国电双辽二期扩建工程统一标准表式

1、国电双辽二期扩建工程国电双辽二期扩建工程 统一标准表式统一标准表式 国电双辽发电有限公司国电双辽发电有限公司 20102010 年年 9 9 月月 1010 日日 说说 明明 1、本表式是在原国电集团标准表式的基础上，按 dl/t54342009电力 工程建设监理规范进行修订，修订时参照了各参建方的意见。 2、本表式分四部分，第一部分(a 类表)为承包单位用表；第二部分(b 类 表)为监理单位用表；第三部分(c 类表)为设计单位用表；第四部分(d 类表)为 通用表格。 3、 “安监”用表纳入监理表式，作为监理表式的一部分。 4、本表式将作为双辽二期工程监理表式的版本，在执行过程中，如需增 加表

2、式或发现个别表式需修改，请与工程部联系，统一进行修改，并将修改后 的表式及时下发各参建方。 总目录总目录 a1a1 工程开工报审表工程开工报审表.1 a2a2 工程复工申请表工程复工申请表.3 a3a3 施工组织设计报审表施工组织设计报审表.4 a4 方案报审表方案报审表.5 a5a5 分包分包单单位资格报审表位资格报审表.6 a6a6 单位资质报审表单位资质报审表.7 a7a7 人员资质报审表人员资质报审表.8 a8a8 工程控制网测量工程控制网测量线路复测报审表线路复测报审表.9 a9a9 主要施工机械主要施工机械/工器具工器具/安全用具报审表安全用具报审表.10 a10a10 主要测量计

3、量器具主要测量计量器具/试验设备检验报审表试验设备检验报审表.11 a11a11 质量验收及评定项目划分报审表质量验收及评定项目划分报审表.12 a12a12 工程材料工程材料/构配构配件件/设备报审表设备报审表.13 a12aa12a 材料质量保证书登录清单材料质量保证书登录清单.14 a13a13 主要设备开箱申请表主要设备开箱申请表.15 a14a14 验收申请表验收申请表.16 a15a15 中间交付验收交接表中间交付验收交接表.17 a16a16 计划计划/调整计划报审表调整计划报审表.18 a17a17 费用索赔申请表费用索赔申请表.19 a18a18 监理工程师通知回复单监理工程

4、师通知回复单.20 a19a19 工程款支付申请表工程款支付申请表.21 a20a20 工期变更报审表工期变更报审表.22 a21a21 设备设备/材料材料/构配件缺陷通知单构配件缺陷通知单.23 a22a22 设备设备/材料缺陷处理报验表材料缺陷处理报验表.24 a23a23 工程竣工报验单工程竣工报验单.25 a24 工程材料代用审批单工程材料代用审批单.26 a25 设备开箱检验签证单设备开箱检验签证单.27 a26 设设 备备 缺缺 陷陷 通通 知知 单单.28 a27 设备缺陷处理报验单设备缺陷处理报验单.29 a28 设计变更申请核定单设计变更申请核定单.30 a29 工工 程程

5、量量 签签 证证 单单.31 a30 施工现场质量管理检查记录施工现场质量管理检查记录.32 a31 工程质量事故报告单工程质量事故报告单.33 a32 质量事故处理方案报审表质量事故处理方案报审表.34 a33 工程质量事故处理结果报验表工程质量事故处理结果报验表.35 a34 见证试验汇总表见证试验汇总表.36 a35 工程（预）结算审核表工程（预）结算审核表.37 a36 大型施工机械报审表大型施工机械报审表.38 a37 大型施工机械统计报表大型施工机械统计报表.39 a38 施工用电申请审批表施工用电申请审批表.40 a39 施工用电停施工用电停/送电申请审批表送电申请审批表.41

6、a40 施工施工/生活用水申请表生活用水申请表.42 a41 施工施工/生活用水临时停水报审表生活用水临时停水报审表.43 a42a42 混凝土开盘鉴定单混凝土开盘鉴定单.44 a43a43 开凿墙（楼板）孔洞申请单开凿墙（楼板）孔洞申请单.45 a44a44 断路（封路）申请单断路（封路）申请单.46 a45 监理工作联系单监理工作联系单回复单回复单.47 a46 监理工程师通知单监理工程师通知单回复单回复单.48 a47a47 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(钢筋工程钢筋工程) .49 a48a48 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程地下混凝土结构工程) .50 a49

7、a49 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(地基验槽地基验槽) .51 a50a50 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(通用通用) .52 a51 水准控制网测量报告书水准控制网测量报告书.53 a52a52 水准控制网测量报告书水准控制网测量报告书.54 a53 混凝土浇筑通知单混凝土浇筑通知单.55 a54a54 结构实体混凝土强度验收记录结构实体混凝土强度验收记录.56 a55a55 结构实体钢筋保护层厚度验收记录结构实体钢筋保护层厚度验收记录.57 a56a56 工程定位测量记录工程定位测量记录.58 a57a57 基槽验线记录基槽验线记录.59 a58a58 楼层平面放线记录楼层平面放

8、线记录.60 a59 楼层标高抄测记录楼层标高抄测记录.61 a60 建筑物垂直度、标高测量记录建筑物垂直度、标高测量记录.62 a61a61 沉降观测记录沉降观测记录.63 a62a62 地基处理记录地基处理记录.64 a63a63 混凝土搅拌测温记录混凝土搅拌测温记录.65 a64a64 混凝土养护测温记录混凝土养护测温记录.66 a65a65 大体积混凝土养护测温记录大体积混凝土养护测温记录.67 a66a66 构件吊装记录构件吊装记录.68 a67a67 焊接材料烘焙记录焊接材料烘焙记录.69 a68a68 地下工程防水效果检查记录地下工程防水效果检查记录.70 a69a69 防水工程

9、试水检查记录防水工程试水检查记录.71 a70a70 -试验记录试验记录.72 a71a71 工程联系单工程联系单.73 a72 安全施工隐患整改反馈单安全施工隐患整改反馈单.74 a73 安全月（年）报表安全月（年）报表 1/2.75 a74 安全月（年）报表安全月（年）报表 2/2.76 a75 安全文明施工二次策划报审表安全文明施工二次策划报审表.77 a76 安全文明施工奖励申请表安全文明施工奖励申请表.78 a77 隐蔽工程验收申请表隐蔽工程验收申请表.79 a78 设计变更设计变更/变更设计执行报验单变更设计执行报验单.80 b01b01 监理工作联系单监理工作联系单.81 b02

10、b02 监理工程师通知单监理工程师通知单.82 b03b03 工程暂停令工程暂停令.83 b04b04 设计文件图纸评审意见及回复单设计文件图纸评审意见及回复单.84 b05b05 旁站监理记录表旁站监理记录表.85 b06 不合格材料见证退场记录不合格材料见证退场记录 .86 b07b07 单位工程质量评估报告单位工程质量评估报告.87 b08b08 监理规划报审表监理规划报审表.88 b09b09 工程竣工验收移交签证书工程竣工验收移交签证书.89 b10b10 工程平行检验记录工程平行检验记录.90 b11b11 见证取样和送检见证人备案书见证取样和送检见证人备案书.91 b12b12

11、见见 证证 记记 录录.92 b13b13 安全施工隐患通知单安全施工隐患通知单.93 b14 安全环境和文明施工不符合项整改通知单安全环境和文明施工不符合项整改通知单 .94 c01 图纸交付计划报审表图纸交付计划报审表.95 c02c02 设计文件报检表设计文件报检表.96 c03c03 设计变更通知单报检表设计变更通知单报检表.97 c04c04 施工图文件执行标准强条确认单施工图文件执行标准强条确认单.100 c05c05 设计交底设计交底/ /施工图会检审查表施工图会检审查表.101 c05c05 设计交底与施工图会检记录单设计交底与施工图会检记录单.102 d01d01 工程联系单

12、工程联系单.103 d02 工程变更申请单工程变更申请单.104 d03 月份水费通知单月份水费通知单.105 d04 月份电费通知单月份电费通知单.105 d04 工作联系单工作联系单.106 d05 工程联系单工程联系单.107 工程开工报审表工程开工报审表 gd-sl-a1gd-sl-a1 编号：编号： 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报

13、审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审核意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 1、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构各一份，承包单位三份。 2、报审中的“”由项目监理机构审查确认后在框内

14、打“”。 3、项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备 开工条件。 工程停工申请表工程停工申请表 gd-sl-a2gd-sl-a2 -1-1 编号：编号： 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方承担的 工程，因 原因需停工， 目前已完成停工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日停工，请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审核意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构一份、承

15、包单位三份。 工程复工申请表工程复工申请表 gd-sl-a2-2gd-sl-a2-2 编号：编号： 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部清除，具备复工条件。特报请审 查，请予批准复工。 附件：整改自查报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审核意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理一份、承包单位三份。 施工组织设计报审表施工组织设计报审表 gd-sl-a3gd-sl-a3 编号：

16、编号： 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实 施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。 承包单位（章）： 总工程师： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 副总经理/总工： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位一份、项目监理机构一份、承包单位三份。 方案报审表方案报审表 gd-sl-a4gd-sl-a4

17、 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上 工程施工方案安全方案/调试方案特殊施工技术方案/采购方案/工艺 方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。 附件： 承包单位（章）： 总工程师： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。特殊施工技 术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果

18、。 分包单位资质报审表分包单位资质报审表 gd-sl-a5gd-sl-a5 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工 能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请 予以审批。 附件：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料； 分包工程名称（部位） 工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 安全监理工程师： 日 期： 建设单位

19、审批意见： 建设单位（章）： 安健环部主任： 日 期： 填报说明： 1、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 单位资质报审表单位资质报审表 （试验检测单位（试验检测单位主要材料、构配件及设备供货商）主要材料、构配件及设备供货商） gd-sl-a6gd-sl-a6 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： 本工程的试验项目及其要求 试验室的资质证明文件 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书

20、、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理/副经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 人员资质报审表人员资质报审表 （主要管理人员（主要管理人员特殊工种特殊工种/ /特种作业人员）特种作业人员） gd-sl-a7gd-sl-a7 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上本项目部主要管理人员特殊工种/特种作业人员名单及其资格证

21、件，请查验。工程进行 中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件 承包单位（章）： 项目经理/副经理： 日 期： 姓名岗位/工种证件名称证书编号发证单位有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 安全监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份、承包单位三份，当内容较多时采 用附表，附表格式按安监部相关要求确定。 工程控制网测量工程控制网测量线路复测报审表线路复测报审表 gd-sl-a8gd-sl-a8 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上 工程控制网测量记录线路复测记录，请查验

22、。 附件： 工程控制网测量记录线路复测记录。 承包单位（章）： 总工程师： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 主要施工机械主要施工机械/工器具工器具/安全用具报审表安全用具报审表 gd-sl-a9gd-sl-a9 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 机械/器具/

23、用具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件 承包单位（章）： 项目经理/总工： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 安全监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份，当内容较多时单 独列附表，附表格式按安监部相关要求确定。 主要测量计量器具主要测量计量器具/试验设备检验报审表试验设备检验报审表 gd-sl-a10gd-sl-a10 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进

24、行中如有 调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料 承包单位（章）： 项目总工： 日 期： 器具名称器具名称编号编号检验证编号检验证编号检验单位检验单位检定日期检定日期/有效期有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份 ，承包单位三份。 质量验收及评定项目划分报审表质量验收及评定项目划分报审表 gd-sl-a11gd-sl-a11 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目

25、划分表。 承包单位（章）： 项目总工： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 工程材料工程材料/构配件构配件/设备报审表设备报审表 gd-sl-a12gd-sl-a12 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将 质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件

26、：1、数量清单 2、质量证明文件 3、配合比试验报告单 4、自检结果 5、复试报告 承包单位（章）： 项目经理/副经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同 意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 材料质量保证书登录清单材料质量保证书登录清单 gd-sl-a12agd-sl-a12a 编号：编号： 材料质量

27、 保 证书编号 炉批号 到货 时间 材料名称材质 单 位 数量供货厂家 主要设备开箱申请表主要设备开箱申请表 gd-sl-a13gd-sl-a13 编号编号: : 单项/单位/分部分项工程名称合同编号 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请 予以安排。 附件：拟开箱设备清单 承包单位（章）： 部门经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 验收申请表验收申请表 gd-sl-a14gd-sl-a14 编号编

28、号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我单位已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检 合格，具备 验收条件，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告 承包单位（章）： 项目经理/总工： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 中间交付验收交接表中间交付验收交接表 gd-sl-a15gd-sl-a15 编号编

29、号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我公司负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 承包单位（章）： 生产经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章） 生产经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 工程部主任/副主任： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 计划计划/调整计划报审表调整计划报审表 gd-sl-a16gd-sl-a16 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司

30、双辽项目监理部 现报上 工程 计划调整计划，请审查。 附件： 计划调整计划。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 副总经理： 日 期： 填报说明： 1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计 划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。 2、本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。 费用索赔申请表费用索赔申请表 gd-sl-a17gd-sl-a17

31、编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。 附件：1、索赔的详细理由及经过说明。 2、索赔金额计算书。 3、证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单 gd-sl-a18gd-s

32、l-a18 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料 承包单位（章）： 项目经理/总工： 日 期： 项目监理监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 工程款支付申请表工程款支付申请表 gd-sl-a19gd-sl-a19 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定 扣除 %预

33、付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。 附件：工程量清单及计算 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 工期变更报审表工期变更报审表 gd-sl-a20gd-sl-a20 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工， 由于 原因，现申请

34、工期变更至 年 月 日竣工，请审批。 附件：说明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 总 经 理： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 设备设备/材料材料/构配件缺陷通知单构配件缺陷通知单 gd-sl-a21gd-sl-a21 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协 调处理。 附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。 承包单位（章）： 总工

35、程师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位（章）： 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式六份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份， 承包单位三份。 设备设备/材料缺陷处理报验表材料缺陷处理报验表 gd-sl-a22gd-sl-a22 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理 情

36、况报告，请审查。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）： 代 表： 项目总工： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总(副)监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 专业主管： 日 期： 填报说明： 本表一式六份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份， 承包单位三份。 工程竣工报验单工程竣工报验单 gd-sl-a23gd-sl-a23 编号编号: : 致：吉能电力建设监理有限责任公司双辽项目监理部 我方已按合同要求完成了 工程，经三级自检合格

37、，请 予以检查和验收。 附件：证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2、符合/不符合我国现行工程建设标准。 3、符合/不符合设计文件要求。 4、符合/不符合承包合同要求。 5、符合/不符合档案归档要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明： 本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位三份。 工程材料代用审批单工程材料代用审批单 gd-sl-a24gd-sl-a24 编号编号: : 单项/单位/分部

38、分项工程名称 机 组 号专 业 图 纸 号作业代码 设 计 材 料相近材料代用 拟代用材料 代用类别 高质材料低用 施工单位： 经办： 审核/日期： 监理初审意见： 专业（签字）/日期： 设计意见： 设计代表（签字）/日期： 监理复审意见： 副总监理师/日期： 监理部（章）： 项目工程部审批意见： 专业主管： 工程部主任/副主任： 项目部（章）： 填报说明： 本表一式六份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位三份 设备开箱检验签证单设备开箱检验签证单 gd-sl-a25gd-sl-a25 编号：编号： 设备名称 型号 规格 设备装箱编号 设备编号 数量 设备供应厂家 箱

39、中文字资料 其它： 外观检查情况： 存在问题及处理意见： 参 加 开 箱 单 位 签 证 建设单位： 年 月 日 施工单位： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 厂家代表： 年 月 日 其 他： 年 月 日 本表一式六份，建设单位三份，其它参加开箱单位各存一份。 设设 备备 缺缺 陷陷 通通 知知 单单 gd-sl-a26gd-sl-a26 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 设备型号 致 项目监理部： 在 过程中， 发现 号机组 设备 部位存在 问题（见 设备图） ，请协调处理。 附件： 缺陷情况； 简图和测量数据。 技术负责人： 承包商（章）： 年 月 日 监理意见：供货商意见：

40、项目工程部意见： 监理工程师： 年 月 日 代表： 年 月 日 专业主管： 年 月 日 填报说明： 1、本表一式四份，由承包商填报，项目工程部二份，项目监理部、承包商、供货商（制造厂）各存一 份。 2、如涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位出相应的设计变更通知书。 设备缺陷处理报验单设备缺陷处理报验单 gd-sl-a27gd-sl-a27 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日我单位对 号机组 设备 部位的缺陷发出了“设备缺陷通知单” （通知单编号 ） ，现已按 要求（标准） ，将设备缺陷处理完毕，特此报验。 附件： 设备缺陷处理要点

41、； 实际发生费用计算书。 负责人： 承包商（章）： 年 月 日 供货商（制造厂）核验意见： 制造厂代表： 年 月 日 项目监理部核验意见： 监理工程师： 总(副)监理师： 年 月 日 项目工程部意见： 工程部主任/副主任： 专业主管： 年 月 日 填报说明： 本表一式四份，由承包商填写，项目工程部二份，项目监理部、承包商、供货商（制造厂）各存一 份。涉及设计变更时，抄送设计单位一份。 设计变更申请核定单设计变更申请核定单 gd-sl-a28 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 机组编号 涉及专业 提出单位对应联系单编号 要求变更理由 （选中打） 1）设计漏项（ ） 2）不符合法规、规

42、范 （ ） 3）设计方案不合理 （ ） 4）设计差错（ ） 5）施工承包商要求 （ ） 6）顾客提出新要求 （ ） 7）接口差错（ ） 8）外部资料与最终情况不符（ ） 9）其他 （ ） 估计增加费用对工程进度影响程度 设计变更申请 处置意见 1 同意变更设计,在施工和安装过程实施 2 同意变更设计,在机组运行检修时实施 3 同意变更设计,在通过 168 小时试运行后实施 4 同意变更设计,变更内容需要调整 5 暂不同意变更设计,变更理由需要进一步确认 6 不同意变更设计 其它 设计变更核定审批意见 总(副)监签字/日期工程部专业主管/日期工程部主任/副主任/日期计划部/日期 工工 程程 量量

43、 签签 证证 单单 gd-sl-a29 编号编号: fw-2010-jz-a29-047 申请单位双辽发电房屋投资有限责任公司 单项/单位/分部 分项工程名称 脱硫烟道移位 工程量变化的理由、内容（可附图及工程量变化计算书）：脱硫烟道移位： 汽车式起重机提升质量(t)|50(机型大)：1.5 个台班 配合人工：12 个工日 提出人/日期： 审核人/日期： 监理工程师复核意见： 签名/日期： 总/副总监审核意见： 签名/日期： 设计单位审核意见： 签名/日期： 项目工程部专业工程师审查意见： 签名/日期： 项目工程部主任/副主任审定意见： 签名/日期： 项目计划部意见： 签名/日期： 单项/单位

44、/ 施工许可证号 分部分项 工程名称 （开工依据） 建设单位项目负责人 监理单位总监理工程师 设计单位项目负责人 施工单位项目经理 项目技术 负 责 人 序 号 项 目主 要 内 容 1现场质量管理制度 2质量责任制 3主要专业工种操作上岗证书 4分包方资格与对分包单位的管理制度 5施工图审查情况 6地质勘察资料 7施工组织设计、施工方案及审批 8施工技术标准 9工程质量检验制度 10搅拌站及计量设置 11现场材料、设备存放与管理 12 检查结论： 监理工程师： 总（副总）监理工程师： 工程部主任/副主任/专业主管： 年 月 日 本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 工程质量事故报

45、告单工程质量事故报告单 gd-sl-a31 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日 时在 （工程部位）发 生 工程质量事故，现报告如下： 事故概况： 损失情况： 事故原因（初步分析）： 采取的应急措施： 项目负责人： 承包商（章）： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，项目工程部、项目监理部、设计单位、承包商各存一份。凡属于重 大质量事故，应按政府有关规定报告。 质量事故处理方案报审表质量事故处理方案报审表 gd-sl-a32 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日 时 （工程部位）发生 的工程质量

46、事故，已于 月 日，以 号质量事故报告单报告你处，经组织调查、研 究，现将详情及处理方案报上，请审查。 附件：事故调查报告及处理方案。 项目负责人： 承包商（章）： 年 月 日 设计审核意见： 代 表： 年 月 日 监理部审核意见： 监理工程师： 总(副)监理师： 年 月 日 项目工程部审查意见： 专业主管： 工程部主任/副主任： 年 月 日 本表一式四份，由事故单位填报，项目工程部、项目监理部、设计单位、承包商各存一份。 工程质量事故处理结果报验表工程质量事故处理结果报验表 gd-sl-a33 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 合同编号 致 项目监理部： 年 月 日在 发生的 事

47、故，我公司现 已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。 附件： 承包商（章）： 负责人： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总(副)监理师： 监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填报，项目工程部、项目监理部、承包商各存一份。 见证试验汇总表见证试验汇总表 gd-sl-a34 编号：编号： 单项/单位/分部分项 工程名称 施工单位 建设单位 监理单位 见证人 试验单位 试验项目应送试总组数见证试验组数不合格组数备 注 施工单位： 制表人： 填表日期： 年 月 日 本表由施工单位汇总填写。 工程（预）结算审核表工程（预）结算审核表 gd-sl-a35 编号：编号： 结

48、算工程名称承包商名称 工程结算审核职责由项目部负责审核 由项目计划部负责审核 承包商对结算 条件的说明 工程结算审核记录 审核单位审 核 意 见 监理承包商 项目工程部 项目计划部 项目总经理 大型施工机械报审表大型施工机械报审表 gd-sl-a36 编号：编号： 单项/单位/分部分 项工程名称 合同编号 主 送抄 送 事由及内容： 现报上进场施工机械清单，请查验。今后，有施工机械中途拆迁或证件超过有效期，我单位将及时 重新统计，并上报。 附件：检验合格证（复印件） 承包商（章） 项目负责人 年 月 日 监理部意见： 监理部(章) 总/专业/安全监理工程师： 年 月 日 项目工程部/安健环部专

49、业主管： 项目工程部/安健环部主任： 项目部（章） 年 月 日 本表一式七份，由承包商填报，业主、监理部各一份，项目工程部二份、承包商三份。 大型施工机械统计报表大型施工机械统计报表 gd-sl-a37 编号：编号： 机械名称代号发证单位证件编号有效日期施工项目名称 本表一式七份，由承包商填报，业主、监理部各一份，项目工程部二份、承包商三份。 施工用电申请审批表施工用电申请审批表 gd-sl-a38 编号：编号： 施工标段 机 组 号 申请单位单位负责人 联系人/电话安全负责人 申请供电容量用电接线位置 要求供电时间预计自 年 月 日 时开始至 年 月 日止。 拟采取的 安全措施 自查结果 申

50、请单位（盖章） 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 批准供电容量批准接线位置 同意供电日期电度表起始读数 应增加的 其它安全 注意事项 项目监理审批项目公司审批供电管理单位审批 电气监理： 安全监理： 年 月 日 电气主管： 安全主管： 年 月 日 设备维护负责人： 专业负责人： 年 月 日 施工用电停施工用电停/送电申请审批表送电申请审批表 gd-sl-a39 编号：编号： 施工标段申请单位 联系人/电话安全负责人 申请理由 停、送电范围 要求停电时间年 月 日 时 分 要求送电时间年 月 日 时 分 拟采取安 全措施和 自查结果 申请单位（盖章） 负责人签字： 年 月 日 审 批 意

51、 见 批准停电时间年 月 日 时 分批准送电时间年 月 日 时 分 应增加的 其它安全 注意事项 项目监理审批项目公司审批供电管理单位审批 电气监理： 安全监理： 年 月 日 电气主管： 安全主管： 年 月 日 设备维护负责人： 专业负责人： 年 月 日 施工施工/生活用水申请表生活用水申请表 gd-sl-a40 编号：编号： 施工标段申请日期年 月 日 申请单位联系人/电话 申请供水容量用水性质生活用水 施工用水 接管口径接口位置 要求供水时间预计自 年 月 日 时开始至 年 月 日止 拟采取的 安全措施 自查结果 申请单位（盖章） 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 批准接管口径批准

52、接口位置 同意供水日期自 年 月 日开始水度表起始读数 应增加的 其它安全 注意事项 监理签字/日期项目工程部签字/日期供水单位签字/日期值班人员签字/日期 施工施工/生活用水临时停水报审表生活用水临时停水报审表 gd-sl-a41 编号：编号： 施工标段 申请单位 联系人联系电话 申请停水理由 停水范围 要求停水时间年 月 日 时 分 要求送水时间年 月 日 时 分 拟采取安 全措施及 自查结果 申请单位（盖章） 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 批准停水时间年 月 日 时 分批准送水时间年 月 日 时 分 应增加的 其它安全 注意事项 监理审核签字/日期项目工程部签字/日期现场供水

53、单位签字/日期 供水值班人员签字/ 日期 混凝土开盘鉴定单混凝土开盘鉴定单 gd-sl-a42 编号：编号： 单项/单位/分部 分项工程名称 施工部位 施工单位搅拌方式 强度等级要求坍落度 配合比编号试配单位 水灰比砂率（% 材料名称水泥砂石水外加剂掺合料 每 m3用料 （kg） 砂含水率： % 石含水率： %调整后每盘 用料（kg） 混凝土拌合物性能 鉴定项目 坍落度保水性粘聚性 混凝土试块抗 压强度（mpa） 原材料与浇灌 申请单是否相符 设计 鉴 定 结 果 实测 鉴定结论： 监理（建设）单位 混凝土试配单位 负责人 施工单位技术 负责人 搅拌站负责人 鉴定日期年 月 日 开凿墙（楼板）

54、孔洞申请单开凿墙（楼板）孔洞申请单 gd-sl-a43 编号：编号： 单项/单位/分部分项工 程名称 申请单位（部门） 申请开凿时间年 月 日年 月 日工作责任人 申请开凿墙（楼板）孔洞缘由（标明部位、孔洞尺寸）： 开凿时及开凿后采取的安全防护设施和修复办法： 申请单位工程部： 项目技术负责人： 年 月 日 设计院意见： 土建、结构负责人： 年 月 日 项目监理部意见： 监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 工程部土建主管： 年 月 日 断路（封路）申请单断路（封路）申请单 gd-sl-a44gd-sl-a44 编号：编号： 施工标段申请单位（部门） 申请断路（封路）时间工作责任人 申请断

55、路（封路）事由： 断路（封路）时采取的临时通行措施： 申请单位工程部： 申请单位项目经理： 年 月 日 项目监理部意见： 总(副)监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 专业主管： 工程部主任/副主任： 年 月 日 注：1、本表由申请单位填报，一式四份，申请单位、工作责任人、监理部、建设单位工程部各存一份。 2、此申请单必须在设置好临时通道及相关警示标志后，计划断路（封路）前三天办好手续。 监理工作联系单监理工作联系单回复单回复单 gd-sl-a45gd-sl-a45 编号：编号： 事 由合同编号 主 送抄 送 我单位接到编号为 的监理工作联系单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。

56、 详细内容： 承包商（章） 项目负责人： 年 月 日 监理部复查意见： 监理部（章） 总/专业监理工程师： 年 月 日 填单方应在接到通知单以后，将回复单报抄送单位。本表一式六份，由回复单位填写，业主、监理 部各一份，填单方三份，项目工程部二份。 监理工程师通知单监理工程师通知单回复单回复单 gd-sl-a46gd-sl-a46 编号：编号： 主题 主送 抄送 性质 质量 口 综合 口 通知 口 内容： 监理部（章） 总/专业监理工程师： 年 月 日 本表一式七份，由施工单住填写且存三份， 、项目工程部二份，监理、业主各一份 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(钢筋工程钢筋工程) gd-sl-a

57、47gd-sl-a47 编号：编号： 单位工程名称分部工程名称 分项工程名称验收部位 施工图编号设计变更编号 钢筋 直径 钢筋 级别 出厂合格证编号试验报告编号接头形式焊接试验报告编号 钢筋安装质量情况描述 主 要 质 量 情 况 复 查 意 见 验 收 结 论 监理单位： 施工单位： 工地： 班组： 时间： 年 月 日 本表一式五份，业主、监理一份、施工三份。 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程地下混凝土结构工程) gd-sl-a48gd-sl-a48 编号：编号： 单位 工程名称 分项 工程名称 工程部位 施工图号设计变更编号 混凝土 强度设计等级 回填时混凝土强度 等级

58、及试验单编号 施工缝留没及处理混凝土表面质量及处理 主 要 质 量 情 况 验 收 意 见 验 收 结 论 监理单位： 施工单位： 工地： 班组： 时间： 年 月 日 本表一式五份，业主、监理一份、施工三份。 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录(地基验槽地基验槽) gd-sl-a49gd-sl-a49 编号：编号： 单位 工程名称 分部 工程名称 分项工程名称工程部位 施工图号设计变更编号 主 质 量 情 况 验 收 意 见 验 收 结 论 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 时间： 年 月 日 本表一式七份，业主、施工各三份、监理一份。 隐蔽工程验收记录隐蔽工程验收记录

59、(通用通用) gd-sl-a50gd-sl-a50 编号：编号： 单位工程名称 隐检项目隐检日期 隐检部位 隐检依据： 主要材料名称规格/型号 隐检内容： 检查意见： 检查结论： 复查结论： 复查人： 复查日期： 施工单位 监理单位 技术负责人质检员班长 签 字 栏 水准控制网测量报告书水准控制网测量报告书 gd-sl-a51gd-sl-a51 编号：编号： 工程名称测量等级 施工单位控制点名称编号 仪器型号/计量编号施工图纸编号 测 量 成 果复 测 成 果 点号后视读数(m)前视读数(m)视线高(m)高程(m)点号后视读数(m)前视读数(m)视线高(m)高程(m) 测量人员证书编号监理意见

60、 工程测量负责人施测人员校核人员 本表一式七份，业主、施工各三份、监理一份。 水准控制网测量报告书水准控制网测量报告书 gd-sl-a52gd-sl-a52 编号：编号： 工程名称 工程编号 测量部位 仪器型号 室外温度 施测日期 引测控制点 坐标 引测水准点 标高 复 测 意 见 监理工程师工程负责人测量负责人 复测人 施测人 本表一式七份，业主、施工各三份、监理一份。 混凝土浇筑通知单混凝土浇筑通知单 gd-sl-a53gd-sl-a53 编号：编号： 施工单位单位工程名称 检验批工程名称施工部位 质量检验范围 前道工序检查验收情况,是否同意浇灌:同意浇灌 砼设计强度等级砼配合比编号 浇捣