低钠血症课件

1、低钠血症低钠血症低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容低钠血症定义定义n 血清中血清中钠离子浓度低于钠离子浓度低于136mmol/L136mmol/L（135135？）？），伴，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症低钠血症，是临床上是临床上最常见最常见（住院病人：（住院病人：15-30%）的电解质）的电解质紊乱紊乱Upadhyay A, et al. Am

2、J Med 2006; 119: S30-5. Adrogu HJ, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9 低钠血症1病因病因2临床表现临床表现3辅助诊断辅助诊断4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图诊断诊断低钠血症病因病因低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症血容量正常性血容量正常性低钠血症低钠血症高血容量性高血容量性低钠血症低钠血症肾性排钠肾性排钠排水排水肾外性排钠肾外性排钠排水排水肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损利尿剂利尿剂胃肠道丢失胃肠道丢失（呕吐、腹泻、梗阻、胰腺炎）SIADH(肿瘤、外伤、炎症、药物等)充血性心衰充血性

3、心衰脑耗盐（脑耗盐（CSW）汗液排泄汗液排泄糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏肝硬化肝硬化盐皮质激素缺乏：盐皮质激素缺乏：其他：创伤、烧伤等其他：创伤、烧伤等甲减甲减肾病综合征肾病综合征自身免疫性疾病：单独累及肾上腺或多腺体尿溶质减少所致水排尿溶质减少所致水排泄减少如极低蛋白血泄减少如极低蛋白血症、症、肾衰肾衰肾上腺出血：如脑膜炎球菌肾上腺出血症或特发性过渡运动所致低钠血过渡运动所致低钠血症症水摄入过多水摄入过多感染盐摄入减少盐摄入减少精神性烦渴精神性烦渴肾上腺激素合成霉缺陷（如CAH）原发性烦渴原发性烦渴失盐性肾病如肾小管失盐性肾病如肾小管酸中毒酸中毒酮尿（高血糖、酒酮尿（高血糖、酒精）、糖尿效应

4、精）、糖尿效应低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容低钠血症临床表现临床表现严重程度取决于血钠和血钠下降的速率严重程度取决于血钠和血钠下降的速率。血。血Na 在在125mmol/L以上时，以上时，极少引起症状；极少引起症状；Na 在在125130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经软弱乏力、恶心呕吐、

5、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等精神症状和可逆性共济失调等在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在13h内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环；内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环；如低钠血症如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸如丙氨酸，氨基乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿丢掉以减轻细胞水肿。如果如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水

6、肿则随之而至脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。临床表现有。临床表现有抽搐、抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损永久性神经系统受损的后果。慢性的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生或过快时易于发生除除脑细胞水肿和颅高压脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、临床表现外，由于血容量缩减，

7、可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症一般无总体钠正常的低钠血症一般无脑水肿临床表现脑水肿临床表现低钠血症临床表现临床表现 当血清钠浓度在当血清钠浓度在115120mmol/L时时,会出现头痛、嗜睡，会出现头痛、嗜睡，最终出现昏迷。最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠。慢性低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，那么如果慢性低钠血症患者出现症状，那么其血清钠浓度常低于其血清钠

8、浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡剧恶化，甚至死亡低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容低钠血症辅助诊断辅助诊断 三种类型的低钠血症一般均有三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压血浆渗透压降低，降低，血钠血钠降降低低 低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失的低钠血症还有的低钠血症还有血钾

9、血钾、血浆蛋白血浆蛋白和和血细胞比血细胞比容和容和血尿素氮血尿素氮升高，升高，提示存在血容量不足；提示存在血容量不足；尿量尿量、尿钠尿钠和和氯化物氯化物则减少，则减少，尿比重尿比重升升高高 高血容量性低钠血症高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症即稀释性低钠血症)，除，除血钠血钠和和血浆渗透血浆渗透压压与失钠性低钠血症与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症低血容量低钠血症)相同外，其余实验室相同外，其余实验室检查结果则与之相反检查结果则与之相反 血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只稍低于正常稍低于正常 其他辅助检查：其他辅助检查

10、：根据临床表现行心电图、根据临床表现行心电图、B超、脑超、脑CT等等低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容低钠血症诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断确定是否真正有低钠血症确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血钠，低钠血症的患者需测定血渗透压、血钠，若若渗透压正常渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的致的假性低钠血症假性低钠血

11、症。渗透压增高则为高渗性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症估计细胞外液容量状况估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、失、大量出汗、尿钠尿钠10mmol/L者，者，提示经肾外丢失；提示经肾外丢失；尿钠尿钠20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能，有应用利尿药病史或检查有糖

12、尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的端小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低者提示有醛固酮过低的情况者提示有醛固酮过低的情况低钠血症诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，低钠

13、血症主要是由常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多分泌过多引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低(80mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗抑郁如三环类抗抑郁药药)低钠血症诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断体检 化验 低钠血症诊断及鉴别诊断诊

14、断及鉴别诊断低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、三、治疗治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容低钠血症治疗治疗治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：疗应个别化，但总的治疗措施包括： 去除病因去除病因 纠正低钠血症纠正低钠血症对症处理对症处理 治疗合并症治疗合并症低钠血

15、症治疗基本知识治疗基本知识 17mmoNa+=lg钠盐钠盐 日需量：日需量： 水量：水量：2000ml 氯化钠量：氯化钠量：4.5g 氯化钾量：氯化钾量：36g 尿量尿量40ml/h 高渗盐水滴速高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：晶胶比：32：1低钠血症治疗补液量计算治疗补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失丧失1体重，补液体重，补液400500ml 依据血钠浓度：依据血钠浓度： 补水量（补水量（ml）血钠正常值（）血钠正常值（mmol/L)-血钠测得血钠测得值（值（mmol/L)体重（体重（kg）4 日补液量日补液量1/2丢

16、失量日生理需要量丢失量日生理需要量低钠血症治疗补钠治疗补钠 缺钠量缺钠量(mmol)=(正常血钠正常血钠145病人所测血钠病人所测血钠)0.6病人体病人体重重补钠量补钠量 (g)=(目标量目标量145病人所测血钠病人所测血钠)0.6（女（女0.5）病病人体重人体重(kg)17.11g氯化钠氯化钠=17mmolNa ，据此可以算出应补充生理盐水或高，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重；女性按体重的的50%计算计算 应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症

17、会加重低钠血症下面按下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低总体钠丢失过多的低钠血症和稀释性低钠血症钠血症和稀释性低钠血症分别叙述分别叙述 低钠血症1.1.急性低钠血症的治疗急性低钠血症的治疗是指在是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中，也有报道在大量清水人中，也有报道在大量清水(不含溶质不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。洗胃治疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡 治疗目标治疗目标为为每小时使血每小时使血

18、Na 升高升高2mmol/L。可静脉滴注。可静脉滴注35%氯化氯化钠溶液，滴速为钠溶液，滴速为12ml/(kgh)或或每小时不超过每小时不超过100-150ml。同时注。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血Na 更快得到恢复。如果出更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到，可加快滴速到46ml/(kgh)，甚至采用，甚至采用29.2%氯化钠溶液氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测滴注，但应严密监测血清电解质变化血清电解质变化 低钠血症应该提及的是有人认为快速纠正低钠血症可引起应该提及的是有人

19、认为快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解脑桥髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此种情况是极少见的，但在快速纠但此种情况是极少见的，但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。正低钠血症过程中应该警惕。其特征其特征为为： 四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低张性时间、低钠血症纠正速率和血浆张性时间、低钠血症纠正速率和血浆Na 变化有关变化有关 1.1.急性低钠血症的治疗急性低钠血症的治疗低钠血症2.慢性低钠血症

20、的治疗慢性低钠血症的治疗应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后针对病因进行治疗。病因去除后有些病人找引起低钠血症病因，然后针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的低钠血症也随之解除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑制摄入和抑制ADH释放，或增加溶质摄入或排泄释放，或增加溶质摄入或排泄抑制抑制ADH释放的药物现代临床上释放的药物现代临床上选用者为地美环素选用者为地美环素(demeclocycline)，首剂为首剂为120

21、0mg，以后，以后300900mg/d。此药可。此药可抑制肾小管对抑制肾小管对ADH反应，使自由水排出增多，故服药期间可不限水。反应，使自由水排出增多，故服药期间可不限水。但此药对神经和肾有毒，且可发生光敏感，小孩服用可使牙齿和骨骼但此药对神经和肾有毒，且可发生光敏感，小孩服用可使牙齿和骨骼异常。有肝功能受损者禁用异常。有肝功能受损者禁用另一种药为另一种药为ADHV2受体拮抗药。受体拮抗药。此药正在试用中。增加溶质摄入可此药正在试用中。增加溶质摄入可用口服尿素，服用口服尿素，服3060g/d。尿素可引起渗透性利尿，增加自由水排。尿素可引起渗透性利尿，增加自由水排泄。副作用为口感不好难吃泄。副作

22、用为口感不好难吃低钠血症 慢性有症状的低钠血症的治疗措施为慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠补充钠和和襻利尿药增襻利尿药增加自由水的排泄加自由水的排泄。应当注意的是：血。应当注意的是：血Na 纠正速率不要纠正速率不要超过超过1mmol/(Lh)；肾水丢失速率为；肾水丢失速率为250ml/h。2.慢性低钠血症的治疗慢性低钠血症的治疗低钠血症3.3.失钠性低钠血症的治疗失钠性低钠血症的治疗常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导

23、致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压竭。这种情况因水和钠都丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复。严重者口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水则静脉补充生理盐水或高浓度盐水低钠血症在补钠补水的同时，下面几点应予注意：在补钠补水的同时，下面几点应予注意：病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水得到更快的纠正病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水得到更快的

24、纠正 上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第1个个24h内，先补给计算内，先补给计算出来缺钠量的出来缺钠量的1/31/2较较为安全，然后根据治疗效果，并监测血压、皮为安全，然后根据治疗效果，并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠量补肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠量补给给 血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失 如同时有缺钾，须同时补给。如同时有缺钾，须同时补给。K 进入细胞内，使细胞内钠流向细胞外进入细胞内，使细胞内钠流向细胞外液，有利于细胞外液，有利于细胞外Na 的升高和

25、血浆渗透压提高的升高和血浆渗透压提高 为避免过多为避免过多Cl-输入，可在部分等渗液中加入输入，可在部分等渗液中加入1/6M乳酸钠或碳酸氢钠乳酸钠或碳酸氢钠(重碳酸钠重碳酸钠)溶液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正；如果患者已溶液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂，溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上对改善末梢循环有害而

26、无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上升时方可采用升时方可采用 低钠血症4.稀释性低钠血症的治疗稀释性低钠血症的治疗本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留，故治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由钠在体内潴留，故治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。症状轻者只要适当限制水摄入量水。症状轻者只要适当限制水摄入量 心、肝、肾病人稀释性低钠血症的发病机制是多因素的，患者总体心、肝、肾病人稀释性低钠血症的发病机制是多因素的，患者总体钠不减少，往往是过多，其总体水也过多，常有水肿、胸腔积液或钠不减少，往往是过多，其总体水也过多，常有水肿、胸腔积液或腹水，但总体水大于总体钠。这类病人治疗比较困难。纠正低钠血腹水，但总体水大于总体钠。