辽宁省建设工程监理表格

1、辽统监表a-2 归档编号：b1-5施工组织设计（方案）报审表工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致 （项目监理机构） 我方已施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查附件：施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核结论： 可行 修改后报 重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表a-1 归档编号：b2-2工程开工/复工报审表工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致：

2、 （项目监理机构）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作。具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 审批结论： 同意 不同意 总监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表a-4 归档编号：b3-4（5。6）工程报验审核表工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位 致： （项目监理机构）按合同和规范要求，我方已完成了 工作，自检合格，请予以核验。附件： 1。隐蔽工程检查验收记录 2工程质量验收记录 3安全和功能检验以及设备运转调试记录 4

3、其他资料项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 审核结论： 符合要求 不符合要求 专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表a-9 归档编号：b3-2工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致： （项目监理机构）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核附件：1。数量清单 2质量证明文件 3自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文

4、件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表a-10 归档编号：b1-9工程竣工报验单工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致： （项目监理机构）根据合同规定，我方已完成完成 工程施工合同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。 附件： 竣工验收有关资料 项目经理 （签字）： 年 月 日审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审

5、批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表b-1 归档编号：b1-8监理工程师通知书工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位 致 事由： 内容： （总）专业监理工程师： 年 月 日 签收人： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表b-2 归档编号：b2-3工程暂停令工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致 （施工单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：要求内容：总监理工程师（签字）： 年 月 日 工程第（ ）号暂停令于 年 月 日收到。

6、施工单位签收人： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。 关键工序质量控制点登记表工程名称： 第（ ）号序号质量控制点（部位）控制级别序号质量控制点（部位）控制级别经监理单位与承包单位共同认定，在 工程 专业施工中设置以上关键工序质量控制点，共 点。 项目监理机构（章） 承包单位（章） 总监理工程师 项目经理 专业监理工程师 专业技术负责人 日 期 日 期 辽统监表a-12 归档编号：b3-1施工测量放线报验表工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位致 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） （内 容） 的测量放线，经自

7、检合格，请予查验。 附件：1。放线的依据材料 2放线成果表 测量员（签字）： 验线人（签字）： 项目经理（签字） 年 月 日审查意见：审查结论： 合格 纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监a-17 归档编号：b1-6施工单位申请书 b1-7工程名称： 第（ ）号施工单位监理单位 致 （项目监理机构） 事由： 申报内容： 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申

8、报和报告等。要求回复时，项目机构使用佳丽工程师通知书书面答复。本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监a-11 归档编号：b5-8工程变更报审表 工程名称： 第（ ）号提出单位监理单位 致 （项目监理机构） 由于 原因，兹提出 工程做下列变更（内容见附表），请审批。 附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日本表由施工单位填报，一式4份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构

9、收存三份。 归档编号：c5-5-2 分项工程质量验收记录表t。0。2工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234567891011121314151617检 查 结 论项目专业技术负责人： 年 月 日验 收 结 论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 归档编号：c5-5-3建筑电气分部（子分部）工程验收记录表t。0。1工程名称结构类型层数（地上/地下）施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分部（子分部）工程名称检验批数施工单

10、位检查评定验收意见12345678质量控制资料表t。0。1-1安全和功能检验（检测）报告表t。0。1-2观感质量验收表t。0。1-3 验 收 单 位分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日勘察单位项目负责人： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日 归档编号：c-5-4建筑电气分部（子分部）工程质量控制资料工程名称结构类型层数（地上/地下）施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分部（子分部）工程验收 时须检查的文件和记录文件、记录、测试报告份数施工单位自检验 收 意 见

11、1建筑电气工程的施工图、设计文件和图纸会审记录及洽商记录2设备、器具、材料的合格证和进场验收记录3隐蔽工程验收记录4施工记录、工序交接记录等5接地电阻、绝缘电阻测试记录6电气设备交接试验记录7空载运行和负荷试运行记录8建筑照明通电试运行记录9分项、分部工程质量验收记录1011121314检 查 结 果施工单位项目负责人（项目经理）：技术负责人：质量负责人： 年 月 日验 收 结 论监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目负责人）专业监理工程师： 年 月 日辽统监表a14 归档编号：完成工程量/工作量报审表工程名称： 第( )号承包单位监理单位抚顺诚信石化监理公司致抚顺诚信石化监理公司 （项

12、目监理机构）兹申报 （时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款 （大写） ，请予审核。附件：完成工程量/工作量统计报表项目负责人（签字）： 年 月 日经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位完成工程量统计报表做支付工程进度款的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明元说明：专业监理工程师（签字） 年 月 日本表由承包单位填写，一式三份，经项目经理审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表b3 归档编号：工程预付/进度款支付证书工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位抚顺诚信石化监理公司致： （建设单位） 根据合同规定，经审核承包单位的申请和报

13、表，并扣除有关款项，同意本期应支付工程/进度款为( 大写 ) ，请按合同规定及时付款。 其中：1、承包单位申请款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、承包单位工程付款申请表及附件 2、项目监理机构审查记录总监理工程师签字： 年 月 日审批意见：建设单位代表签字： 年 月 日本表由项目监理机构填写，一式四份，承包单位留存一份，项目监理机构留存二份，建设单位一份。辽统监表a5 归档编号：工程预付/进度款支付申请表工程名称： 第（ ）号承包单位监理单位抚顺诚信石化监理公司致抚顺诚信石化监理公司 （项目监理机构）我方已完成 工作，根据合同 的规定，建设单

14、位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （ ），现报上申请表，请予以审查并开具工程预付/进度款支付证书。附件：1、工程量清单 2、计算方法项目负责人（签字 ） 年 月 日 工程预付/进度款支付请于 年 月 日收到。 项目监理机构签收人： 年 月 日本表承包单位填写，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。月份工程进度验收单填表日期： 年 月 日 金额单位：元工程（项目）名称本月实际完成产值累计完成产值本月实际完成形象部位本月审定产值审定累计产值工程部门审核形象部位建设单位：（公章） 监理单位：（公章） 施工单位：（公章） 工程科意见： 总监理意见：

15、 项目经理： 造价科意见： 经办人：c-1联系监理工作单工程名称： 编号： 致： 事由 内容 单 位（章） 负责人 日 期 建筑电气分部（子分部）工程验收记录表t。0。1工程名称结 构 类 型层数（地上/地下）施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检 验 批 数施工单位检查评定验 收 意 见123456质 量 控 制 资 料表t。0。1-1安全和功能检验（检测） 报告表t。0。1-2观 感 质 量 验 收表t。0。1-3验 收单位分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日勘察单位项目负责人： 年 月 日设计单位项目负责人： 年

16、 月 日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目负责人） 年 月 日db21/12342003质 量 控 制 资 料表t。0。1-1工程名称施工单位序号分部（子分部）工程验收时须检查的文件和记录文件、记录、测试报告份数施工单位自检监理单位核查1主要设备、器具、材料的合格证和进场验收记录2建筑电气工程的施工图、设计文件和图纸会审记录及洽商记录3隐蔽工程记录4施工记录、工序交接记录5接地电阻、绝缘电阻测试记录6电气设备交接试验记录7空载运行和负荷试运行记录8建筑照明通电试运行记录9分项、分部工程质量验收记录检查结果施工单位项目负责人：（项目经理）技术负责人：质量负责人： 年 月 日验收结论监理

17、（建设）单位：总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）专业监理工程师： 年 月 日db21/12342003安全及功能的检验（检测）报告表t 。0。1-2工程名称施工单位序号分部（子分部）工程检验（检测）项目施工单位自检监理工程师抽查核定备注证件名称及份数结论1室外电气和电气照明安装等子分部工程照明全负荷通电试验记录2电气照明安装子分部工程大型花灯的牢固性试验记录3室外电气、变配电室、供电干线、电气电力、电气照明安装、备用和不间断电源安装线路绝缘电阻测试4室外电气、备用和不间断电源安装、防雷及接地安装等子分部工程防雷与重复接地电阻测试记录5电气照明安装线路、配电箱（盘）、漏电保护器、插座等pe

18、（或pen）线检验记录检查结论项目负责人：（项目经理）技术负责人： 年 月 日验收结论总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）专业监理工程师： 年 月 日.db/12342003.观感质量验收表t。0。1-3工程名称施工单位序号各检验批中一般项目的规定抽检质量状况施工单位自评监理单位核查12345678910好一般差好一般差1 配电（盘、板）器具安装箱盘安装盘面布置器具安装导线连接油漆防腐接地、接零2设备器具开关插座照明器具安装设备安装吊扇安装开关安装插座安装3防雷接地镀锌防腐针、网、带安装引下线测试点（断线点）4线路敷设配管管口处理管内导线导线连接油漆防腐接地、接零检查结论施工单位项目负责人

19、：（项目经理）技术负责人：质量负责人： 年 月 日验收结论监理（建设单位）：总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）专业监理工程师： 年 月 日db21/12342003 分项工程质量验收记录表t。0。2工程名称结构类型检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234567891011121314151617 检 查 结 论项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日db21/12342003照明配电箱（盘）安装分项工程检验批质量验收记录表t

20、。1。5工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理施工执行标准名称及编号验收部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目序号项 目施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1234567一般项目123施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日db21/12342003电线钢导管明敷设分项工程检验批质量验收记录表t。4。4工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理施工执行标准名称及编号验收部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目序号 项 目施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1明敷设钢导管连接2管路接地（1）跨接接地线卡固定（2）跨接线质量3导管与其他管路安全距离一般项目1非镀锌钢导管内、外壁防腐处理2导管弯曲（1）明配管弯曲半径（2）管弯曲处不应有褶皱、凹陷和裂缝， 及管弯扁程度3明配管管卡固定4明配管在建筑物变形缝处应设补偿装置施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日db21/12342003电线、电缆穿管分项工程检验批质量验收记录表t。1。4工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理施工执行标准名称及编号验收部位分包单位分包项目经理施工班组长主控项目序号 项 目施工单位检查评