颅脑损伤病人的护理(1)精编版

1、 概述概述 颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢 损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤 可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可 单独或合并存在。 主要内容主要内容 l头皮损伤病人的护理 l颅骨骨折病人的护理 l脑损伤病人的护理 4 第一节 头皮损伤 l头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜 下、颅骨外骨膜） l特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密 ，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 l 头皮损伤包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱伤头皮撕脱伤三种 表皮层表皮层 皮下组织皮下组织 帽状腱膜帽状腱膜 腱膜下腱膜下 组织组织 颅骨骨膜颅

2、骨骨膜 5 一、头皮血肿 l按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血 肿，共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。 皮下皮下 血肿血肿 帽状腱膜帽状腱膜 下血肿下血肿 骨膜骨膜 下血下血 肿肿 6 头皮血肿的鉴别 头皮血肿处理原则头皮血肿处理原则 l较小的头皮血肿，不需处理自行吸收。 （早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷， 以促进血肿吸收） l较大的头皮血肿，必要时穿刺加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。 l儿童、体弱的巨大帽状腱膜下血肿应注意 预防休克。 l处理头皮血肿时，应考虑到颅骨、脑损伤。 7 8 l常由锐器伤所致。 l特点：头皮血

3、供丰富，血管不能自行回缩， 出血较多，严重者可发生休克。 l单纯头皮裂伤 l复杂头皮裂伤 l头皮撕裂伤。 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 头皮裂伤处理原则 l现场急救，应立即压迫创缘，控制明显出 血点。 l头皮血供丰富，愈合能力强，即使伤后超 过24小时，只要没有明显感染征象，仍可 进行一期清创缝合。 l注意伤口深部有无骨折、碎骨片及异物。 l术后常规使用抗生素和破伤风抗毒素。 10 11 三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大 块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。 临床表现 1、剧痛。 2、失血性休克。 3、创口大。 12 头皮撕脱伤处理原则 1、止血。 2

4、、防治休克。 3、清创。 4、抗感染。 13 头皮撕脱伤手术原则 1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科行血管吻 合，头皮原位缝合。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 l组织完整性受损组织完整性受损 与损伤有关与损伤有关 l疼痛疼痛 与损伤有关与损伤有关 l潜在并发症：潜在并发症：感染感染 休克休克 护理措施护理措施 l1、病情观察、病情观察 l2、伤口护理、伤口护理 l3、预防感染、预防感染 主要内容主要内容 l头皮损伤病人的护理 l颅骨骨折病人的护理 l脑损伤病人的护理 第二节第二节 颅骨骨折病人的护理颅骨骨折病人的护理 颅骨骨折

5、（skull fracture）是指颅受暴力作用所 致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤； 没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。 18 颅骨骨折分类分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base） 按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） 按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture） 19 临床表现及诊断临床表现及诊断 （一）颅盖骨折（一）颅盖骨折

6、 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警 惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血, “X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹 陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。 “X”或或“CT”可协助诊断。可协助诊断。 20 （二）颅底骨折（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引 起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、 颅中窝、颅后窝骨折。 颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤

7、症状 脑脊液为无色透明的液 体，充满在各脑室、蛛 网膜下腔和脊髓中央管 内。脑脊液由脑室中的 脉络丛产生。 正常成年人的脑脊液约 100150毫升，不含红 细胞，但含糖，约为 2.54.5mmol/L 脑脊液是什么？ 颅底骨折的临床特点及鉴别要点颅底骨折的临床特点及鉴别要点 处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。 凹陷性骨折凹陷性骨折 处理原则 颅盖 骨折 单纯线性骨折单纯线性骨折 非功能区，深度超过非功能区，深度超过1 1厘米厘米 骨折片压迫致神经功能障碍骨折片压迫致神经功能障碍 开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折 损伤或骨折片陷入颅腔，致损伤或骨折片陷入颅腔

8、，致ICPICP升高升高 针对骨折引起的伴发症 和后遗症进行治疗。 尽早手术减 压 Image Info www.wizdata,co,kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 颅底 骨折 属开放性损伤 应用TAT及抗 菌药预防感染。 大部分大部分 行手术修 补硬脑膜 处理原则 有感染的危险 与脑脊液外漏有关与脑脊液外漏有关 颅内出血、颅内

9、压增高、颅内出血、颅内压增高、 颅内低压综合症颅内低压综合症 潜在并发症 护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题 护理措施护理措施 l1. 病情观察 l2. 脑脊液漏的护理 l3. 治疗配合 l4. 心理护理 有无颅内继发性损伤颅内低压综合症 准确估计外漏量 明确有无外漏 严密观察意识、严密观察意识、 生命体征、瞳孔生命体征、瞳孔 及肢体活动及肢体活动 鉴别：脑脊液与鉴别：脑脊液与 血液或鼻腔分泌血液或鼻腔分泌 物物 剧烈头痛，呕吐，剧烈头痛，呕吐， 反应迟钝，脉搏反应迟钝，脉搏 细弱，血压偏低细弱，血压偏低 . 24h24h前鼻庭或外耳前鼻庭或外耳 道口浸湿的棉球道口浸湿的棉球 数数 .

10、及时发现及时发现 和处理并和处理并 发症发症 1.病情观察 一抗一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便 四禁四禁： 1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺 2、脑脊液漏的护理 健康教育 . 伤后半年左右作颅骨成形术伤后半年左右作颅骨成形术 颅骨缺损 避免局部碰撞避免局部碰撞 颅骨缺损 骨性愈合 线性骨折：成人线性骨折：成人25年，小儿年，小儿1年。年。 主要内容主要内容 l头皮损伤病人的护理 l颅骨骨折病人的护

11、理 l脑损伤病人的护理 第三节第三节 脑损伤脑损伤 l脑震荡 l脑挫裂伤 l颅内血肿 32 一、脑震荡一、脑震荡 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经 病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 临床表现临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟） （2）逆行性遗忘 （4）植物神经功能紊乱 （3）神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑 脊液无红细胞。 一般无需特殊治疗 （1）适当的休息，注意观察病情变化。 （2）对症治疗，止痛、镇静等。 脑震荡脑震荡治疗原则治疗原则 二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤 临床表现临床表现 l意识障碍：意识障碍：伤后立即出现，由于伤

12、情不同，昏迷程度、时伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时 间不同。间不同。 l颅高压与脑疝：颅高压与脑疝：头痛、恶心、呕吐、昏迷。头痛、恶心、呕吐、昏迷。 l生命体征改变：生命体征改变：血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温 升高等改变。升高等改变。 l局灶症状体征：局灶症状体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等。偏瘫、肢体抽搐、失语等。 l脑膜刺激征：脑膜刺激征：头痛、颈项强直、病理反射阳性等头痛、颈项强直、病理反射阳性等 35 脑挫裂伤影像学检查脑挫裂伤影像学检查 头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继 发损害、中线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索

13、损伤有优势。 腰穿慎重。 36 脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗 l非手术治疗：适用轻度和中度患者 监测生命体征； 及时复查头颅CT，动态了解病情变化； 保持呼吸道通畅； 脱水降颅内压，维持水电解质平衡； 全身营养支持治疗； 亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行； 脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗 l手术治疗原则：止血、坏死脑组织清除、去 骨瓣减压。 l病情较重，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿 者应及时手术干预。 l血肿清除加内、外减压术； l后期有脑积水者行分流术。 38 三、颅内血肿颅内血肿 主要危害：主要危害： 脑疝 进行性颅内压 压迫、推移脑组织 闭合性外伤性颅内血肿闭合性外伤性颅内血肿 急性血肿 （三天

14、内） 按症状出现时间 亚急性血肿（三周内） 慢性血肿 （三周以上） 迟发性血肿 硬膜外血肿 按血肿部位分类 硬膜下血肿 脑内血肿 40 硬膜外血肿硬膜外血肿 l约占外伤性颅内血肿的 30% l与颅骨骨折关系密切， 骨折或颅骨短暂变形导 致板障出血或位于骨沟 内的硬脑膜动脉或静脉 窦破裂出血 l出血来源以脑膜中动脉 最常见 41 硬膜外血肿临床表现硬膜外血肿临床表现 l意识障碍：“中间清醒期” l颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、呼 吸及脉搏减慢，进一步增高脑疝。 l瞳孔改变：动眼神经-单侧散大，脑疝-中 脑动眼神经核-双侧散大 l神经系统：对侧偏瘫、感觉障碍、锥体束 征阳性 42 硬膜下血肿

15、占颅内血肿的40% 外伤性颅内血肿的 最常见类型 急性、亚急性、 慢性硬膜下血肿。 43 急性硬膜下血肿 常合并脑挫裂伤，病情多较重，发展快。 l意识障碍进行性加深 l颅内压增高症状明显 l瞳孔散大 l可有生命体征变化及 脑疝临床表现 l伤及功能区可有偏瘫、 失语、癫痫等表现。 44 慢性硬膜下血肿 l临床特点: l好发于老年人，有轻微头外伤或无外伤史 l血肿可发生于一侧或双侧。 l常在伤后数周或数月出现症状。 l慢性颅内压增高症状，主要表现头痛、轻偏瘫、 失语、智力障碍、记忆力减退等。 慢性硬膜下血肿 ( ( 形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无 外伤史。 新生的血肿包膜产生

16、组织活化剂进入血肿腔， 血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出 血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一 侧或双侧。 46 脑内血肿脑内血肿 l脑实质内的血肿。 l位于浅层脑内血肿 往往与脑挫裂伤和 硬膜下血肿伴发。 l症状依血肿的部位 和量而定。 47 迟发性外伤性颅内血肿 l伤后首次CT检查未发现颅内血肿，而在后 来的检查中发现了血肿，或在脑内不同部 位发现新的血肿，常见 颅脑外伤24小时内或清 除颅内其他部位血肿突 然减压后。 48 外伤性颅内血肿的治疗外伤性颅内血肿的治疗 原则：早期发现和处理颅内血肿，预防和早期发 现脑疝，处理继发性脑损伤。 病情观察:意识、瞳孔、神经系体征、生

17、命体征。 特殊监测:CT监测，颅内压 监测，脑诱发电位。 治疗脑水肿:甘露醇、 白蛋白、速尿等。 49 手术指征：手术指征： CT示血肿量幕上30ml、幕下10ml； 中线结构偏移1cm； 有局灶性脑损害体征； 非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行 性加重； 50 手术治疗：手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压 护理诊断 l潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、压疮 等 l意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 l清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰 有关 l体温过高 与体温调节中枢受损有关 l营养失调：低于机体需要量 与伤后进食障碍及 高代谢状态有关 护理措施护理措施 l急救护理 l一般护理

18、l病情观察 l治疗配合 l心理护理 l健康指导 急救护理急救护理 l妥善处理伤口 l防止休克 l做好护理记录 一般护理措施一般护理措施 l体位体位 l吸氧吸氧 l保持气道通畅保持气道通畅 l饮食与补液饮食与补液 l生活护理生活护理 病情观察病情观察 l 意识意识GCS评分评分 l 瞳孔瞳孔 l 生命体征生命体征 l 肢体功能肢体功能 56 Glasgow 昏迷评分法昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反：评定睁眼、语言及运动反 应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，分， 表示意识清醒，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越分，

19、分数越 低表明意识障碍越严重。低表明意识障碍越严重。 睁眼反应言语反应运动反应 正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6 呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5 刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4 无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3 无反应 1肢体过神 2 无反应 1 Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 瞳孔变化瞳孔变化 59 脑疝脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期：脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳 孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反 射迟钝或消失射迟钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失 瞳孔变化瞳孔变化