多基因检测联合细针穿刺细胞学检查在甲状腺结节良恶性鉴别中的价值研究

1、 多基因检测联合细针穿刺细胞学检查在甲状腺结节良恶性鉴别中的价值研究 摘要：目的：评估多基因检测联合细针穿刺细胞学检测对于甲状腺tirads 4类以上结节良恶性鉴别的价值。方法：选取2018年12月至2019年12月67名于株洲市中心医院进行甲状腺切除术的甲状腺tirads 4类结节患者。所有患者均进行甲状腺细针穿刺活检及甲状腺多种癌基因检测。记录患者细胞学诊断、甲状腺癌基因结果及术后病理学结果，统计分析甲状腺癌基因检测联合细针穿刺细胞学检测对于甲状腺tirads 4类以上结节良恶性鉴别的价值.结果：67名患者术后病检均为甲状腺癌，fnac细胞学阳性者31例，敏感性46.3%，甲状腺癌多基因阳

2、性者61例，敏感性91.0%。多基因检测联合fnac检测预测甲状腺癌的敏感性94.0%. braf基因联合fnac敏感性80.6%，特异性85.1%。结论：对于常规细胞涂片不能确诊的甲状腺结节，对穿刺标本进行多基因检测是有效的鉴别良恶性的方法。与braf v600e单一位点检测相比，多基因检测具有更高的诊断正确率。关键词：甲状腺结节；甲状腺癌多基因检测；细针穿刺细胞学检查；abstract:objective: to evaluate the value of thyroid cancer multi-gene detection combined with fine needle aspir

3、ation cytology (fnac) in differentiating benign from malignant thyroid nodules of tirads4.methods: from december 2018 to december 2019, 67 patients with tirads 4 thyroid nodules underwent thyroidectomy in zhuzhou central hospital. all patients underwent fine needle aspiration biopsy and thyroid canc

4、er gene detection. the cytological diagnosis, thyroid cancer gene results and postoperative pathological results were recorded. the value of thyroid cancer gene detection combined with fine needle aspiration cytology in differentiating benign and malignant thyroid nodules above tirads 4 was statisti

5、cally analyzed.results: 67 patients were diagnosed as thyroid cancer according to the postoperative pathological examination. 31 patients were positive for fnac cytology, with a sensitivity of 46.3%. 61 patient were positive for thyroid cancer genes, with a sensitivity of 91.0%. the sensitivity of m

6、ulti gene detection combined with fnac detection was 94.0%, the sensitivity of braf gene combined with fnac was 80.6%, and the specificity was 85.1%.conclusion: for thyroid nodules that can not be diagnosed by conventional cell smear, polygenic detection of puncture specimens is an effective method

7、to identify benign and malignant thyroid nodules. compared with brafv600e single locus detection, polygenic detection has higher diagnostic accuracy.key words:thyroid nodules；thyroid cancer multi-gene detection；fine needle aspiration cytology甲状腺结节是临床常见的疾病，既往靠触诊甲状腺结节发现率仅为3-7%，随着高频超声检查普及，甲状腺结节在人群诊断率不断

8、增加，其中大部分为良性结节，但仍有5-15%的结节被诊断为恶性结节1。甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system ,tirads）已广泛应用于甲状腺结节良恶性的评估2。tirads 3类结节恶性风险小于5%，较小的结节多予以随访即可，tirads 4类及以上结节有较高恶性风险，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，fnac）是目前推荐的甲状腺结节良恶性鉴别最重要手段3。fnac创伤小、出血风险小、不会出现针道转移等优势，但因穿刺技术、病理医师水平及细胞学检查本身缺陷，

9、存在一定漏诊率和误诊，造成部分患者需反复穿刺或者进行了不必要的手术。fnac结果通过甲状腺病理报告系统（bethesda）进行规范，但仍有高达1/3的细针穿刺结果无法明确诊断4-5。随诊基因诊断技术的发展，甲状腺braf v600e基因突变检测已被证实可以提高不确定甲状腺结节良恶性诊断的准确性，但其存在敏感性低，braf v600e阴性的甲状腺结节中39.770.8%病理仍为恶性，braf v600e突变仅与甲状腺乳头状癌相关，与其它病理类型甲状腺癌不相关6。甲状腺癌多基因检测弥补上述缺陷，目前推荐二代基因检测的甲状腺癌多基因检测联合fnac在甲状腺结节良恶性鉴别已开始应用于临床7。本研究旨在

10、评价多基因检测联合fnac 在甲状腺tirads 4类结节良恶性价值。资料和方法1. 临床资料选取2018年12月至2019年12月在我院就诊的甲状腺tirads 4类结节患者74例，其中男性17例，女性57例，年龄21岁67岁，平均年龄4210.8岁。纳入结节74个，结节直径0.403.60cm。所有患者无穿刺禁忌，均行甲状腺细针穿刺活检并同时取样行甲状腺多种癌基因检测。bethesda分类iv、v、vi类和或基因检测阳性进行手术，否则予以观察随访。bethesda ii及iii类且基因检测阴性，予定期复查彩超，如结节出现改变，则再次进行fnac，如仍阴性或超声征象未见改变者，视为良性。本研

11、究通过医院伦理委员会。2. 仪器及方法1. 仪器：采用西门子s2000彩色多普勒超声诊断仪，采用高频探头l14,频率为5-14mhz。患者取仰卧位、垫肩，颈部过伸,充分暴露颈前区，常规行多切面扫查，观察并记录病灶质地、大小、边界、纵横比是否大于1、有无小钙化、病灶内部血流和周围血流情况等，并常规检查颈部淋巴结情况。2. fnac及甲状腺基因检测 所有患者常规进行血常规及凝血功能检测。fnac采用双人操作，全部患者均由固定高年资超声科医师负责引导，固定有多年甲状腺穿刺医师负责穿刺取样。患者取仰卧位、垫肩，颈部过伸,充分暴露颈前区，先进行常规检查，常规消毒颈前区，无麻醉下予穿刺针（日本八光23g*

12、5cm）于b超引导下穿刺至甲状腺结节，反复快速提插，全程实时监视穿刺针尖方向和位置，吸出细胞液后注于载玻片上，立即涂片，每个结节穿刺至少三针，至少两针用于涂片进行病理检查，至少一针取样注入细胞保存液中，立即寄送甲状腺癌基因检测。穿刺完毕穿刺部位予棉球压迫30分钟预防出血。3.病理学检查 细胞病理学予bethesda分级标准：i 标本无法诊断或不满意，ii良性病变，iii 意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡病变，iv 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，v 可疑恶性肿瘤，vi恶性肿瘤。bethesda分类ivvi类者和或基因检测阳性进行手术，进行大体标本病理检查。4.基因检测 基因送奥维森基因

13、科技（天津）有限公司，运用二代基因检测方法行甲状腺癌基因检测，其采用targetseq液相探针杂交捕获技术检测braf，nras，hras， kras，tert，ret，pik3ca，tp53，pten，akt1，ctnnb1，pdgfra，rasal1，pax8。3. 统计分析1.采用spss19.0统计学软件进行数据分析，以术后病理学结果为“金标准”，p0.05为差异有统计学意义。2.本研究共纳入74例甲状腺结节，7例系甲状腺细针穿刺病理为bethesda分类ii-iii并甲状腺癌多基因检测均阴性，接受患者意愿未手术，常规随访。以病理检查为金标准，67例纳入统计学分析，其中65例甲状腺乳头

14、状癌，2例甲状腺滤泡癌。其中单纯braf基因阳性41例，braf合并其它甲状腺癌基因阳性13例，nras 一例，hras 一例，ret 一例，tp53+nras一例，rasal1 三例（表1）表1甲状腺结节细针穿刺细泡学结果、基因检测结果、术后病理结果bethesda分类病例数行手术病例 数单纯braf阳性braf合并其它甲状腺癌基因阳性除braf 基因基因全阴性手术病理良性恶性vi313123512031v303016734030iv22002002iii42110202ii62101402i0-合计73674113712067术前单纯fnac检测敏感性46.3%，多基因检测联合fnac明显

15、提示了甲状腺癌的诊断率，其敏感性94.0%，特异性100%。经卡方检验，p0.01（表2）。表2 fnac联合多基因检测与单纯fnac结果比较多基因检测联合fnac与单纯braf基因联合fnac比较p=0.106，多基因基因检测联合fnac敏感性94.0%，特异性100%，braf基因联合fnac敏感性80.6%，特异性85.1%（表3）。表3 67个确诊甲状腺癌病例中fnac联合多基因检测与fnac联合单braf基因结果比较检查方式fnac病理总计基因检测阳性阴性/可疑braf阳性282654其他基因阳性167基因全阴性246总计313667检查方式fnac病理诊断总计多基因检测阳性可疑阳性

16、或阴性阳性293261阴性246总计313667四讨论高频超声用于甲状腺结节检查后，甲状腺结节患者数显著增多，准确鉴别结节良恶性是关键，fnac是鉴别甲状腺结节良恶性的首选方法。fnac结果中bethesda分级iii-v一般认为是不确定结节，iv或v级结节一般建议手术，但术后病检仍有部分为良性，iii级结节传统的处理方法为重复穿刺或诊断性切除，但重复穿刺可能仍然无法确诊，诊断性切除的病理大部分为良性8，增加了患者的创伤，也可能因术前诊断不明造成切除范围不足，需要二次手术。因此，2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南和2015年美国甲状腺协会（american thyroid ass

17、ociation，ata）指南都建议在甲状腺结节术前穿刺病理不能确诊时，使用分子标记物进行辅助诊断9-10 。基因检测可作为甲状腺癌的诊断和预后标记物。目前的基因检测技术允许使用少量dna来测试多位点的突变以及各种遗传改变, 帮助鉴定不同类型甲状腺癌的分子谱。临床上面对细胞学不确定的甲状腺结节时, 甲状腺样本的基因分型以及突变类型为制定正确的治疗方案提供宝贵信息11。甲状腺癌的遗传学进展使我们对疾病的生物学特性以及生理学有了更多的了解, 不再局限于病理的分型。目前已知的与甲状腺癌常见基因有braf基因，其主要出现在甲状腺乳头状癌中，滤泡癌中不出现，不能帮助滤泡癌的诊断12。braf阴性仍有相当

18、部分恶性结节，与braf v600e单一位点检测相比，多基因检测具有更高的诊断正确率7。本研究报道了多基因检测用于甲状腺结节患者诊断的初步临床数据。结果显示fanc检测敏感性46.3%，多基因基因检测联合fnac敏感性94.0%，特异性100%，显示多基因检测联合fnac可显著提高敏感性，且这种提高经统计分析显示多基因检测联合fanc比单纯fanc有更高的检出率。nikiforov 等8对 143 例 fna 结果为滤泡样增生或可疑滤泡样增生(follicular neoplasm/suspicious for a follicular neoplasm ，fn/sfn)且已行外科手术明确病理

19、的患者进行研究，发现通过检测甲状腺癌中常见的基因突变位点(包括 as 突变、tet 突变及 tsh 突变等)和融合基因(包括 thada、ppag及 ntk3 基因等)可将 fna 对 fn/sfn 的诊断敏感性提升至 90%，诊断特异性提升至 93%。braf v600e是最常见的基因变异，本研究中 braf突变在细胞学病理为v- 级的病例中多见，而在iii-iv级结节中发生率较低，仅占检测成功病例数的5.5%（3/54）。这说明遗传物质改变是细胞形态改变的基础，具有braf基因突变的肿瘤具有典型的乳头状癌特征，相对容易被确诊。对细胞学诊断为意义不明的非典型细胞和可疑癌病例联合braf v6

20、00e检测可以增加ptc的诊断率13。但也有研究显示形态不典型的恶性结节往往具有除了 braf v600e 以外的其他类型的基因变异，单纯检测braf v600e突变将漏诊其中的部分恶性肿瘤7。本研究显示进行braf基因联合fanc与多基因联合fanc进行分析时发现多基因检测进一步提高敏感性，但是这种提高并没有统计学差异，考虑可能与样本量偏小，基因检测数偏少、单中心、选择偏移有关，需要更大样本、多中心研究进一步确定。本研究也存在一些不足之处。首先，本研究为单中心研究，样本量较少，缺乏多中心验证。其次，本研究入选的患者我为tirads4类甲状腺结节病例，术后均为甲状腺癌，存在一定的偏倚。因此，对

21、于常规细胞涂片不能确诊的甲状腺结节，对穿刺标本进行多基因检测是有效的鉴别良恶性的方法。与braf v600e单一位点检测相比，多基因检测具有更高的诊断正确率，但仍需更多中心、更大样本研究进一步证实。参考文献1. nishino m.molecular cytopathology for thyroid nodules: a review of methodology and test performance j. cancer cytopathology, 2016, 124 (1): 14-27.2. kwak j y , han k h , yoon j h , et al. thyroi

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23、n r, lebda p, feldstein va, et al. risk of thyroid cancer basded on thyroid ultrasound imaging characteristics: results of a population-based studyj. jama intern med, 2013, 173 (19):1788-1796.5. cibas es, ali sz. the bethesda system for reporting thyroid cytopathologyj. thyroid, 2009, 132: 658-665.6

24、. piciu andra, larg maria-iulia, piciu doina, correlation between f18-fdg pet/ct imaging and braf v600e genetic mutation for the early assessment of treatment response in papillary thyroid cancers.j .j pers med, 2020.7. 宋韫韬, 徐国辉, 朱艳丽,等. 多基因检测在细胞学不确定的甲状腺结节良恶性诊断中的价值j. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2019, 54(10):764-768.8 nikiforov yuri e, carty sally e, chiosea simon i et al. highly accurate diagnosis of cancer in thyroid nodules with follicular neoplasm