栖霞质监站试验材料委托书样本

1、工程编码样品编号委托单位全称联系工程名称全称试件名称抗渗试块工程部位全称检验项目抗渗性能见证单位全称检验类别委托检验送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷样品流向依据标准GB/T500822009强度等级C抗渗等级P检测编号试件规格（mm）175X 185X 150175X 185X 150175X 185X 150制作日期年 月曰年 月曰年 月曰试压日期年 月曰年 月曰年 月曰养护条件样品数量6块6块6块备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由

2、委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系工程名称全称样品数量100Kg样品名称普通混凝土用碎石检测类别委托检验生产厂家全称品种规格工程部位全称代表数量400m3见证单位全称送样状态无杂物、无污染符合检测要求依据标准JGJ52-2006样品流向颗粒级配表观密度堆积密度、紧密密度含泥量泥块含量口检测项目针

3、状和片状总含量口备注:说明:1、2、3、4、5、6、7、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称热轧钢筋

4、生产厂家全称工程部位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求见证单位全称样品数量根依据标准GB1499.12008样品流向检测编号直径（mm）牌号 HPB235 HPB300试件数量拉伸弯曲代表数量检验项目尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、弯曲性能、尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项

5、时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称热轧带肋钢筋生产厂家全称工程部位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求见证单位全称样品数量根依据标准GB1499.22007样品流向检测编号直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB

6、400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件 数量拉伸弯曲代表数量检验项目尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯、尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R备注对有抗震设防要求的结构，纵向受力钢筋牌号 HRB335E、HRB400E、HRB500E、 HRBF335E、HRBF400E、HRBF500E说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规

7、定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符合要求样品名称电渣压力焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ182003样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号HRB

8、335HRB335HRB335HRB335HRB400HRB400HRB400HRB400试件拉伸数量弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检验项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度抗拉强度备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见

9、证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验送样状态无横向裂纹、无烧伤样品名称闪光对焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ182003样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号HRB335HRB335HRB335HRB335HRB400HRB400HRB400HRB400试件拉伸数量弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检验项目抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲抗拉强度、弯曲备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位

10、受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符合要求样品名称电弧焊见证单位全称样品数量根依据标准JGJ182003样品流向检测编号连接方法

11、试件性质直径（mm）牌号HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400试件 数量拉伸弯曲施工部位代表数量300根300根300根300根检验项目抗拉强度抗拉强度抗拉强度抗拉强度备注单面焊双面焊口说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报

12、告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验送样状态无缺陷符合要求样品名称套筒连接滚轧直螺纹接头见证单位全称样品数量根依据标准JGJ107 2010样品流向检测编号连接方法试件性质直径（mm）牌号 HRB335 HRB335 HRB335 HRB335 HRB400 HRB400 HRB400 HRB400试件拉伸数量弯曲施工部位代表数量500根500根500根500根检验项目单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗拉强度单向拉伸抗

13、拉强度备注请注明：1级说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称聚丙烯P

14、P- R给水管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米X 5根送样状态外表面光滑、标志清晰样品流向依据标准GB/T18742.2 2002检测项目外观规格及尺寸纵向回缩率静液压试验备注：1、管材规格用管系列S、公称外径dnX公称壁厚On例如：管系列为S5、公称外径20mm公称壁厚2.0mm标示为:S5 dn20X en2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明

15、。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称聚丙烯PP- R给水管件工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量6个送样状态外表面光滑样品流向依据标准GB/T18742.3 2002检测项目外观规格尺寸不透光性静液压试验备注：1、弯头送样为3个熔的、3个不熔的、3个熔的接头为25cm；2、管材规格用管系列S、公称外径6X

16、公称壁厚en 例如：管系列为S5、公称外径20mm公称壁厚2.0mm标示为：S5 dn20X en2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年

17、月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称聚乙烯PEX管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米X 5根送样状态外表面光滑标志清晰样品流向依据标准GB/T18992.2 2003检测项目外观外径不透光性耐静液压纵向回缩率备注：1、管材规格用管系列S、公称外径dnX公称壁厚例如：管系列为S5、公称外径20mm公称壁厚2.0mm标示为:S5 dn20X e20mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注

18、明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称聚乙烯PE RT管材工程部位全称生产单位全称规格型号见证单位全称样品数量1米X 5根送样状态外表面光滑样品流向依据标准CJ/T1752002检测项目外观管材平均外径静液压试验管材纵向回缩率口备注：1、管材规格用管系列S、

19、公称外径dn x公称壁厚en例如：管系列为S5、公称外径20mm公称壁厚2.0mm标示为:S5 20 x 2.0mm说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月

20、日年 月日（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC U管件）表格编号：QXJC 5013 2012工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称排水用硬聚氯乙烯PVC U管件工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量10个送样状态外表面光滑样品流向依据标准GB/T5836.22006检测项目外观管材壁厚坠落试验维卡软化温度烘箱试验口备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检

21、验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC U管材）表格编号：QXJC 5014 2012工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称排水用硬聚氯乙烯PVCU管材工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量1米X 5根送样状态外表面光滑标识清晰样品流向依据标准GB/T5836.12006检测项目外观管材平均外

22、径管材平均壁厚纵向回缩率维卡软化温度口落锤冲击试验备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称

23、检验类别委托检验样品名称镀锌钢管工程部位全称生产单位全称规格型号D见证单位全称样品数量20cmx 2 根送样状态表面无黑斑和气泡样品流向依据标准GB/T3091 2008检测项目镀锌层均匀性备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证

24、员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日（排水用芯层发泡硬聚氯乙烯PVC-U管材）表格编号：QXJC 5016 2012工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称排水用芯层发泡硬聚氯乙烯PVC-U管材工程部位全称生产单位全称规格型号dn见证单位全称样品数量1米X 5根送样状态外表面光滑标识清晰样品流向依据标准GB/T16800 2008检测项目外观平均外径、壁厚纵向回缩率落锤冲击试验扁平试验口备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编

25、号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验样品名称回填土送样状态封样、符合检测要求工程部位全称夯实方法取土方法环刀见证单位全称取土层数样品数量依据标准GB/T501231999样品流向检测项目密度含

26、水率口备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验设计强度等级要求坍落度 或稠

27、度抗渗（冻）等级工程部位施工方法（机械、人工）配筋（一般、 较密、密）见证单位全称样品流向依据标准JGJ55-2011GB/T50080-2002GB/T50081-2002原 材 料 情 况水泥：生产厂家、品种规格、送样数量石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目

28、”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字日见证员委托人日收样人子盖章） 年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验设计强度等级要求坍落度 或稠度抗渗（冻）等级工程部位施工方法（机械、人工）配筋（一般、 较密、密）见证单位全称样品流向依据标准JGJ/T98-2010JGJ/T70-2009原 材 料 情 况水泥：生产厂家、品种规格、送样数量石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规

29、格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字日见证员委托人日收样人子盖章） 年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日工程编码

30、样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称检测类别委托检验样品名称普通混凝土用砂工程部位全称生产厂家全称样品数量60kg见证单位全称代表数量400m3送样状态无杂物、无污染符合检测要求样品流向依据标准JGJ52- 2006检测项目颗粒级配表观密度紧密密度和堆积密度含泥量泥块含量口含水率备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合

31、同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人收样人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日产品（材料）检测委托书 表格编号：QXJC 5021 2012（聚氯乙烯固定布线用无护套电缆）工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量30m样品名称聚氯乙烯固定布线用无护套电缆检测类别委托检验规格型号 227 IEC 01 (BV) 2.5mm2 227 IEC 01 (BV) 4.0mm2生产厂家全称见证单位全称送样状态绝缘线芯无断裂符合检测要求依据标准GB5023.3 2008样品流向检测

32、项目导体电阻口 70r绝缘电阻口 2500V电压试验不延燃试验外径测量口备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人收养人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日产品（材料）检测委托书

33、表格编号：QXJC -5022-2012（聚氯乙烯固定布线用护套电缆）工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量30m样品名称聚氯乙烯固定布线用护套电缆检测类别委托检验规格型号 227 IEC 01 (BV) 2.5mm2 227 IEC 01 (BV) 4.0mm2生产厂家全称见证单位全称送样状态绝缘线芯无断裂符合检测要求依据标准GB5023.4 2008样品流向检测项目导体电阻口 70r绝缘电阻口 2000V电压试验不延燃试验外径测量口备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编

34、号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人收养人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日（家用和类似用途固定电气装置的开关）工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量9个样品名称家用和类似用途固定电气装置的 开关（单联单控开关）规格型号 10A 250V 16A 250V生产厂家全称检验类别委托检验见证单位全称

35、送样状态标志、型号清晰可见符合检测要求依据标准GB16915.12003样品流向检测项目标志通断能力耐热耐非正常热和耐燃备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人日收养人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年

36、 月（签字盖章）年 月日（家用和类似用途插座）表格编号：QXJC 5024 2012工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量6个样品名称家用和类似用途插座（五孔插座）规格型号10A 250V生产厂家全称检验类别委托检验见证单位全称送样状态标志、型号清晰可见符合检测要求依据标准GB2099.12008样品流向检测项目标志拔出插头所需力耐热耐非正常热和耐燃备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，

37、应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人日收养人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日产品（材料）检测委托书（电气安装用导管）表格编号：QXJC 5025 2012工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量60cm x 3 根样品名称PVC电工套管规格型号见证单位全称生产厂家送样状态无凸凹不平缺陷、壁厚均匀符合检测要求检验类别委托检验依据标准JG3050-1998样品流向检测项目标志耐燃备注：说

38、明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人（签-收养人（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日子盖章）年 月日（签字盖章）年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量3个样品名称电器附件暗装用安装盒规格型号86型

39、门75型门生产厂家全称检验类别委托检验见证单位全称送样状态无气泡裂纹及明显变形符合检测要求依据标准JB/T85931997样品流向检测项目外观绝缘材料的耐非正常热和耐火备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托（签人日收养人

40、（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日姿字盖章）年 月（签字盖章）年 月日工程编码样品编号委托单位全称联系有效工程名称全称样品数量18块样品名称蒸压加气混凝土砌块检测类别委托检验生产厂家全称代表数量1万块强度等级（级别）A3.5B06D A2.5B05D规格尺寸100X 100X 100见证单位全称送样状态无弯曲、疏松、无油污工程部位样品流向依据标准GB119682006检测项目抗压强度、干密度备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验至规疋统 编号，样品编号与报告编号相冋。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托

41、方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式二份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员日见证员委托人收样人（签字盖章）年 月（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日（签字盖章）年 月日工程编码样品编=1委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验生产厂家全称样品数量1根见证单位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求依据标准GB1499.2 2007样品流向检测编号钢筋直径（mm）牌号 HRB335 HRB335 HRB335 HRB400 HRB400 HRB400代表数量工程部

42、位检验项目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日工程编码样品编=

43、1委托单位全称联系有效工程名称全称检验类别委托检验生产厂家全称样品数量1根见证单位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求依据标准GB1499.12008样品流向检测编号钢筋直径(mm)牌号 HPB235 HPB235 HPB235 HPB300 HPB300 HPB300代表数量工程部位检验项目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅碳硫磷锰硅备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同容已被双方确认，同时合同生效。6、 本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年 月日年 月日年 月日年 月日产品（材料）检测委托书（铝合金窗）表格编号：QXJC 5030 2012工程编码样品编号委托单位全称联系