肾内科模拟护理个案追踪方案文档.doc

1、 肾内科、血液净化中心模拟护理个案追踪方案为了使科室护士长及护士适应“三甲评审标准”进行检查实行护理系统模拟个案追踪并对患者安全目标进行演练，以查找临床护理安全薄弱环节及抢救措施是否到位，为加强护理安全意识持续改进提供依据，具体实施方案如下：一、 检查内容：患者的护理质量及安全管理、护士应急预案掌握情况1、 个案病例患者，男性、51岁，门诊以“肾功能不全”收住入院，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天收入院。入院后安置病床，进行处置，入院8小时后，护士巡回病房发现患者出现面色潮红、烦躁不安，护士问时诉头疼难忍，测量血压220/160mmhg，立即通知医生进行抢

2、救，2天后患者全身抽搐，立即通知医生进行抢救后进行急诊血液透析治疗，在血透室完成置管，血透过程中出现低血压，立即当场抢救，5小时后把病人接肾内科。二、检查内容：患者急诊入院流程、交接班流程、发生病情变化处置流程及转诊处置流程三、检查日期：2012年07月10日16：00四、检查安排：1、检查组长：茹仙2、检查成员：王莲英 吴建华 再努3、检查方式：模拟个案追踪法4、检查标准：依照卫生部“三级综合医院评审标准”检查5、检查组：组长：古丽仙 韩素英 早日古 陈文涛组员：子比泥沙 买尔哈巴 麦地那、蒋小寒、张海霞、李培仑、陈湘、古力那孜、古力米热、杨素兰、任少亮检查科室：心内二科、血透室、陪送中心1

3、、门诊接诊及入院处置流程：与门诊医生进行身份识别将病人安全送往病区通知医生立即安置病人置抢救室做好抢救物品准备首诊护士判断病情测量生命体征、记录备用物、药品、器械开放静脉通道、吸氧、执行医嘱（用药、采集标本）。配合医生抢救评估病情，做入院宣教及各项告知注意事项做好入院卫生处置2、交接班工作流程：组长与办公办进行医嘱核对并签名记录，护士长检查执行情况白班护士与中班护士共同对患者治疗，药品进行交接组长对危重患者进行床旁交接：48床，米尔。艾力、男51岁门诊以“肾功能不全”收住，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天，入院后遵医嘱报病重一级护理，低盐，优质低蛋白饮食，

4、降压、抗凝、保肾，排毒，促红细胞生成，吸氧氧流量2升/分心电监测，对症治疗，嘱病人绝对卧床休息，告知吸氧、心电监测的目的及注意事项，现在患者情绪有所稳定。请注意观察病人血压及尿量变化发现异常及时报告医生处理。接班护士查看患者入院处置及护理措施是否到位接班护士查看患者穿刺部位，及皮肤情况交班护士交代下班重点观察及护理措施交班者告知患者我已下班，并介绍下班护士3、中班接班7小时患者突然发生病情变化烦躁不安，剧烈头疼护士巡回病房时，发现患者发生病情变化，护士工作要点护士立即判断病情通知其他医护人员立即进行急救措施相应处置遵医嘱应用急救药物口头医嘱执行情况严密观察病情记录。高血压危象的处理流程通知医生

5、立即建立静脉通道急、危重症病人或者患者病情发生变化做好抢救物品准备安慰患者及家属持续血压监护，防止血压下降密切观察病情，并做好记录监测生命体征备用物、药品、器械遵医嘱给予泵入药（硝普钠）配合医生抢救4、第二天血压平稳130/80mmhg，肾功化验结果血肌酐1258umol/l，尿素氮42mmol/l，血红蛋白58g/l，主任安排今日下午血液透析并在血透室输血400ml，做好交叉配血准备。血透患者准备要点：血透及输血医嘱开启：护士核对身份，抽交叉配血，做好输血前的查对及交代工作遵医嘱行血透前准备用药，血，血透告知通知家属通知血透室测生命体征与血透室联系后前往血透室交接记录6、血透室交接要点1、身

6、份识别：肾内科室、47床、住院号：666553、米尔。艾力、男、65岁、慢性肾衰，皮肤完好，血压130/802、转运车使用3、转运患者4、在血透室行股静脉置管术。1、准备置管需要物品、心电监护仪。血透室主要配合及重点准备1.护士对血透置管的配合，准备用品，操作前告知2.操作中的职业防护，无菌操作3.血透中观察，血透中输血，输血操作的流程要合理，血透中操作报警的处理4.血透后的安置，局部的包扎，置管的维护注意事项，告知血透后按压时间及方法，注意事项。5.病人转运肾内科，进行交接。血液净化中心接诊、处置流程1、 准备好吸氧装置、心电监护、微量泵、深静脉置管用物，透析机和透析器。2、 与肾病科护士共

7、同搬病人至病床，对床号、姓名、诊断，查对腕带，进行身份识别。3、 安好心电监护、吸氧装置，测量生命体征、血样饱和度，观察意识瞳孔，四肢活动情况。观察全身皮肤情况，注意有无压疮。4、 交接各种管道：引流管、尿管、静脉留置针是否通畅，观察静脉输液部位，注意有无液体外渗。5、 妥善固定各种管道，保持呼吸道通畅，观察引流尿液颜色，性质、量。6、 做好特殊用药的交接，硝普钠注射滴速及每小时泵入的剂量，随时测量血压，注意观察药物不良反应，并向家属做好用药宣教，交代注意事项。7、 通知医生，向患者及家属讲解透析置管术和透析的知情谈话并签字。8、 配合医生进行股静脉置管并患者及家属交代注意事项。9、 尊医嘱给

8、予首计量抗凝剂，进行血液透析。10、透析过程中遵医嘱执行处置，做好各种观察、护理、治疗。11、透析结束后包扎固定患者股静脉留置导管，书写透析观察记录单。12、将患者转移至肾病科进行重点交接班，包括病情，生命体征，留置导管，超滤量等。透析失衡综合症的预案：出现透析失衡综合症立即通知医生，配合处理症状轻者重症患者吸氧、减慢透析血流量停止透析静点20%甘露醇遵医嘱给予50%葡萄糖或10%氯化钾密切观察病情变化，做好记录透析中肌肉痉挛的处理预案：肌 肉 痉 挛 寻 找 因 素肌肉血流灌注降低电解质紊乱、酸碱失衡低钾血症低钙血症低镁血症低血压、低血容超滤过快 根据诱因采取措施 快速输注生理盐水静推10%

9、葡萄糖酸钙快速输注高渗糖 外力挤压按摩 透析中患者出现头晕、恶性、呕吐不适症状透析中低血压处理流程 测量血压90/60mmhg 紧急处理 超滤过快容量相关因素采取头低位 透前服用降压药血管收缩功能障碍停止超滤 透析后期进食快速补充生理盐水或高渗溶液 血压无好转心脏因素心脏舒张功能障碍心 律 失 常心 包 填 塞中重度贫血血压好转逐步恢复超滤降低血流量心脏缺血、心梗再次补充生理盐水扩容密切监测血压 其他原因出血、缺血、透析反应查找原因不可纠正诱因或进一步血压下降可纠正诱因 升压药 停止透析 恶心 呕吐恶性 呕吐寻 找 原 因透析器反应透析低血压失衡综合征糖尿病导致的胃溃疡透析液污染或 电解质异常

10、病 因 处 理对症处理：止吐药物加强观察和护理 心律失常心律失常寻找发病原因明确心律失常类型依据类型及病情是否停止血液透析高钾血症低钾血症低钙血症酸中毒在心血管科专科医生指导下应用抗心律失常药物或电复律必要时安装起搏器透析室转肾病科接诊流程1、 准备好吸氧装置、心电监护、微量泵。2、 预透析室护士共同搬运病人至病床，对床好、姓名、查对手腕带，进行省份识别。3、 按好心电监护，测量生命体征、血养饱和度，观察意识瞳孔，四肢活动情况，评估肌力，观察全身皮肤情况，注意有无压疮。4、 交接各种管道，（透析置管、尿管、静脉留置针的固定、通畅、辅料及标识）5、 妥善固定各种管道，保持呼吸道通畅，观察引流液尿

11、液颜色，性质、量。6、 做好特殊用药的交接，硝普钠注意低速及每小时泵入量，随时监测血压，注意观察药物不良反应，并向家属做好用药宣教，交代注意事项。7、 向患者家属讲解透析液置管术和透析后的注意事项。8、 若病人躁动不安，给予约束性保护，避免将引流管拔出，合理使用床档，避免坠床意外的发生。9、 通知病房主管医生。10尊医嘱执行处置，做好各种观察、护理、治疗。10、 书写危重病人观察记录单，对病情重点交接班，连续动态记录。导管脱落应急预案发生透析置管意外脱管立即通知医生立即按压穿刺部位，给予止血严密监测生命体征，安抚清醒患者备好抢救用物做好记录上报护士长患者床头交接班流程查看患者手腕带、床头卡、确

12、认身份洗手或使用手消毒液消毒双手交接患者生命体征，意识、瞳孔等，检查监护仪报警设置交接患者透析置管敷料，妥善固定交接患者静脉留置针，回抽血液，正确封管，妥善固定交接患者其他各种管道评估患者皮肤，安置事宜体位交接患者输液，用药及治疗交接床单元各种用物再次强调患者监护的重点，特殊需求及可能出现的风险慢性肾衰竭的护理1、休息与活动 慢性肾衰病人应卧床休息，对病情较重的应绝对卧床休息，对症状良好者，指导病人有计划活动，避免过度劳累。2、饮食护理 加强营养，以优质高蛋白1.2-1.4g/(kg.d)、足热量、高维生素为饮食原则，尿量减少后须控制液体摄入，两次透析间期体重增加不超过4%5%。3、病情观察

13、严密监测生命体征，注意有无并发症的发生。定时监测电解质。4、预防感染 严格无菌操作，加强生活护理，做好口腔和会阴部清洁卫生，注意皮肤的护理。5、做好深静脉透析导管和内瘘血管的饿护理。6、积极纠正病人贫血 遵医嘱用epo，观察疗效，提高病人的活动耐力。7、心里护理 针对性的给予心里疏导及有效的心里支持，树立战胜疾病的信心。深静脉留置导管透析护理常规1、 每次透析前，评估检查导管固定是否牢靠，有无脱针现象，局部有无渗血有无血肿和脓性分泌物，发现异常情况，报告医生及时处理。2、 正确使用留置管；血液透析开始前和治疗结束后，常规消毒导管，透析结束后，使用肝素（尿激酶）及抗生素封管，防止血栓形成赌赛导管

14、。3、 做好患者卫生宣教，防止置管并发症：（1） 指导患者养成良好的卫生习惯，保持局部干燥、清洁。如局部出现红、中、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。（2） 股静脉留置导管不宜过多起床活动，不宜剧烈运动。以防留置导管滑脱和血栓形成。一旦滑脱应压迫止血，并立即到医院就诊。内瘘血管透析护理常规1、 穿刺前评估内瘘血管情况，检查内瘘血管是否通畅，有无感染，瘢痕，狭窄及假性动脉瘤。2、 穿刺中护士要选择正确的穿刺点及穿刺方法，避免反复多次穿刺，损伤血管，保证充分的血流量，防止再循环发生。3、 透析结束后，采取压迫止血法，压力适中，使用弹性本带包扎。4、 做好卫生宣教工作，教会患者自我保护。（1） 透析前清洗内瘘测手臂，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。（2） 定时自测内瘘是否通畅，有无瘘管杂音和震颤，活动和休息时，瘘测肢体勿受压，防止内瘘血管闭赛。（3） 患者瘘测血管有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加压保护，避免继续扩张及意外破裂。血透后病人回科流程责任护士将患者送入肾内科与血