足，支气管瘘道，气胸相应处理，胸腔引流，变换呼吸机。6、呼吸机故障，进气口被阻塞，停

11、电，电压下降。7、气道阻力增加：痰液，分泌物阻塞。吸引，支气管痉挛扩张剂，插管、套管扭曲、气囊充气过多阻塞导管口或脱落阻塞换管或相应处理，插管进入皮下 （调整位置），插管进入一侧主支气管（调整位置）， 集液瓶溢满或管道积水倒水，肺顺应性下降提高吸气压，人机对抗(见后面)。l高TV或MV报警。1、RR过快，寻找原因：缺氧、酸中毒，发热、紧张、呼吸机设置不当。2、TV设置过大。3、报警范围设置不当。l高压报警，除气道阻力增高外 尚有TV设置过大，RR过大，Ti过小，峰流速过高，报警范围设置不当，l低压报警： 1、VT设置过小 (调整)，2、RR过小 (调整)，3、辅助PSV，压力过小 (调整)，4

12、，报警范围设置不当 (调整)，5、管道系统漏气，包括呼吸机管连接，机管与插管的连接，插管气囊充气不足，支气管瘘道，气胸相应处理，胸腔引流，变换呼吸机。6、呼吸机故障，进气口被阻塞，停电，电压下降。l窒息报警：一般设置为20秒未 测到气流，见于呼吸机故障或自主呼吸加辅助呼吸方式(CPAP、PSV、SIMV、SIHV+PSV)中呼吸停止者，原因不明者先用气囊手控制呼吸。l氧浓度报警：检测氧供中心氧分压及呼吸机l高呼吸频率报警：1、RR过快，寻找原因：缺氧、酸中毒，发热、紧张、呼吸机设置不当。2、TV设置过小。3、报警范围设置不当。l l(一)病人方面因素：1，使用前未采取过度措施，呼吸机设置参数与

13、患者所需相差甚大。2、缺氧未纠正，RR呼吸机同步性能无法适应。3急性左心衰致呼吸困难，呼吸急促，心衰未纠正。4、中枢性呼吸频率、节律改变。5、咳嗽分泌物阻塞，体位不当。暂时性缺氧，RR。6，精神或心理因素。7，代酸。8、发热，抽搐、肌肉痉挛代谢。l (二)机器方面因素：1、呼吸机同步性能差。2、同步功能的触发灵敏度设置不当。3、呼吸机管道漏气使通气不足l(一)去除原因：给O2、解痉、吸痰、查气道、换导管、纠酸、强心。对症及调 整机器参数。l (二)药物应用：呼吸对抗原因不明或明确但无法去除或短期内无法去除。包括 镇痛，镇静药(安定，吗啡，度冷丁，芬太尼)，肌松剂(琥珀酰胆碱、管箭毒碱，卡肌宁，

14、三碘季胺酚、本可松、万可松)l气压伤： l1、气胸：处理胸腔引流，排气减压(呼吸机只有在引流基础上才能继续应用)；预防，限制压力,慎用PEEP和PSV，必要时镇咳，慎用胸部创伤性检查和治疗。 2、皮下和纵隔气肿，处理：若气胸所致同上，一般不需处理，注意检查气囊，有无气管粘膜受压坏死。l 1、通气过度：若病人呼吸过快等因素所致，去除原因或诱因；调节呼吸机参数，减少TV，MV，RR，I：E(缩短呼气时间) l2、通气不足：去除呼吸道分秘物阻塞因素；排除气管痉挛，导管或套管扭曲因素；除外呼吸机管道漏气或气胸，支气管胸膜瘘，支气管食道瘘等因素，调节呼吸机参数：1：E、TV、MV、RR等(提高)。l3、

15、肺部感染：加强护理；合理使用抗生素。4、氧中毒：适当降低氧分压，使PO2g维持在4550mmHg， 调节呼吸机参数如PEEP，反比呼吸。HFV，压力释放通气；预防l ata FiO240， PiO260氧疗不能超过48h，FiO2=10则不能超过6h。l5、呼吸机依赖：(早期)加强呼吸机功能煅炼(IMV，PSV)或间断应用呼吸机；加强营养支持；树立患者信心，消除顾虑；合理应用SIMV，PSV 6、上呼吸道阻塞：分泌物所致吸痰、引流；导管、套囊滑脱更换； 皮下气肿：观察，排气，减压；7、肺不张：分泌物、痰阻塞引流 导管位置过深调整 氧中毒(尤其在伴阻塞时)，降压氧浓度、引流。 l胃肠道并发症、胀

16、气、出血l深静脉血栓形成，或脱落致肺栓塞肝素l肾功能损害，水钠潴留降气道压，升高FiO2，原有肾功能不全者，保证肾血流的血压，必要时透析l中枢神经系统并发症，颅由压升高降气道压和胸腔内压，适当过度通气(脑脊液生成减少)。 l循环系统：低血压补充血容量，升压；心律失常酌情撤机，对症处理。l气管及邻近组织：食道气管瘘修补，放置胃肠减压管，气切时位置不能太深及气囊应定时放气；喉损伤、气管损伤插管时动作轻柔，调整头位，定时放气，必要时局部应用激素；血管损伤：同，注意有无感染，凝血机制障碍。 l临床指征：1)病人一般情况良好，循环稳定，神志清楚，感染控制，营养状态良好， 能自主进食一定热量，咳嗽有力，呼

17、吸肌肌力良好。2)呼吸肌力改善:常与呼吸机发生对抗；咳嗽有力能自主排痰；吸痰等短暂脱机时生命稳定，无呼吸困难，动脉血气各项指标基本正常；降低各种呼吸支持参数如PSV，SIMV的TV、RR等，生命征稳定，A血气正常。3)动脉血气指标正常，Hb10g/L；4)水，电解质，酸碱稳定；5)肾功能不全已恢复；6)向患者解释撤机目的，意义，患者能够配合。 l1)最大吸气压20-25cmH2O；2)VC1015mlkg；3)TV5mlkg或深吸气量10mlkg；4)FEVl10mlkg；5)静息MV0.1Lkg，最大MV2静息MV；6)FiO2=1.0时，P(Aa)O2300mmHg； 8)Fi0260mmHg；PCO250mmHg；9)QsQt15；10)ADVTV25mlcmH2O；12)肺动脉PO240mmHg。 l1)停机后观2448h，病情稳定，血气正常(PiO25mlkg，RR20次分(小儿30，婴幼40)；5)上呼吸道无梗塞，下颌活动性好，胃内无潴留物有再次插管条件。l方法： (一般在上午进行) l1、直接撤机法，用于原先没有肺部疾患，肺功能良好，因某种急性疾病或突发因素