手卫生PDCA模板格式

1、持续质量改进( PDCA )20 年度 病区 月1.监测项目： 手卫生依从性低2.预期目标： 手卫生依从性 85%3.检测结果： 1 月手卫生依从性 55.95%4.问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手 ；2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3) 脱手套后未洗手；4) 护理不同病人后未洗手。5.原因分析：主观原因： 1. 手卫生意识不强；2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3.对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因： 1.护理人员配备不足、工作繁忙；2.手卫生相关内容及操作培训不足；3.监督力度不足，管理上不够重视；4.手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进 ： 展开 P

2、DCA 调查与改进 偶发性异常 不需调 查计划( Plan )1. 规范执行医院手卫生作业 流程2. 时间： 2011-2-1至 2011-3-30PDAC实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训 (2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头 备齐洗手液、擦手纸 (2.12.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性 排班 (2.1 3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结 问题所在

3、，全科知晓并整改 (2.15 3.30)总结、再优化( Action )1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化，作为 每年新护士培训课程。检查( Check) 手卫生相关知识理论考试：平均分 93.5 分 手卫生操作考：平均成绩 98 分 手卫生检查评价：2 月份手卫生依从性 89.31%3 月份手卫生依从性 91.57%、项目：手卫生依从性、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。、成立改进小组 组长：茅秋琴 成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、 连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红四、改进前现场调研对

4、 2011年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：项目时间总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值1月 5 日3584262042,86%55.95%1月 10日2863141450%1月 15日4272051466.67%1月 20日3891261852.64%1月 25日3750251267.57%五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析制度手卫生教育培训不 足手卫生意识不强 未养成良好的手卫生 习惯管理上不够重 视， 全员手卫生氛围 不足洗手设施不完护

5、士长监控 欠有力,人员护理人员配备 不足善手卫生用品取得欠方便手卫生依从性 差环境方法六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训( 2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 (2.1 2.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1-2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.15

6、3.30)八、改进后效果对 2011年 2月 1日至 3月 30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年 2月至 3 月护士手卫生情况统计表时间项目总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值2月2日372111586.49%89.31%2月10日382201586.85%2月17日432101490.7%2月24日441002393.2%3月1日502002492%91.57%3月8日503001492%3月15日491102491.84%3月23日501003492%3月30日502003590%2. 手卫生相关知识理论考试成绩：名单茅 秋 琴丁 敏 吉谢 素 娣罗 夏 芬朱 园 华孙 舜 男付丹丹连 桂 青罗津津俞 月 凤徐 益 红平均分成979595939493929491929393.5绩分分分分分分分分分分分分3. 手卫生操作考试成绩：名单茅 秋 琴丁 敏 吉谢 素 娣罗 夏 芬朱 园 华孙 舜 男付丹丹连 桂 青罗 津 津俞 月 凤徐 益 红平均分成9898999