产险理赔管理流程手册

1、理赔管理流程（产险）-（草案）编制人： 授权人： 版本：生效日期：此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。目录概述1 定义与范围理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险人提出赔偿要求时， 保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的履行过程。理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残值处理， 相关的定义如下：? 受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实， 以待理赔处理的过程。? 核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围 内，对受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过 程。?

2、 结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定 属于保险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并 履行赔付责任的过程。? 追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求， 保险人赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责 任方索取赔偿的行为。? 现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依 据，估损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施 救，处理损余，核算实际损失的过程。? 抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记 录，确定案件属于保险标的和保险责任的行为。工作范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行了

3、规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理 报告和相应的关键考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判 断方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度在以索引 的形式，列示本手册的附件中。财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：严格遵循条款，严格控制风险，严守信用； 实事求是的原则；主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支 付赔款；建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用 保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录； 建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理 赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘 工作等情况；理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出，摊

4、回分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。?赔款支出科目的会计核算政策如下：- 核算公司财产保险业务按保险合同约定支付的赔款。 发生的理赔勘查费也在本科目核算。- 发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银 行存款”科目；已支付部分预付赔款的赔案，在结算 时，按保险合同约定的赔款金额，借记本科目，按预 付的赔款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付的赔 款金额，贷记“银行存款”科目- 收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支出，借记 “物料用品”科目，贷记本科目。错赔、骗赔追回的 赔款，冲减赔款支出，借记“现金”、“银行存款” 科目，贷记本科目。- 本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目的余额转

5、入“本年利润”科目，结转后本科目无余额.?摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的赔款。-向分保接受人发出分保业务账单时，应按账 单中标明的分保费金额，借记“分出保费” 科目，按账单中标明的赔款、费用等项目金 额，贷记本科目、“摊回分保赔款”等科 目，按其差额，贷记或借记“分保业务往 来”科目。-本科目按险种设置明细账。- 期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目，结转后本科目无余额.?摊回分保费用科目的会计核算政策如下：-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的 应由其承担的各项费用。- 公司向分保接受人发出分保业务账单时，应 按账单中标明的分

6、保费金额，借记“分出保 费”科目，按账单中标明的费用、赔款等项 目金额，贷记本科目、“摊回分保费用”等 科目，按其差额，贷记或借记“分保业务往 来”科目。-本科目按险种设置明细账。-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科 目，结转后本科目应无余额。?追偿款收入科目的会计核算政策如下：-核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。-收到追偿款时，借记“现金”、“银行存 款”科目，贷记本科目。-本科目按险种设置明细账。-期末，将本科目余额转入“本年利润”科 目，结转后，本科目应无余额。2职能说明共同职责两核中心、业务 管理、共享服务 财务中心、 收款管理，客户 服务所有相关人员? 积极协助作好产险的理赔工

7、作? 协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支机构的理赔管 理工作，并对理赔分析提供信息支持特殊职责两核中心理赔负责人?制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定各 指标的完成情况?权限范围内对已经过核赔的案件进行复核?作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门的 沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案等案 件，并给出书面的理赔建议?在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定期 审核理赔汇总统计告；在业务系统及其他相关 部门的信息支持吓编制定期理赔管理报告，并签 字确认客户服务报案受理岗?接受被保险人的报案电话，记录出险的详细信息.?在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险责 任?将报案信息输入理赔

8、系统并登记?通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查勘 业务的委托两核中心理赔内勤岗立案?查勘任务分配?查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通信息，审核报 案是否符合公司规定的立案条件，并做出书面决定；对于不 予立案或暂缓立案的理赔申请进行书面说明?在理赔系统中将符合规定的案件立案?需通融立案的赔案上报?无效的报案在理赔系统中作废?在理赔系统中对经过批准的立案注销和注销登记定损单录入?将批准通过的定损单录入理赔系统定损模块?定损单归档记录，并通知客户领取定损单抄单和接收材料?接受被保险人递交的索赔单证，并复核单证是否齐全和有 效，并开具回执。?建立赔案流程跟踪表，跟踪赔案状况。?将接受的材料

9、输入理赔系统理算模块，并整理，建立案卷， 登记入签收簿。?立案后、将保单抄件从理赔系统中生成? 保单抄件的归档保管? 将需要分保的保单在理赔系统中进行上报理算? 审核被保险人的材料? 将相关单据上的费用录入理赔系统，并进行赔款的理算? 从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书? 与被保险人沟通并确认理赔结果? 从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书，传递给财务支 付赔款? 通知被保险人赔款的支付? 将追回赔款登记并结案? 填写通融赔款和拒赔案件报告表，并报审案卷管理及分析? 超过权限的已定损的重大赔案上报? 赔案资料的整理，并移交业务管理的档案管理? 涉及临时分保的赔案填制审批表并将案卷上报?

10、复核赔案的结案，并考察分析结案率? 定期清理长期未结的赔案，并督办具体业务人员的结案工作? 赔案统计和分析? 编制与理赔相关的管理报告两核中心理赔-查勘及估损岗? 接到任务分配通知后，及时达到现场进行查勘? 现场查勘收集资料，记录现场，并填写查勘报告? 现场填制定损单，估计损失金额? 及时将查勘信息反馈给核损人员? 估损时记录残值，并确定是否可以扣减? 回收有价值的损余物资? 超过本级权限的案件上报? 编制理赔联系记录两核中心理赔一核损岗? 复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件的价值? 编制理赔联系记录，记录与被保险人协商经过? 损失金额的确认? 对特殊的损失标的，联系公估人，取得公估报

11、告两核中心理赔一核赔岗? 复核被保险人的材料? 复核赔款理算人员的计算依据，方法和结果。复核赔款计算 书。并确定赔款结果。? 根据权限设定，复核通融赔款和拒赔案件报告表，超权限需 上报? 超权限上报审核? 参加核赔委员会，提出理赔的建议? 对于下属区域两核中心上报的案件进行核赔? 对于超越核赔的案件，上报其上级机构的两核中心进行核 赔、审批业务管理档案管理岗? 赔案的归档，编号和登记收款管理追偿岗? 接受被保险人的权益转让，并立案登记? 与相关法律人员或公司联系.协助外包的洎偿案件的工作? 实施追偿工作? 将追偿结果通知理算人员，在理赔系统中编制批单和损失计 算书? 追偿收到物资转到残值处理部

12、门收款管理残值处理岗? 将损余物资回收单与实际收到物资核对? 处理损余物资，大额的需联系相关公司进行拍卖? 处理残值的收款及时交到财务共享服务-财务 中心财务负责人?审核理赔支出的付款? 超权限需上报共享服务-财务 中心出纳岗?根据理赔系统中的信息编制付款凭证?将付款凭证传递到会计处进行复核?批准同意后支付理赔款?将付款信息录入出纳系统共享服务-财务 中心会计岗? 在系统内查询保费收款情况，及时反馈信息? 接收理赔传递来的付款凭证并复核日结表? 将付款的金额和付款的账号输入会计系统? 出纳付款后，对付款的赔案进行配比? 在会计系统中记录赔款支出，并编制相关会计分录? 核对总公司再保部的分保账单

13、，在会计系统中记录摊回分保 赔款和费用，并编制相关会计分录? 记录追偿收入和残值处理收入3 理赔运作分类 理赔的运作可分为:控制程序具体工作运作分类控制环境?文件设计和记录?独立复核?授权?业务系统?受理报案和抄单?文件设计和记录?独立复核?资料管理和接触控制?职责分工? 查勘经营管理的观念、方法和风格 组织结构权限和责任分配 监控方法 内部审计 人事政策和实务?文件设计和记录?独立复核?资料管理和接触控制?职责分工核实收款控制环境运作分类具体工作控制程序?立案和抄单?文件设计和记录?独立复核?资料管理和 接触控制?职责分工?业务系统?定损?单证接受和复核?核赔? 结案?文件设计和记录?资料管

14、理和接触控制?独立复核?授权?业务系统?文件设计和记录?资料管理和接触控制?独立复核?授权?业务系统?文件设计和记录?资料管理和接触控制?独立复核?授权?业务系统?支付赔款? 记账?文件设计和 记录?资料管理和 接触控制?独立复核?授权?业务系统?文件设计和 记录?独立复核?资料管理和 接触控制?职责分工?会计系统?资料管理和 接触控制?独立复核?会计系统?职责分工结案后案卷上报?追偿?残值处理?资料管理和接触控制?独立复核?会计系统?职责分工?独立复核?授权?资料管理和接触控制?文件设计和记录?资料管理和 接触控制?独立复核?授权?会计系统?职责分工业务流程1报案受理与立案流程图管理方法立安

15、y管理原则工一及时处理被保险人的报案，.词狐务?减少理赔工作的盲目性，加强篮督工作? 明确保险责任和事故损失，广泛调查，了解，掌握有力资料，准 确，合理和及时处理赔案，提高理赔工作质量管理职能两核中心，客户服务，共享服务-财务中心管理文件报案受理与立案流程中包括以下文件：报案登记表报案录入理赔-报案 受理岗n/a2-1-1出险通知书报案汇集被保险人n/a2-1-2代理查勘委托 书查勘任务分 配理赔-报案 受理岗n/a2-1-3查勘报告实施现场查 勘理赔-查勘 及估损岗n/a2-1-4回勘记录表实施现场查 勘理赔-查勘 及估损岗n/a2-1-5代查勘报告代理查勘理赔-查勘 及估损岗n/a2-1-

16、6代查勘费收据代理查勘理赔-查勘 及估损岗n/a2-1-7通融立案申请 表通融立案理赔-理赔 内勤岗理赔负责人附件理赔联系记录立案录入理赔-理赔 内勤岗n/a2-1-9赔案注销申请 表赔案注销理赔-理赔 内勤岗理赔负责人2-1-10重大损案通知 书分保上报理赔-理赔 内勤岗理赔负责人2-1-11作废报案报告赔案注销理赔-理赔 内勤岗理赔负责人系统自动 生成注销立案报告赔案注销理赔-立案冈理赔负责人系统自动 生成 sni.汇集? 客户通过热线电话 95500（或网络，信函， 电报）进行报案。热线电话具有语音录音功 能，作为以后纠纷产生时处理的依据。? 接报案人员，接到报案电话后，详细询问被保险人

17、信息，包括：被保险人名称，投保险别，出险标的，保 单号码，出险时间，地点和原因。? 在理赔系统中查询被保险人提供的保单， 确定客户的出险情况是否属于公司的保险 的。（）- 受损财产是否属于保险财产范 围，出险地点是否在保单所载 明的坐落地点或航程等区域范 围内- 出险原因是否属于保险责任- 出险日期是否在保险期限或航程内- 出险标的的型号是否与保单相同? 被保险人报案时、赔案管理人员从理赔系低2-7客户服务-报案受理岗1出险通知书j流程描述统报案模块中打印出 出险通知书，交给被 保险人签章，索赔时使用。-被保险人或其代理人主动上门报案是 应出示有效证件，并在 出险通知书 上 签章-通过电话报案

18、的案件，可由估损员到 达现场估损时，将 出险通知书 交给被 保险人录入? 接报案人员查询保单资料，确认属于公司 的保险责任后，在理赔系统报案模块中填 写报案登记表。理赔系统报案模块 自动生 成报案号。（）? 接报案人员接受报案后，通知查勘估损人 员进行现场查勘。如车险涉及到第三者责 任险，接报案人员需要通知两核中心的专 业医疗人员。低1字户服务一一 艮案受理岗 二1抄单 一? 接报案人员收到投保人的 出险通知书（除 车险），在理赔系统中查询该保单资料， 确认属于公司的保险责任，将相关材料转 教给理赔内勤。（车险案件应立即进行 查勘任务分配）? 理赔内勤查询该保单收款情况并打印保单 抄件。将 保

19、单抄件 和客户的出险通知书， 相关材料等转交到两核中心相关险种的查 勘及估损人员。（通常用于财产险，责任 险和水险）保单抄件除相关保单信息外，还应上包 括：缴费日期出具批单的日期和次数-赔付金额，出险次数（已决情况）-已立案未估损次数（未决情况）中两核中心一 理赔内勤岗保单抄件聚查勘任务分配? 赔案管理人员按地区分配查勘估损人员， 将查勘估损人员分配表发送到95500接报案处。? 报案受理岗根据出险情况将任务通知相关 区域负责的查勘估损人员。或者通知相关 险种的专业查勘估损人员。查勘任务由两 人组成小组，需定期组合和轮换。? 查勘估损人员查勘前了解保户的出险情 况：- 时效性较强的案件如车险，

20、接报案人 员将保险标的的出险情况和报案标号 通知相关管辖区内的查勘估损人员， 查勘估损人员接到查勘的任务分配， 与出险人联系后，以最短时间到达现 场。- 其他险种.如财产险.责任险和水中0王学户服务一支案受理岗w核中心委把书险，查勘估损人员接到分配任务后， 查看出险通知书，报案登记表和保单 抄件，初步了解出险情况，并核对保 险情况及承保险别，再进行现场查 勘。? 查勘任务分配后，报案受理岗记录查勘估 损人员，并对被保险人进行回访，了解查 勘估损人员到达现场的时间和查勘效果。? 如接到报案属于代理查勘的范围，报案受 理岗应填写代理查勘委托书（一式两联, 一份自留），连同保单副本复印件交给或 传真

21、通知代理公司，将委托权限和注意事 项等明确告知对方。? 进行共保的标的出险，接报案人需及时通 知共保人，由主承保人派人进行查勘。两核中心一查勘及估损岗回勘记录表查勘估损人员实施现场查勘前，作好如下 的查勘准备工作：与被保险人取得联系，了解事故情 况，针对不同事故告知客户应注意事 项；向出险人告知索赔时需要的材料和手 根据出险事故的类别，携带必要的工 具，以及现场查勘所需要的手册和材 料财产险等险种查勘时，查勘人员应持 有保单抄件查堪人员的现场查勘任务如下到达查勘现场后，采取必要的施救保 护措施，避免扩大损失；确定标的的出险时间，查明是否在保 险有效期限之内；如在投保时已出险 或期满后未办理续保

22、手续而出险，应 拒陪；确定出险地点，核实是否与保单载明 的地点和范围一致；确定出险原因，明确是否属于保险责 任范围的事故原因，是否应予赔偿；现场查勘时，需广泛收集各种与赔案有关 的证明材料和单证，并详细记录现场情 况，针对具体险种在查勘时应关注下述事 项：企财险查勘时，查勘估损人员需查核 被保险人的账册和标的出险时的帐面 数据。家财险查勘时，可查勘购货发票，确 定是否修理或全损 运输工具出险时，需核实牌照号码, 查验驾驶人员的各种证件。货物运输险，核对原始单据对货物的 记录是否与被保险人的报告的损失货 物相同机动车辆险事故查勘时，查勘估损人 员需进行现场拍照并绘制现场草图。根据报案号和查勘估损

23、人员姓名编制 定损牌，拍照时放置在标的物上，摄 入照片内，以便于照片的分类。水灾等自然灾害的查勘，遵循公司的 规定? 查勘过程中，查勘估损人员将查勘情况记 录于查勘报告。当事人对事故经过的描述 也需记录在查勘报告上，记录结果必需有 当事人签字盖章确认。查勘报告后附有收集的有关单证。? 超过xx万元的案件，经理人员需要进行 回勘，并填写回勘记录表.? 金额低于x x元的车损可以现场定损。（参见总公司具体规定）? 代理查勘人收到 代理查勘委托书 和保单信 息，应分配人员及时赴现场查勘。中两核中心一代理查勘人代理查勘? 查勘后，确定不属于保险人保险责任的事 故，及时通知委托人。? 确定属于保险人的保

24、险责任，查勘估损人 员应进行拍照，并将代查勘报告，代查勘 费收据和代定损清单一联及现场照片封存 后，交给被保险人。由被保险人带回原投 保公司索赔时使用。|_1代查勘费收1检查勘报告? 超过委托权限的赔案，代理查勘人联系承 保公司，承保公司判断继续委托或派员自卜弋定损清单1行查勘。查核保费收款记录两核中心一查勘估损岗, 理赔内勤岗经过现场查勘，确定属于公司保险责任的 报案保单，理赔内勤岗需立即在理赔系统 中查核该保单的收款情况，并得到财务会 计的核实：（）-如果该保单的保费全额收到，则可以 在理赔系统立案模块中进行立案。（#）-如果该保单属于分期收费的，保费已按期足额缴纳的，理赔系统立案模块 可

25、进行立案，并提示“分期付费，赔 款支付时应予以内扣”。 （#）-如果保费未足额收到，或未按期足额收到的，理赔系统立案模块会提示该 报案保单“由于未足额收款，无法立案”。（#）的情况及时与投保人或代理点取得联系。通融立案申 请表h 查勘信息反馈? 现场查勘估损人员将现场查勘的信息及时 反馈给核损岗。? 核损岗复核查勘估损人员的查勘情况后， 及时将现场查勘的信息通知理赔内勤岗：-属于公司保险责任的案件，则可以在查 核保费收入情况后予以立案-明确不属于公司保险责任的案件，报案 受理岗将该报案在理赔系统报案模块中作废。（）低两核中心一查勘及估损岗核损岗理赔内勤岗? 属于保险标的，在保险有效期内，属于公

26、 司的保险责任，且无应收保费的保单，在 理赔系统立案模块中可以立案。理赔内勤 岗，在 理赔系统报案模块 中将该案卷转入 立案模块，予以立案。理赔系统立案模块自动分配立案号。（）从立案建档开始，理赔内勤岗建立该案卷的理赔联系记录，并输入理赔系统立案模低两核中心一理赔内勤岗三！案录入理赔联系记1录,1块，包括接案的时间，案情的基本情况， 与客户的联系记录等。该记录包括查勘， 核损，报价，理算，审批各环节流转中， 与客户的联系情况。（通常企财险和货运 险中使用） 赔案注销? 经现场查勘后，不属于公司保险责任范围内的报案，赔案管理人员应将该报案在理中两核中心一理赔内勤岗和赔系统报案模块中作废。（）?

27、立案后，被保险人提出需注销的案件，由 理赔内勤岗提供书面的证明材料，并填写 赔案注销申请表，经经理复核批准后，在 理赔系统立案模块中注销。（）? 理赔系统报案和立案每月生成作废报案报告（）和注销立案报告（），由管理人员 复核签章。（#），案注销申1 卜青表1注销立案报1而报案报 告，一一 j? 需通融立案的赔案情况如下：保费未收到或全额收到。理赔内勤岗在 与业务经办人员沟通后，在理赔系统立案 模块中填写 通融立案申请表。申请表中包 括保费未收回的原因，金额，收回计划， 以及立案的原因等。-超过报案时间，无法进行现场查勘的案 件。赔案管理人员在系统中填写通融立案申请表:并打印出来由被保险人和相关

28、业 务经办人员签章。中勺核中心一i赔内勤岗和 斯人通融立案申请表a1? 理赔内勤岗在系统中将 通融立案申请表 提 交给负责经理，审核批准后，在 理赔系统 立案模块中予以立案。（#）? 立案信息修改也需由被保险人或业务经办 人员申请，理赔内勤岗录入系统。打印抄单一? 立案后，赔案管理人员在理赔系统立案模 块中打印出相关的抄单和批单。? 抄单由电脑打印，并有抄单字样。抄单生 成后由理赔内勤岗复核抄单的记录并签早。? 保单抄件上应记录已支付的赔款次数和金 额。（#）? 抄单打印后，单独保管，收到客户其他资 料，进行配比后制作赔案。中两核中心一 理赔内勤岗1分保上报一? 涉及到临时分保条件规定（参考中

29、国太 平洋财产保险股份有限公司杭州分公司本 级核赔规定2001）需申报的承保项目出 险，在立案系统中填写填写重大损案通知h，上报总公司。（#）? 理赔系统立案模块会在立案时将已再保的 保单自动上报集团再保部。同时会予以提 示该赔案已予以上报。（#）高两核中心一理赔内勤岗|重大损案通|2.核赔流程图管理原则? 审定保险责任，准确核定损失管理职能管理文件分级领导 审核?重大赔案和分保赔案及时上报两核中心? 严格审核索赔材料，确保其真实和合理? 理赔费用的计算符合公司的规定，并适当地考虑实际情况? 准确记录赔案的流转? 充分掌握拒赔案件的证据，并严格遵循条款和法律核赔流程中包括以下文件定损单现场定责

30、估损核损岗定损岗2-2-1估损费用追加单核损核损岗负责人2-2-2重大损案通知书重大赔案上报审 核理赔内勤岗n/a2-1-3索赔通知书定损通知保户被保险人n/a2-2-4索赔材料回执索赔单证接受理赔内勤岗n/a2-2-5赔款计算书理赔计算理算岗负责复核人2-2-6赔案综合报告书理赔计算理算岗负责复核人2-2-7拒赔或注销案件 报告表复核理算岗负责人2-2-8理赔预审息见通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-9拒赔通知书通融赔款和拒赔理算岗负责人2-2-10未决赔案报告定损单录入理赔内勤岗负责人系统自动 生成通融赔案报告通融赔款和拒赔理赔内勤岗负责人系统自动 生成拒赔赔案报告通融赔款和拒赔理赔内勤岗

31、负责人系统自动 生成流程描述中两核中心一查勘估损岗? 查勘估损人员到达现场后，对现场出险造 成的损失进行估计。? 查勘估损人员确定出险的原因属于保险条 款规定赔偿范围内。估损时：- 对发生损害部位分别拍照，要 求使用数码相机，可将照片录 入电脑传送和分析。- 确定损坏部件- 核实维修方案，确定更换件和 维修件，分别登记。- 根据确定的方案协商工时费 用。? 查勘估损人员根据现场情况填写定损单,估计并记录损失金额。财产险查勘时，查勘人员应核对客户提交 的损失清单。? 损失较小，金额低于xx元的可以当场核 价定损，签发一式三联 定损单，一联给保 户用于保户修理后索赔时使用，其余两联 分别制作赔案和

32、两核中心核损人员留底。 定损单需由查勘估损人员，定损人员和被 保险人签字。无法当场定损的案件，由查勘估损人员现 场查勘拍照，收集证据，记入 理赔联系记 聂，回到公司后再核价定损。?现场估损金额低于x x的案件可作为快速赔案处理。即进行先支付赔款，再进行核 赔的流程核损估损完成后，查勘估损人员将 定损单或理 赔联系记录 交给赔案管理人员，由赔案管 理人员将初步估算的损失金额和查勘估损 人员名称录入理赔系统定损模块。（）定损单 或理赔联系记录 录入电脑后，赔案 丽认负从理赔系统报案模块i中打印出更 案登记表，并与现场 查勘报告 和现场照甲 进行配比,递交给核损人员，进行损失的 核定。?核损人员收到

33、赔案管理人员的递交的相关 材料，对系统中的已录入的 定损单进行核 定，并在系统中予以确认。? 核损人员实施以下步骤核定损失金额：-比照现场的照片和 查勘报告，对估价 定 损单上列明的损坏项目逐一核查。一一足损员根据 定损单 上的项目,从标准价 格数据库中查询损失财产的配件价格，并 计算出损失金额。标准报价系统由总公司 统一维护，各地定期更新相关的价格信 息。（较适用于车险）（#）-损失金额高于xx的财产，或分保人和 被保险人有特殊要求的，应使用公估人， 对财产损失进行公估。公估报告附入赔 案。两核中心一理赔内勤岗两核中心一 核损岗-特殊财产的核损，由相关的技术人士或 专家协助；人身伤害赔案，由

34、公司的医疗 人员根据医疗费用发票及其他相关资料进 行核损。-责任险和利润损失险等其他险种的损失 核定可参照具体的操作手册? 核损人员核定损失后，在系统中予以确 认。查核发现损失金额与估损额不同的， 核损人员通知查勘估损人员填写估损费用追加单，附在定损单后,并录入系统定损 模块，重新查核确认。未决赔案报告 两核中心一核损岗? 核损人员复核批准通过的定损单，在理赔 系统定损模块中生成未决赔款书。此时赔 案状态为未决赔案，月末理赔系统定损模 块牛成未决赔案报告（）。每月共享服务 财务中心根据系统生成的未决赔案报告（）,计提未决赔款准备金。（）i重大赔案上报审核? 估损金额超过本级理赔权限的损失事故，

35、 核损人员查核定损单时，需在理赔系统定损模块中填写 重大损案通知书。系统自动 上报上级两核中心。? 上级两核中心对重大案件，指派专业人员 参与现场查勘和估损。重大损案通 知书保户当场定损的案件，保户可以现场领取定损单和索赔通知书两核中心一理赔内勤岗索赔通知书无法现场定损，在核损人员查核确定损失 后，由赔案管理人员打印并通知被保险人 到公司领取已核准的 定损单。赔案管理人 员将与被保险人损失的协商的经过录入理赔系统立案模块中相关案卷的理赔联系记 录疝果使用公估方报告，则提供公估报告的 复印件给被保险人，作为定损单。?赔案管理人员接受被保险人提交的索赔材低两核中心一11索赔单证 接受料后，对材料进

36、行初审，确认材料收集齐 备，符合公司规定，并与保险合同相符； 长期未收齐材料的赔案，赔案管理人员通 知业务员或被保险人递交凭证；材料不 全，退客户补齐后再递交。理赔内勤岗索赔材料回_j索赔单证通常有：出险通知书（或索赔通知书）-驾驶证或行驶证正副本复印件事故证明原件一事故报告-保险单正本-估损单原件-损失清单-修理发票原件-施救费票据原件-财务报表医疗费用发票一病历卡(具体可以参见各险种的索赔要求）?理赔立案人收到索赔材料后，开具一式两 份的索赔材料回执，双方签字后，一份由 被保险人留存，一份制作赔案。索赔单证需符合公司规定，与保险合同相 符。? 通融赔案情况，在系统中记录。（具体参见流程11

37、通融赔款和拒赔）赔案管理人员接受索赔材料后，将收到的 材料输入理赔系统理算模块。（） 赔案管理人员汇齐公司出具的估价单，损 失清单，理赔联系记录，查勘报告，事故低两核中心一11案卷建立理赔内勤岗八穴,1寸， 注“y，心外不住，/ 1、万口不 nwc 在案卷上。理赔立案人员在规定的工作日内将材料齐备的案卷转交理算人员。并在理赔系统理算模块中将该案卷转给理算人员。理算模块中会记录转交的日期和交接人。（#）?理算人黄首先审核被保险人递交的理赔材中两核中心一理赔计算料和公司收集的相关资料，确定材料的内 在一致，合理性，并确认发生的费用是否 属于公司的赔付责任。2-6理算岗、核赔岗? 理算人员将复核过的

38、单据上的费用输入理赔系统理算模块，由系统自动计算出赔款 费用，生成赔款计算书。-各种险种的计算依据和方法，施救，保 护费用的计算，免赔额的扣减，系统会自 动处理。（）-分期付款的保单在支付赔款时系统会自 动扣除未支付的保费。（）? 赔款计算书完成后,理算人员将相关信息 输入该赔案的综合报告书模块中，生成咂案综合报告书o （）赔款计算书j赔案综合报1 t_j? 理算计算书 生成后，赔款理算系统会自动提不笄生成批单，扣减原保单的金额。（已预先约定的保单，如企财险）理赔计算完成后，理算人员将案卷转给核 赔人员，并在理算模块中将相关赔案材料 转给核赔人员。系统会记录交接的时间和 交接人。? 车险理赔费

39、用的计算，可参照公司具体的规定。（d206机动车辆保险操作手册），其他险种费用可参照保单。核赔人员需审核理赔材料，确定材料的有 效性，内在一致性及合理性，并复核确认 索赔的费用属于公司的赔付责任。复核各项费用的理算依据及结果正确反映 在赔款计算书上。复核通过的赔案，核赔人员在理赔系统理算模块中签署核赔意见。并通知赔案管理 人员从理赔系统理算模块 中打印出赔款计 算书和赔案综合报告书。（） 本权限内的审批环节应完成- 确认理赔单证的齐全，有效性- 确定本案是否属于保险责任- 确定本案的损失核定准确，合 理- 确定本案理赔金额的计算正确 和最终赔付金额数。- 确定本案的处理结果 如果属于拒赔或注销

40、案件，则根据权限设 定在理赔系统理算模块中填写拒赔或注销 案件报告表，递交到上级两核中心审批。 得到上级批准通过的反馈信息后，再予以 处理。两核中心一理算岗、核赔岗拒赔或注销案件报告表对下级两核中心上报的赔案进行核赔。通融赔款和拒赔? 通融赔款的赔付记录在理赔系统理算模块 中，通常分为：材料未齐，需通融赔付的案件保费收入未全额收到，需通融赔付的案保险责任或理赔金额存在争议，需通融赔付的案件? 通融赔款案件，由理算人员在系统中填写 理赔预审意见表，与业务部门协商案件的赔付。? 金额超过xx的重大赔案，疑难赔案，诉 讼案件，通融赔案，应由业务部门和两核 中心等组成的核赔委员会进行协商，决定 是否予

41、以通过。? 拒赔的案件需要逐案上报两核中心经理， 决定是否拒赔。得到批准的拒赔案件，由 赔案管理人员签发拒赔通知书，递交给被 保险人。? 赔案制作后，被保险人放弃索赔的案件， 需要在 理赔系统立案模块 中进行注销。注 销案件由赔案管理人员在系统中填写注销案件申请表，传递给核赔中心负责人，声两核中心一理算岗、核赔岗理赔预审意 见表赔通知书j分级领导 审核模块中将该赔案注销。?每月赔案管理人员从理赔系统理算模块中生成通融赔案报告（）和拒赔赔案报告（）,复核相关赔案材料的合理性。并递 交到相关核赔中心负责人，对其进行跟踪 管理控制。?各分支机构均有明确的理赔分级审批权限的规定。（参考 d2-01,中

42、国太平洋财 产保险股份有限公司杭州分公司本级核赔规定2001 （试行）理赔系统立案核批准后，赔案管理人员在? 超过本级权限的赔案，包括拒赔案，通融 赔案，诉讼赔案，由经办人提出核赔意 见，上报逐级批准，上报总公司再保部， 才可以支付赔款。通融赔案报 告两核中心一核赔t-u 冈3.结案赔付 流程图管理方法管理原则7一赔案的材料齐全，案卷内材料编排有序，目录清楚? 赔案记录完全，便于查阅，借阅赔案的手续完全? 赔款的支付及时和准确? 定期复核理赔的管理分析，并将其中的信息及时归纳，指导实际 工作? 与理赔相关的会计记账准确和及时? 涉及分保的案卷及时上报管理部门两核中心，业务管理，共享服务财务中心

43、管理文件结案赔付流程中包括以下文件一：赔款协议书确认理赔结 果核赔岗负责人2-3-1赔款通知书理赔通知理算岗负责复核人2-3-2日结汇总表传递付款凭 证理算岗会计2-3-3赔款收据理赔通知理算岗会计2-3-4重大赔案审批 表填制审批表理赔内勤岗负责人2-3-5赔案跟踪分析 报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成理赔黑名单赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成理赔业务分析 报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成理赔方式分析 报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成流程描述诉讼赔案报告赔案统计理赔内勤岗负责人系统自动 生成1确认 理赔结果理赔案卷，理算和核赔; 被保险人联系确定赔款彳 款

44、如有疑义，由理赔理; 理。与被保险人协商经） 模块的相关案卷理蛭? 如果发现保险公司理赔1完成后,理 金额。被保富人贝负责 立录入 玦系记录才算错误，中补录赔4算人员与:险人对赔:接洽、处 理赔系统理算o在理赔电低f3两核中心一里算岗赔付协议脑理赔系统理算模块欠。（）补录的赔款由理算人员填写申请书，录入理算系统, 认。?并由核赔人员复核赔款的合理性，并予以确金额超过xx的重大案件，或易产生纠纷的 赔案，与被保险人签订一式三份的赔付协议王，明确赔偿方式，金额和法律后果。双方签字认可后.一份友给祓保险人.两份存留案卷内。1二? 赔案金额确定后，理赔理算人员从理算模块 中打印赔款通知书 和赔款收据。

45、理赔通知书 一式四联。第一联为赔款通知，二，三，四 联为赔款收据。每联均有保险公司的印章。? 理赔理算人员在规定的工作日内通知被保险 人领取赔款，如无法通知，应通知业务人员 转送赔款通知书。或将赔款通知邮寄给被保 险人。? 被保险人领取赔款时，在 赔款收据 上加盖印 章，个人应携带身份证并签名，被保险人委 托他人领取时，应出具有法律效力的授权委 托书和相关证件。赔款收据一联交被保险 人，一联为财务付款的凭证，一联附入案 卷。低两核中心一 理算岗赔款通知j赔款收据j1? 赔款支付后，该赔案结案；? 总公司对各分支公司每月汇总，分析结案率（其中拒赔和注销的案卷应归入已结案）；? 各级区域性分公司每

46、月清理长期未结的赔 案，建立督办制度，将赔案的结案具体落实 到每个业务员，作为考核指标的项目之一；低两核中心一 理赔内勤 岗1赔案统计 分析? 每月，理赔系统对于未决赔案、拒赔案件、 通融赔案和各险种的赔付情况进行统计，赔 案管理人员对于统计报告的合理性进行书面 复核。主要的业务分析报告如下：（#）- 理赔业务分析报告（）-理赔方式分析报告（）-赔案跟踪分析报告（） 可细分为：-已决赔案付款报告-已决赔案未付款报告-已理算未复核赔案报告-已定损未理算赔案报告已估损未定损赔案报告-已立案未估损赔案报告和-诉讼赔案报告? 赔案管理人员将理赔频率较高的被保险人中 编制理赔黑名单（），生成报告，在系统

47、中 递交到核保人员。（#）? 管理报告递交给相关的经理人员，审核控 制，并对异常的情况进行跟踪。? 赔案管理人员将赔案事故的资料和信息整 理，便于进行风险分析和风险预测。中2-5两核中心一 理赔内勤岗理赔业务分析报告j理赔方式1 分析报告j赔案跟踪分析报告j诉讼赔案报告 j理赔黑名单? 核赔人员在结束复核和审批后，将案卷转交 给赔案管理人员，并在系统内将该案卷转给 赔案管理人员。系统记录交接的时间和交接 人。? 赔案管理人员收到客户签字的 赔款收据，附 人案卷，将案卷材料移交业务管理的档案管 理岗进行装订归档。? 已决赔案（包括已赔付，已拒赔，已注销案 件）转入档案室后，采取一案一卷制，按照

48、赔付结果时间的先后顺序进行立案排列。? 整理好的案卷，材料应进行粘贴，排序，打 号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和 案卷封面。中两核中心一赔案资料整理理赔内勤岗 业务管理- 档案管理?整理完毕的案卷由赔案管理人员录入理赔系中业务管理- 档案管理赔案归档统中的档案管理模块o并编制案卷号，按案卷编号顺序，将案卷装入盒中，进入档案 库。赔案中通常包括下述的单证和资料：案卷材料目录出险通知书-修理协议书或财损鉴定书-查勘报告定损单或损失清单-理赔联系记录-赔款计算书-修理发票有效部门出具的出险证明或损失，责任 鉴定书-第三者财损赔款收据行驶证，驾驶证复印件现场和损失照片? 如涉及人身伤亡，还需提供

49、下列单证：医疗部门出具的治疗诊断书或死 亡证明书医疗费用收据?两核中心理算人员在理赔系统理尊模块中小中两核中心一 理赔内勤岗 共享服务-传递付款单据成理赔日结汇总表 和赔款通知书，并将数据传递到共享服务财务中心。（）? 共享服务-财务中心应付款会计在会计系统中接收赔案理赔数据和日结汇总表。共享服 务财务中心会计复核 赔款通知书 和汇总表 的金额，确定付款时间。（）? 应付款会计将付款的金额，付款账号输入会计系统应付款模块，下达付款指令。（）? 出纳根据会计系统自动生成的付款指令准备付款票据，包括贷记凭证和支票。（）财务中心一会计和出纳日结汇总表一p*1付款凭证 复核? 会计复核出纳准备的票据，包括收款人、帐 号、金额，与会计系统中的数据进行核对，? 审核无误后将会计凭证的信息输入会计系统。（）低共享服务- 财务中心一 会计和出纳11支付审核 一? 会计审核完出纳的付款申请后，将申请和相 关附件传递给财务经理。