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1、 血脂异常：高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症 混合型高脂血症 其中以低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (ldl-c) (ldl-c) 增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病（ascvd，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病）最重要的危险因素。 一、一、ascvd ascvd 一级预防中血脂异常的干预一级预防中血脂异常的干预目标人群目标人群：是尚无冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。 （一）一级预防中需要干预的血脂异常类型 （二）降胆固醇的治疗措施 （三）降胆固醇治疗目标值 总胆固醇（总胆固醇（tctc）3.53.56.1mmol/l6.1mmol/

2、l高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（hdl-chdl-c）-1.03-1.032.07mmol/l2.07mmol/l低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（ldl-cldl-c）-3.12mmol/l3.12mmol/l （青年（青年2.7mmol/l2.7mmol/l） （中老年（中老年3.4mmol/l3.4mmol/l）极低密度脂蛋白胆固醇（极低密度脂蛋白胆固醇（vldl-cvldl-c）-0.21-0.210.78mmol/l0.78mmol/l甘油三酯（甘油三酯（tgtg）-0.5-0.51.7mmol/l1.7mmol/l 鉴于 ldl 在 ascvd 发生的病理生理机制中

3、的核心作用，并且大量随机化临床研究也证实降低 ldl-c 可显著减少 ascvd 事件风险，因此在降脂治疗中，应将 ldl-c 作为主要干预靶点。在保证 ldl-c（或非 hdl-c）达标的前提下，力争将 hdl-c 和 tg 控制于理想范围 (hdl-c1.04 mmol/l，tg1.7 mmol/l)。（二）降胆固醇的治疗措施（二）降胆固醇的治疗措施1生活方式干预方案： (1) 控制饮食中胆固醇的摄入。 胆固醇摄入量 200mg/d， 饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10%， 反式脂肪酸不超过总热量的1%。 增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含 n,-3 脂肪酸的鱼类的摄入。 食盐摄人量控制在

4、6g/d。 限制饮酒（酒精摄入量男性 25g/d，女性 15g/d）。 (2)增加体力运动。每日坚持30-60 min 的中等强度有氧运动，每周至少5d。需要减重者还应继续增加每周运动时间。 (3)维持理想体质量。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在 25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低 10%。 (4) 控制其他危险因素。对于吸烟的患者，戒烟有助于降低 ascvd 危险水平。2药物治疗： 他汀类（辛伐他汀、阿托伐他汀） 贝特类（非诺贝特） 烟酸类（维生素e烟酸酯） 胆固醇吸收抑制剂（依折麦布） 临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀类药物治疗，此

5、时可考虑以下措施： (1) 更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物； (2) 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药； (3) 换用其他种类药物（如依折麦布）替代； (4) 单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂； (5) 进一步强化生活方式治疗； (6) 若患者需使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗，可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。（三）降低胆固醇目标值（三）降低胆固醇目标值二、ascvd 二级预防中血脂异常的干预目标人群：已经患有 ascvd 的患者。他汀类药物适用于所有无禁忌证的 ascvd 患者其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在前文所

6、述的特殊情况。按照我国现行的成人血脂异常防治指南，所有确诊冠心病或其等危症（其他 ascvd 或糖尿病）患者在血脂异常危险分层中均属于高危人群，建议将其 ldl-c 控制在 2.6mmol/l。急性冠状动脉综合征或 ascvd 合并糖尿病的患者发生不良心血管事件的风险进一步增高，被视为极高危人群，我国指南建议将其 ldl-c 控制于 2.1 mmol/l。基于上述研究结论，在我国成人血脂异常防治指南的基本框架内，在充分评估患者获益风险比以及药品价格的因素前提下，专家组建议应用他汀类药物将 ascvd 患者的 ldl-c 控制于 1.8 1.8 mmol/l( mmol/l( 非非 hdl-c2

7、.6 mmol/l)hdl-c2.6 mmol/l)。若经他汀类药物治疗后患者 ldl-c 不能达到此目标值，可将基线 ldl-c 水平降低 50% 50% 作为替代目标。对于我国指南中所界定的极高危患者（即急性冠状动脉综合征或 ascvd 合并糖尿病）以及冠状动脉介入治疗围术期患者，均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂策略。若患者不能耐受中等强度他汀类药物治疗，可以采取前文所述的替代方法。经过常规剂量他汀类药物治疗后 ldl-c 仍不达标，可在密切监视下增加他汀类药物剂量，或考虑联合应用降脂药物。流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度

8、他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者 ldl-c 达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。ascvd 的二级预防中，若患者伴有高 tg 血症 (tg2.3 mmol/l)，经过适当强度（一般为中等强度）的他汀类药物治疗后非 hdl-c 仍不达标者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或缓释烟酸。他汀类药物治疗是血脂异常防治以及 ascvd - 级预防与二级预防的基石。对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全

9、性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。ldl-c 达标后，需要长期维持治疗并使 ldl-c 维持于目标值以下。对于 ascvd 的二级预防，尽管他汀等药物治疗至关重要，仍需充分强调生活方式治疗的重要性。不进行充分的生活方式治疗（特别是控制饮食、增加运动、维持理想体质量、戒烟限酒），任何药物治疗措施均难以达到理想效果。因此在充分合理的药物治疗同时，必须为患者做出有针对性的生活方式治疗方案。目前我国 ascvd 的防治处于关键时期。对于 ascvd 患者及其高危人群，应采取非药物治疗与药物治疗并重的策略，综合防控血脂异常、高血压、高血糖、

10、吸烟、缺乏运动、超重和（或）肥胖等危险因素，合理应用抗血小板药物。只有这样，才能最大程度的减少 ascvd 的发生和致死或致残的风险。任何治疗策略的确定均需结合我国人群的 ascvd 平均风险水平、遗传学背景与疾病的流行病学特征，不能盲目照搬欧美国家的指南建议。我们应利用有限的医疗资源，为患者提供最为经济、有效且安全的治疗措施。在血脂异常管理方面同样如此。我国整体人群的 ascvd 风险水平和平均胆固醇水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，因此中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。2013 年 acc/aha 降胆固醇治疗新指南中

11、所提倡的多数患者应用大剂量、高强度他汀类药物治疗的策略不适用于我国 ascvd 的防治。2014 2014 年中国胆固醇教育计划年中国胆固醇教育计划 血脂异常防治专家建议血脂异常防治专家建议 十大要点十大要点生活方式干预是动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防的基石低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）升高是致动脉粥样硬化形成的关键，ldl-c 是最主要的调脂治疗的靶点他汀类药物是干预血脂异常的主要药物根据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量不能耐受常规剂量他汀类药物可采用替代措施根据心血管整体风险水平制定降胆固目标值是合理的他汀类药物适用于所有无禁忌证的动脉粥样硬化性心血管疾病患者我国人群使用大剂

12、量他汀的耐受性和安全性差有他汀类药物治疗适应证的人群，长期治疗大于获益采取适合于我国具体情况的血脂异常防治策略他汀类药物安全性专家共识他汀类药物安全性专家共识一、肝脏安全性 所有他汀类药物均可引发肝酶升高。在所有接受他汀治疗患者中，约1-2%的患者出现肝酶水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平即可降至正常。 单一的轻中度肝酶升高（不伴有胆红素升高）并不反映药物真是的“毒性”。肝酶升高仅代表肝细胞内酶的释放，并不是评价肝功能的明确指标。能评价肝功能的指标包括：白蛋白、凝血酶原时间、直接胆红素。因此单一的ast和alt升高不具有临床意义。 相关禁忌：活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高、任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化、急性肝功能衰竭。 注：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝