医院病历书写注意事项

1、关于病历书写的相关注意事项1、关于规范书写2010年度至2013年度的相关要求病历应重点体现的内容如下：1、 体现中医药文化特色2、 体现单病种规范3、 体现本科室优势病种4、 病历的书写内容符合本科室的本病种的诊疗方案及病历书写规范5、 有理法方药记载6、 必须正确辩证使用中成药7、 必须有辨证论治的文字体现8、 可有中医药文化传承体现9、 体现病情评估10、 合理使用抗菌素（一类切口病历、有细菌培养及药敏实验的依据等）11、 转入、转出流程规范12、 符合输血管理规定13、 病案信息填写齐全14、 可有临床路径体现15、 中医特色护理体现于病历及医嘱中16、 出现危急值时要及时记录、分析后

2、上报医务科及由医务科按流程规范处理17、 危重、疑难病例讨论记录符合记录、整理程序18、 三级医师查房符合规范并要体现中医药文化特色、辨证论治、理法方药等19、 有完善的知情告知以上为非手术治疗病历必须包涵的内容，手术治疗病历还要包涵以下内容：20、 术前讨论充分21、 手术分级管理明确22、 手术记录及时完成，项目齐全23、 围期手术符合诊疗方案及中药干预等24、 术后首次病程记录完善，并要包涵补充诊断内容25、 麻醉告知、记录、评估、随访规范26、 手术安全核查三方记录吻合27、 手术风险评估正确（尤其注意手术切口情况判断的正确性）2、几点说明：1、 由病案室根据各科提供的病历号抽取相关病

3、历后通知各科室主任前去筛选所需病历（尽量筛选未复印过的、又可满足重新规范性书写要求的病历），重点科室2010年度至2012年度，每一年度各书写40份全科的优势病种的病历；非重点科室2011年度至2012年度，每一年度各书写40份全科的优势病种的病历；并由病案室记录自2013年7月6日开始借用，2013年7月31日必须归还完毕。2、 2012年3月1日以前的病历仍使用原有的旧病历首页，2012年3月1日以后的病历要使用新的病历首页；2013年1月1日以后的病历按重点科室的要求及非重点科室的有关优势病种的要求常规书写中西医结合病历。3、 需重新书写的病历，在整理期间不许随意拆开装订及带离医院，以防

4、患者前来复印，重新书写后的病历中的相关部分夹于装订皮内后既可返回病案室。4、 各科室在归还病历时要标明本科室的每一年度的每一病种的病历号，并要按病历号的数字序列各单列一页一同送到病案室，并要科室自留一份备案（并要自己标明含有病例讨论、临床路径使用、单病种、中医药文化传承等标记），以便方便抽调；5、 各科室的主任及责任主治医师要本着高度的责任感及主人翁意识，认真完善好每一份病历的书写，要确保每一份归档病历均为符合归档时限及书写要求的规范性病历。关于各科室必备病历的几点要求1、对内科系列临床科室的要求：1）上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）病历：科室必备合格的5份；上交病案室必须合格的2份

5、。2）开展病历讨论病历：科室必备合格的5份（不用表格）。3）与诊疗方案相吻合病历：科室必备合格的3份。4）应用临床路径病历：科室必备合格的3份。2、对外科系列临床科室的要求：1）上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）病历：科室必备合格的5份；应用围手术期中西医结合诊疗方案的上交病案室必须合格的2份。手术安全核查的上交医务科必须合格的1份；手术分级管理的上交医务科必须合格的1份；术前评估及讨论的上交医务科必须合格的1份；术前谈话及告知充分的上交医务科必须合格的1份；重大手术审批的上交医务科必须合格的1份；预防合理应用抗菌素的上交医务科必须合格的1份。2）开展病历讨论病历：科室必备合格的5份（

6、不用表格）。3）与诊疗方案相吻合病历：科室必备合格的3份。4）应用临床路径病历：科室必备合格的3份。3、对重点专科外科临床科室的要求：大部分同外科临床科室；外加：反应师承的科室必备合格的2份；反应科研成果转化及科室制剂应用的科室必备合格的5份。4、对重点专科内科临床科室的要求：大部分同内科临床科室；外加：反应师承的科室必备合格的2份；反应科研成果转化及科室制剂应用的科室必备合格的5份。5、 对麻醉科的要求：1）应用麻醉前评估及讨论制度的科室必备合格的3份。2）体现麻醉前知情告知、手术安全核查、麻醉记录及评估的科室必备合格的3份。3）麻醉复苏的科室必备合格的3份。4）开展自体血回输的科室必备合格的3份。6、对重症科的要求：1）归档的科室必备合格的5份。2）运行的科室必备合格的5份。3）合理应用抗菌素的科室必备合格的5份。7、对急诊科的要求：1）归档的科室必备合格的5份。2）开展病历讨论病历的科室必备合格的5份（不用表格）。8、对输血科的要求：1）运行或归档的科室