医院检验科质量管理体系文件管理制度(第三册)

1、 管理制度文件编号xx医院检验科-3-zh-01-25第a版编制 审核 批准 生效日期2012年1月1日xx医院检验科目 录修 订 页3检验科岗位职责及考核标准4急诊检验管理规定8检验科值班制度10检验科医德规范11实验室生物安全管理规定12实验室危险品管理规定15实验室内务管理规定16实验室安全管理规定17实验室废物处置管理规定19差错事故登记制度21实验室环境设施要求22试剂管理制度24实验室消毒技术规范26检验科医院感染管理制度31仪器设备操作维护规定32室内质控工作制度33室内质控作业指导书34计算机管理规定43实验室突发事件应急预案49危急值报告制度及工作流程55检验科医疗安全管理制

2、度62检验科比对试验制度65检验科消防管理制度67标本复检制度70检验临床协调会议制度71检验科专业技术人员持证上岗轮岗制度72检验科化学危险品溢出与暴露应急预案73检验科易燃易爆品的管理规定76标本溢洒处理标准程序78检验报告双签字制度81检验报告单审核发放制度82 修 订 页序号文件编号页码需更改的内容更改方式批准人批准日期1lfxyyjyk-3-zh-1949实验室突发事件应急预案新增王红梅2012-9-12lfxyyjyk-3-zh-2055危急值报告制度及工作流程新增王红梅2012-9-13lfxyyjyk-3-zh-2160检验科医疗安全管理制度新增王红梅2012-9-14lfxy

3、yjyk-3-zh-2263检验科比对试验制度新增王红梅2012-9-15lfxyyjyk-3-zh-2365检验科消防管理制度新增王红梅2012-9-16lfxyyjyk-3-zh-2468标本复检制度新增王红梅2012-9-17lfxyyjyk-3-zh-2569检验临床协调会议制度新增王红梅2012-9-18lfxyyjyk-3-zh-2670检验科专业技术人员持证上岗轮岗制度新增王红梅2012-9-179lfxyyjyk-3-zh-2771检验科化学危险品溢出与暴露应急预案101112131415161718检验科岗位职责及考核标准一各室的岗位职责临床室红主班800-11301400-

4、1800上班 800接班后先检测临床室的各种仪器的运行情况是否正常做尿机的标准条及室内质控查看临床室内的冰箱温度及室内温湿度并做好相关的表格登记所有的表格均要如实规范再与其它同事一起负责临床室的日常工作负责报告单的审签解释工作1130与付班做好交接班工作1800与夜班做好交接班工作主班800-11301400-1800上班负责临床室的日常工作做好相关窗口的接待工作并负责上班间期所收到试剂的验收入库工作负责临床室消毒无菌室内卫生整洁工作付班1120接班与主带做好交接班工作负责处理住院部送检的全血分析的标本检测1130-1400期间临床室日常工作血库急诊用血工作配血发血所收到试剂的验收入库收到细菌

5、标本的接种处理工作接收病理标本夜班1800-次日800上班负责此间的临床工作包括血库生化免疫等的急诊工作所收到试剂或血液制品的验收入库收到细菌标本做好接种处理工作做好各室室内空气的紫外线消毒周日负责紫外灯的消毒工作用95酒精擦拭夜间血库冰箱的温度监测周日负责清理血库配血标本血袋将已保存一周的标本清除次日交清洁员处理并做好相关登记凡遇到院感监测需采标本时应做好相关冰箱操作台工作人手等消毒处理工作冰箱内壁要用125mgl消毒液擦拭生化操作台用1000mgl消毒液擦次日800做好交接班工作急诊班负责血库急诊生化血凝聚的相关工作查看血库冰箱温度化浆机温度血小板保存箱温度室内温湿度并做好相关的登记所有的

6、表格均要如实规范二生化室生化班800上班先做好生化仪的开机准备工作添加清洗液naoh制水检查生化室的各种仪器的运行状态做好生化室室内质控并做好相关表格的登记查看生化室的冰箱温度室内的温湿度负责生化室的日常工作及下班前生化急诊所有生化单审核分类分住院门诊门诊多张后交辅生化班整理收藏当日检测标本添加常用试剂清理操作台之后才下班 辅班800上班配合免疫生化班核对验收住院各科室送检标本并做好相关登记之后负责检测住院部送检的所有大小便的标本帮生化免疫输患者信息及整理标本协助免疫工作与生化免疫班一起负责整理发放门诊化验单之后整理血凝操作台才能下班3抽血班800-1130负责门诊患者的静脉血标本的采集工作做

7、好无菌操作下午休息免疫室免疫班 800上班先查看免疫室的室内温湿度冰箱温度并记录查看前一日留下的标本是否合核对验收住院部各科室送检的所有标本并即时分离所有标本对不能即时检测的标本应放4冰箱内保存操作前检查各仪器的运行状态并记录做标本时已开展室内质控的必需一同做并且在控才能出报告所有报告审校分类分住院门诊门诊多张后交辅生化班整理需打印检测原始表格及抗hiv统计登记表格按要求收藏检测标本清理操作台交好班方可下班细菌800-1130 1400-1800上班负责日常细菌工作细菌培养鉴定药敏院感热原监测周六周日还须负责病理室接收标本发报告的工作需做好相关登记交接工作凡遇到院感监测需采标本时应做好相关操作

8、台等消毒处理工作细菌操作台用75酒精擦拭病理周一至周五800-1130 1400-1800上班接受院内外各种标本的病理检测脱落细胞学检测宫颈液基细胞检测每月底做好月统计工作相关资料整理储存工作三考核标准一质量室内质控失控未处理扣10元失控处理但未填失控报告扣5元报告结果出错数字输入错误出现负值或零值阴阳错误不按规定发报告等引起患者不满扣20元检查发现或临床反映后可纠正的扣10元报呎单上病人信息错录引起患者不满扣10元查出后可纠正扣5元各种表格填写未填或不按规定填每次扣5元异常结果未认真复检查出扣10元血库的各种登记不规范漏登错登或乱涂改每次扣10元所有报告引起医疗纠纷和事故发生赔偿或通报的当事

9、人承担相应经济责任年度考核不得评优或评先 二 日常工作检查主要是检查劳动纪律上班时不按时到岗超过5分钟视为迟到5分钟至10分钟扣5元10分钟至20分钟扣10元20分钟至30分钟扣20元超过30分钟无特殊原因示为缺勤扣绩效工资100元将由科长或副科长认真考核脱岗串岗及自行换班被上级查出发现一次将扣5元或按院办的处理上班不穿工作服不戴工作帽服务片操作不戴口罩上班穿响底鞋或拖鞋发现一次扣5元服务时不用文明敬语发现一次扣5元与患者发生吵架每次扣20元或按院办的处理开科会缺席一次扣10元有特殊原因请假扣5元白天开无人灯夜间长明灯长流水考无人火每次扣10元或按院办的处理科室有事打电话不回每次扣10元上级下

10、来检查时环境卫生差每次扣10元或按院办的处理院感下来查发现消浓度不够无菌棉及碘酒开封无时间签名每次扣10元或按院办的处理急诊标本未认真处理次日发现血清成果冻样因易引起仪器阻孔每次扣10元下午抽的或急诊送来的标本未处理并放入冰箱保存的每次扣10元科室返馈报告出差错患者举报到院办每次扣20元或按院办的处理费用录入错录入不可报销造成患者出院时自费承担相应的经济损失错录入非检验费用患者出院后需退费的自行用休息负责去落实在患者出院前发现多录错录费用还可改的每次扣5元以上所扣的数目与考评分挂勾每扣10元扣考评分01分年度各种评选及次年聘任与考评分的高底决定四奖励加班1休息到楚雄科室需急诊拿血每次计加班2小

11、时 2其它事来加班按实际计时 3有工程师来帮处理仪器时各室当班负责招待工程师吃饭科室给10元次急诊检验管理规定1急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后要迅速及时地采集标本及时进行检验准确地报告检验结果检验科可根据急诊工作的实际需要配备专用急诊检验窗口和相关设备急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成值班时间由值班人员完成1急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要填写急诊检验申请单申请单上需注明急或盖急诊字样章申请单和标本由护士急送检验科2需由检验科采样的检验人员接到急诊检验单后必须在10分钟内将标本采集完毕门诊血常规标本由检验人员采集静脉血由护士采集脑脊液及各种穿刺液胃液由医师采集粪便尿液等由护

12、士连同检验单一起送至检验科3检验人员接到标本后必须先检查检验标本是否符合要求而后进行检验同时完成标本的核对接收记录等工作4急诊检验完成并审核结果后检验人员应立即将检验结果报告送检医师可电话告知送检病区由送检病区的护士或医师记录结果其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区2急诊检验的范围1急诊病人2门诊中的急危重病人3急诊室观察病人病情突然变化者4住院病人中病情突变者3急诊检验项目急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定1血液常规检验白细胞计数及分类计数血色素测定凝血四项测定血型鉴定交叉配血试验等2尿液常规检验尿蛋白定性试验尿糖定性试验酮体测定尿沉渣镜检尿胆红素定性试验尿胆元试验尿h

13、cg等3大便常规检验粪便理学检验涂片镜检潜血试验等4生化检验钾钠氯糖肌酐尿素氮测定淀粉酶测定胆碱脂酶测定ck-mb测定等5胃液呕吐物等的潜血试验6其他临床特需项目由临床科室与检验科主任商定经同意后可按急诊检验项目处理检验科值班制度1值班人员必须坚守岗位不得擅离职守因工作需要等暂离值班室时应标明去向和2认真做好值班室的检验工作急诊优先做到快速准确服务优良3值班期间遇有特殊情况应及时向医院总值班汇报以求妥善处理4下班前做好交班记录办好交接班手续搞好值班室内务5值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理如做好事应表扬或奖励检验科医德规范救死扶伤实行社会主义的人道主义时刻为病人着想千方百计为病人解除痛苦

14、尊重病人的人格与权力对待病人不分民族性别职业地位财产状况都一视同仁文明礼貌服务举止端庄语言文明态度和蔼同情关心和体贴病人廉洁奉公自觉遵纪守法不以医谋私为病人保守医密实行保护性医疗不泄露病人隐私与秘密互学互尊团结协作正确处理同行同事间关系严谨求实奋发进取钻研医术精益求精不断更新知识提高技术水平实验室生物安全管理规定一 实验室的设计与建造1 实验室门宜带锁可自动关闭2 每个实验室均设置洗手池宜设置在靠近出口处3 实验室围护结构内表面应易于清洁不适宜用地毯地面应防滑无缝隙4 实验台表面应能防水耐酸碱耐有机溶剂耐热耐用于消毒的相关化学物质5 实验室中的家具应牢固各种家具和设备之间应保持一定间隙以易于清

15、洁实验室使用的椅子及其它器具应覆盖易于清洗的非织物6 应设置实施各种消毒方法的设施如高压灭菌锅化学消毒装置等对废弃物进行处理7 应有专门放置生物废弃物的容器8 应设置洗眼装置9 实验室出口应有发光指示标志10 实验室应有可开启的窗户应设置纱窗11 实验室宜有不少于每小时34次的通风换气次数12 安装生物安全柜时注意房间的通风和排风不会导致生物安全柜超出正常参数运行生物安全柜应远离门远离能打开的窗远离行走区远离其他可能引起风压混乱的设备保证生物安全柜气流参数在有效范围内二 实验室安全设备及个体防护1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用以二级以上含二级生物安全柜为宜2当必须在生

16、物安全柜外处理微生物时需采取面部保护措施如眼镜口罩面罩或其它防溅装置3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服人员到非实验室区域时防护服必须留在实验室防护服可以在实验室内处理也可以在洗衣房中洗涤但不能带回家中4可能接触潜在传染源被污染的实验台表面或设备时需戴手套当检测工作结束时或手套破损时应摘除手套一次性手套不用清洗不能重复使用戴手套不能接触洁净设施表面 如键盘电话等 也不宜到实验室外脱掉手套后要洗手5可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心剧烈震荡或混匀开启装有传染源的容器 容器内部的压力可能与大气压不一致 均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行并使用个体防护设备若选用真空采血

17、管或带安全罩的离心杯则离心可在开放实验室内进行而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开三 实验室安全制度建设和操作1实验室人口须贴上生物危险标志注明危险因子生物安全级别负责人姓名和电话进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序2禁止非工作人员进人实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入3禁止在工作区饮食吸烟处理隐形眼镜化妆及储存食物4接触微生物或含有微生物的物品后脱掉手套后和离开实验室前要洗手5以移液器吸取液体禁止口吸6使用尖锐器具时注意安全操作规程7按照实验室安全规程操作降低溅出和气溶胶的产生8每天至少消毒一次工作台面活性物质溅出后要随时消毒9所有培养物

18、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活如高压灭活需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存运输及消毒灭菌10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种 如卡介苗等 11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底并根据需要定期收集血清样本应有检测报告如有问题及时处理12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训掌握预防暴露以及暴露后的处理程序14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒15人员暴露于病毒时及时向实验室负责人汇报并记录实验室危险品管理规定易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存

19、室内设专人保管容器或外包装上有明显标识易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库应符合有关安全防火规定并根据物品种类性质设置相应的通风防爆防火防晒灭火等安全措施易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记入库后必须定期检查储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库严禁吸烟及使用明火应配有灭火设施使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程有安全防护措施和用具剧毒试剂称量及使用应有两人以上在场严格做好出入库登记工作菌种毒株由微生物室专人保管和使用仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程注意安全实验室内务管理规定1 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定2 禁止非工作人员

20、进入实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入3 在实验室内工作必需穿工作服人员到非实验室区域时工作服必需留在实验室放在指定区域4 可能接触潜在传染源被污染的实验台表面或设备时需戴手套戴手套不能接触洁净设施表面如键盘电话等也不宜到实验室外脱掉手套和离开实验室前要洗手5 实验室内的仪器设备家具等布局合理便于操作材料资料等物品摆放整齐利于使用保证走廊和过道通畅6 保持实验室清洁卫生7 禁止在工作区饮食吸烟处理隐形眼镜化妆及储存食物8 与本实验室无关的物品不得进入实验室9 工作期间不得闲聊看报阅读无关书籍及从事与工作无关的活动不得无故离岗10 每天下班前对水电燃气阀门门窗等进行安全检查确

21、认无隐患后方可离去实验室安全管理规定禁止非工作人员进入实验室参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入禁止非工作人员使用实验室仪器设备及其它物品未经允许非工作人员禁止翻阅实验室任何资料实验室各类测试数据病人资料记录和文件等均按保密规定进行保管和使用任何人不得擅自对外提供如发现泄密事故应立即采取补救办法并对泄密人员进行严肃处理实验室的电水气设施必须按规定安装禁止超负荷用电不得乱拉乱接临时线路有接地要求的仪器必须按规定接地各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态不准随意改动安全装置精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理未经批准不得擅自操作和拆卸稀缺贵重材料和剧毒易燃易爆放射性等危险物品必须

22、分类分柜存放专人管理注意防水防高温防电火花防晒通风良好每天下班前工作人员应关好水电空调电脑仪器火种门窗等确认无隐患后方可离去节假日前各室负责人应统一检查落实值班人员和责任消除不安全隐患电炉煤气炉使用时工作人员不得离开现场实验室内配有灭火器材消防器材要放置在明显便于取拿的位置工作人员都要熟悉消防器材的使用方法消防器材要妥善保管不得随意挪动贵重物品妥善保管做好安全防盗措施10作好消毒隔离工作注意自身防护防止传染病发生11实验室要把安全知识安全制度操作规程等列为实验教学的内容之一对新进实验室的人员包括外协人员必须先经过安全教育在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后才能动手操作实习和进修人员必须在带

23、教人员的指导下按操作规程进行实验危险性的实验必须有安全防护措施需要有人监护12实验室发生事故时工作人员应积极采取应急措施及时报告实验室负责人和科主任造成轻伤以上的事故或被盗水灾火灾爆炸中毒等严重的安全事故要立即抢救保护事故现场并立即逐级报告科主任保卫等有关部门和医院主管领导不得隐瞒不报或拖延上报13对于一贯遵纪守法保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者发现重大事故隐患积极采取措施补救排除险情转危为安者发生事故时不顾个人安危奋力抢救生命和国家财产等情况者给予表彰和奖励实验室废物处置管理规定一 医院垃圾分类一 生活垃圾包括废纸一次性生活及办公用品以及其他未被病人体液试剂以及药物等污染的物品用

24、黑色垃圾袋装二 医疗废物包括感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物及化学性废物五类用黄色垃圾袋装其中1 感染性废物被病人血液体液排泄物污染的物品如棉球棉签纱布一次性医疗用品与器械废弃的被服等隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾病原体的培养基标本和菌种毒种保存液各种废弃的医学标本废弃的血液血清使用后的一次性医疗用品与器械2 病理性废物废弃的人体组织和器官医学实验动物的组织尸体病理切片废弃的人体组织病理切片3 损伤性废物医用针头缝合针各类医用锐器载玻片玻璃试管安瓶等4 药物性废物废弃的一般性药品废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品废弃的疫苗血液制品等5 化学性废物实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙

25、酸戊二醛等化学消毒剂废弃的汞血压计汞温度计三 放射性废物用红色垃圾袋检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置由专人收集并登记专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存并进行相应处置三 有效氯消毒粉5g袋检验科常用消毒浓度为800mgl应用一袋配置475l并用检测试纸定期检测四 本科室医疗废物中病原体的培养基标本和菌种毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌然后按感染性废物收集处理五 全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统六 废弃标本如尿胸水腹水脑脊液唾液胃液肠液关节腔液等每100ml加漂白粉5g搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内痰脓血粪包括动物粪便及其它固

26、形标本焚烧或加2倍量漂白粉溶液拌匀后作用2h-4h若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池差错事故登记制度1严格执行检验工作查对制度包括采集收集标本化验单的科别床号姓名检验目的检验标本的质量和量检验时的项目所用的试剂编号检验结束时的检验结果登记发报告时的科别病房等2要做过细的工作严防检验标本丢失或损坏尤其是脑脊液心包液骨髓胸腹水液等重要标本收到后应立即登记并检验防止漏检错检生化免疫检验标本验后应保留24小时输血标本应保留七天以上防止在工作中特别是离心沉淀时损坏标本防止仪器错用试剂错配错用及计算错误防止定错或错报血型及交叉配合试验等等3严格执行检验标本接收制度病区送检的检验标本

27、和化验单应经检验科有关人员验收签名发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回并要求重送4发现差错应及时向专业组长及科主任报告力求妥善处理并登记入册发现严重差错或医疗事故后立即组织抢救并报告医务科院领导对重大事故应做好善后工作5对已发生的差错事故科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分情节严重的严肃处理6科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育经常检查分析发现隐患及时解决实验室环境设施要求实验室位于医院的适宜位置或楼层便于病人识别前往便于与相关医护人员协调工作夜间急诊处设发光指示实验室应设等候区域配备一定的服务设施尽量使病人感到舒适和安慰实验室设采样区

28、域和采样窗口应使病人感到舒适和安全实验室应设无障碍通道或特殊操作区域便于为有特殊要求的人士服务实验室的工作区和生活区分开各实验室空间宽敞照明充足有后备能源系统停电时可支持实验室工作20分钟以上有完善的供排水系统有蓄水装置可供停水时使用1小时以上有通风装置各实验室设置洗手池为感应式水龙头位置在靠近出口处洗手池处同时设洗手消毒液实验室配备消防设施灭火器黄沙箱等做到定期检查保证使用各实验室根据工作需要配备电脑安装lis系统科内联网各实验室配备空调装置温度控制在10-30相对湿度控制在40-70实验室保持清洁仪器有防尘罩有要求的实验室噪音应不大于70分贝实验室有仪器设备的区域应防电磁干扰防辐射防震动仪

29、器设备布局要合理整齐便于操作仪器设备摆放在坚固防震的台面上保持平稳状态正常使用下不得随意挪动如有搬动应重新校验其准确度以确保检测的有效性精密仪器均应配备稳压电源保证仪器分析的要求实验室内不同的实验区域应分开并有明显标识防止交叉污染实验台表面防水耐酸碱耐有机溶剂耐热耐用于消毒的相关化学物质实验室地面为防滑地砖易于清洁实验室中的家具牢固各种家具和设备之间保持一定间隙以易于清洁实验室使用的椅子及其它器具表面易于清洁或覆盖易于清洗的非织物各实验室设臭氧消毒装置每日定时自动启动有要求的实验室同时设紫外消毒灯各实验室有专门放置废弃物的容器各类废弃物容器有不同标识废弃物每日暂时集中在清洁间按医院规定运送和处

30、理有特殊管理规定的实验室如微生物室分子生物室hiv实验室按其相应要求进行设计布局无菌室有良好的防菌防尘和灭菌措施和合理的环境布局综合室有专门的文件柜进行文件资料档案等的保管保证安全保密未能领用完的消耗性材料保存在仓库中防尘防潮危险物品的存放有特定区域遵守实验室危险物品管理规定试剂管理制度1检验科所用试剂均执行投标采购的原则要求试剂质量要合格有三证购买试剂时要注意生产日期和失效日期为了保证试剂的质量要有计划地进购不得使用过期试剂2试剂的存放要严格按照要求做以免储存不当造成试剂的失效3如发现试剂变质和有质量问题迅速查找原因为了保证检验结果的准确性不得使用变质和失效的试剂4如果更改试剂厂家应对试剂质

31、量价格反复论证写出书面报告后请示分管院长才能更换5对日常所用的抗凝剂和自配的试剂按作业指导书或操作规程严格操作保证质量6各实验室的试剂要合理使用妥善保管每周都要检查所用的每种试剂的库存量以便报告主任及时采购附试剂药品管理规则1试剂药品贮存规则11一般试剂药品com剂药品放置原则固体与液体分开氧化剂与还原剂分开酸与碱要分开放置易燃易爆药品要远离电源com置温度要根据试剂药品所要求分为常温48和4以下com试剂时要登记试剂的效期12危险性化学药品com化学药品应有专人负责管理标签必须完整清楚com氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂不应存放在一起以防变质失效或燃烧com药品应于阴凉避光处保存

32、严禁日光直接照射com剂不宜受热与酸类接触否则会分解放出活泼的氧导致其他物质燃烧或爆炸com性的药品应放置在有缓冲液体的容器内以防撞击和剧烈震动而引起爆炸2易腐蚀试剂的使用规定21使用有挥发性强酸碱以及有毒性的气体时应在通风橱内开启瓶塞如无通风橱时应在空气流通处开瓶人站在上风向眼应侧视操作迅速用毕立即紧塞瓶塞22对液体试剂应观察试剂名称浓度溶液的颜色透明度有无沉淀以确定试剂是否变质23取用液体试剂时应将试剂倒入试管中吸取原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内24倾倒试剂时左手握住贴有瓶签的瓶体右手拔出瓶塞从瓶签的对侧倒出溶液避免溶液腐蚀标签瓶塞开启后将塞座放在桌上塞心

33、朝上不可与任何物品接触以免污染试剂更应注意不可使瓶塞张冠李戴3受化学药品伤害的处理31皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时先用大量清水冲洗再用5碳酸氢钠冲洗最后用盐水洗净并敷以碳酸氢钠溶液纱布条32皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时先用大量清水冲洗再用5硼酸冲洗重者可用2醋酸湿敷33溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸使甘油渗入毛孔再涂以硼酸软膏34碱性物质溅伤眼睛后应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟再用4硼酸溶液冲洗后用生理盐水冲洗并滴以抗菌素眼药防止感染35强酸溶液溅伤眼睛迅速用清水冲洗然后请眼科医生处理实验室消毒技术规范一 适用范围本规范适用于实验室器材检验单废弃标本及相关人员的消毒检验

34、科的工作场所分为清洁区半污染区和污染区清洁区包括办公室会议室休息室储藏室培养基室和试剂室半污染区指卫生通道更衣室缓冲间污染区包括标本收集存放处理室检测室二 消毒原则清洁区半污染区和污染区应分别进行常规清洁消毒处理清洁区和污染区的消毒要求方法和重点有所不同若清洁区和污染区无明显界限按污染区处理清洁区若无明显污染应每天开窗通风换气数次湿式清洁台面地面1次污染区在每天开始工作前及结束工作后台面地面应用含有效氯250mgl的含氯消毒液各擦拭1次空气选用循环风动态消毒法消毒处理废弃标本应分类进行消毒处理后排放半污染区环境消毒同污染区工作衣帽每周换洗2次拖鞋每天用含有效溴或有效氯250mgl的二溴海因或含

35、氯消毒剂浸泡或擦拭1次所以清洁消毒器材抹布拖把容器不得与污染区或半污染区共用工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手1min-2min结核病专业检验室工作人员每次连续佩戴口罩不得超过4h工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检验后应随时更换及时进行消毒灭菌三 检验单的消毒污染检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单面不高于30cm缓慢移动照射3s-5s必须两面照射也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒四 空气的消毒对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作搅拌研磨离心等特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物炭疽杆菌分枝杆菌球孢子菌组织胞浆菌军团菌流行性感冒病毒等的操作应在生物安全柜负压内

36、进行使空气经细菌滤器或热力杀菌通道排出室外柜内形成负压要求严格无菌的操作如倾倒培养基菌种转种和细胞转瓶等应在100级洁净间或100级生物安全柜内进行使空气经初效中效及高效滤器进入室柜内形成正压极大限度地减少污染但应注意及时更换滤器定时检测滤效五 器材消毒除已知无传染性器材外凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性应进行消毒处理1 金属器材小的金属器材如接种环用酒精灯烧灼灭菌当接种环上有较多污染物时应先在火焰上方把接种环烤干后再缓慢伸入火焰灼烧以免发生爆裂或溅泼而污染环境较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌可用2碱性中性戊二醛溶液浸泡2h后洁净水冲洗沥干再用干热或压力蒸

37、汽灭菌2 玻璃器材采集标本的器材如玻片吸管玻瓶要做到一人一份一用一消毒污染的吸管试管滴管离心管玻片玻棒玻瓶平皿等应立即浸入含有效氯1000mgl含氯消毒剂中浸泡4h再清洗干净烘干也可浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸15min-30min反复洗刷沥干37-60烘干接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min趁热将琼脂倒弃再刷洗用于生化检验或免疫学检验者洗刷后浸泡于重络酸钾-浓硫酸清洁液内24h彻底冲洗最后用蒸馏水冲洗3遍沥干烘干用于微生物检验者吸管一端应塞少量棉花管或瓶应有塞再用牛皮纸包好可用于热1602h灭菌待冷至40以下才能开烤箱的门以免玻璃炸裂若箱内易燃物品冒烟或发生焦味应立即切断电源并关闭气孔切

38、勿开启箱门以免导致燃烧也可用压力蒸汽1211029kpa 105kgcm2 灭菌15min-30min吸管应直放空吸管和空瓶口应朝下且不能密闭带螺旋帽的管瓶灭菌时应将螺旋帽放松3 塑料制品一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形消毒薄膜手套用后放污物袋内集中进行无害化处理耐热的塑料如聚丙烯聚碳酸酯尼龙及聚四氟乙烯制的器材可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15min-30min洗净后用压力蒸汽1211029kpa灭菌20min-30min不耐热的聚乙烯聚苯乙烯可用05过氧乙酸或1000mgl有效氯的溶液浸泡30min-60min再洗净晾干也可用环氧乙烷灭菌器灭菌800mgl于37-68和相对湿度

39、40-80作用6h若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1s-3s一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1盐酸溶液内2h以上或过夜对肝炎检验的反应板可用05过氧乙酸或1过氧戊二酸溶液或2000mgl有效氯或有效溴消毒液浸泡2h-4h后洗净再用4 橡胶制品橡胶制品如手套吸液管球受污染后可用肥皂或05洗涤剂溶液煮沸15min-30min煮时吸液管球应全部浸入水内清洗后晾干必要时再用压力蒸汽115灭菌40min5 纺织品无纺布帽子工作衣口罩等用后放污物袋内集中进行无害化处理棉质工作服帽子口罩鞋套等放专用污物袋内送洗衣房清洗每周2次有明显污染时可随时用有效氯或有效溴500mgl的消毒液作用30min

40、-60min或压力蒸汽12120min6 贵重仪器显微镜分光光度计离心机天平酶标检测仪细胞计数器械积压液系列化分析仪气相色谱仪冰箱培养箱等局部轻度污染可用2碱性或中性戊二醛溶液或05醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭污染严重时可用环氧乙烷消毒若离心时离心管未密闭试管破裂液体外溢应消毒离心机内部特别是有可能受肝炎病毒或分枝杆菌污染时宜戴上手套用2碱性或中性戊二醛溶液擦拭消毒作用30min-60min或整机用环氧乙烷消毒六 手的消毒工作前工作后或检验同类标本后再检验另一类标本前均须用肥皂流水洗手2min-3min搓手使泡沫布满手掌手背及指间至少10s再用流水冲洗若手上有伤口应戴手套接触标本水龙头应用非手触式

41、开关肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂每次使用时压出洗手后采用红外线自动干手机将手吹干或消毒纸巾纱布或毛巾擦干不宜设置公用擦手布肝炎或结核专业检验室工作人员应戴手套当明显受致病菌污染或从事有强传染性病菌如霍乱炭疽等检验后应立即用02过氧乙酸溶液或1000mgl有效氯或有效溴消毒液浸泡3min然后用清水冲洗七 废弃标本及其容器的消毒处理采集检验标本或接触装有检验标本的容器特别是装有肝炎和结核的检验标本者应带手套一次性使用的手套用后放收集袋内集中烧毁可反复使用者用后放消毒液内集中消毒无手套可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触用后将纸放入污物袋内烧毁夹取标本的工具如钳镊接种环吸管等用后均应消毒清洁进行微生

42、物检验时应重新灭菌金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌废弃标本如尿胸水腹水脑脊液唾液胃液肠液关节腔液等每100ml加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内痰脓血粪包括动物粪便及其它固形标本焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液拌匀后作用2h-4h若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池盛标本的容器若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸应焚毁对可再次使用的玻璃塑料或陶瓷容器可煮沸15min可用1000mgl有效氯的票被粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h-6h消毒液每日更换消毒后用水洗净或流水刷洗沥干用于微生物培养采样者

43、用压力蒸汽灭菌后备用废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋箱存放专用集中烧毁或消毒每天至少处理一次八实验室污染区的消毒实验室污染区的各种表面消毒包括桌椅等表面的消毒每天开始工作前用湿布抹擦1次地面用湿拖把擦1次禁用干抹干扫抹布和拖把等清洁工具各室专用不得混用用后洗净晾干下班前用250mgl-500mgl有效溴消毒液或01-02过氧乙酸抹擦1次地面的消毒用2倍浓度上述消毒液拖擦各种表面也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离表面照射消毒若被明显污染如具传染性的标本或培养物外溢溅泼或器皿打破洒落于表面应立即用消毒液消毒用1000mgl-2000mgl有效溴或有效氯溶液或02-05过氧乙酸溶液洒于污

44、染表面并使消毒液浸过污染物表面保持30min-60min再擦拖把用后浸于上述消毒液内1h若已知被肝炎病毒或结核杆菌污染应用2000mgl有效氯或有效溴溶液或05过氧乙酸溶液擦拭消毒30min检验科医院感染管理制度工作人员须穿工作服戴工作帽必要时穿隔离衣胶鞋戴口罩手套使用合格的一次性检验用品用后进行无害化处理严格执行无菌技术操作规程静脉采血必须一人一针一管一巾一带微量采血应作到一人一针一管一片对每位病人操作前洗手或手消毒无菌物品及其容器应在有效期内使用开启后使用时间不得超过24小时使用后的废弃物品应及时进行无害化处理不得随意丢弃各种器具应及时消毒清洗各种废弃标本应分类处理焚烧消毒剂浸泡或灭菌检验

45、报告单消毒后发放电脑打印的除外检验人员结束操作后应及时洗手毛巾专用每天消毒保持室内清洁卫生每天空气各种物体表面及地面常规消毒有记录在进行各种检验时应避免污染在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒遇有场地工作服或体表污染时应立即处理防止扩散并视污染情况向上级报告各种卫生学监测达到要求菌种毒种按传染病防治法进行管理仪器设备操作维护规定一 仪器设备的使用和维修人员在仪器设备使用和维修工作中应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及注意事项做到正确地操作保养和维修二 仪器设备使用人员严格按照仪器设备作业指导书进行操作三 操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求认真做好例行保养如清洁润滑紧固检查外观等在

46、使用过程中如发现仪器设备异常需及时通知设备管理员得到处理后方可继续使用例行保养在每次使用设备之后四 仪器设备的操作使用人员按要求每周进行仪器设备的一级保养一级保养包括对设备普遍进行清洁润滑紧固并进行内部清洁润滑局部解体检查和调整及光学部件的擦拭进行解体和擦拭时要严格按照具体设备的操作保养规程进行要认真做好仪器设备使用和保养情况记录五 每季度仪器使用保养人员要会同设备科维修人员对用仪器进行一次二级保养对设备的主体部分或主要组件进行检查调整精度必要时更换易损部件六 仪器设备按计划定期进行检定和校准七 在进行各类别保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构尤其是影响整机性能和精度的零部件确需

47、调整时要通知器材科派检修经验的有关人员进行室内质控工作制度1各实验组应创造条件开展室内质控生化血液细胞计数包括三分类五分类尿化学凝血因子检查乙肝两对半等应每天做室内质控生化待条件成熟时做双水平化学发光特定蛋白细菌药敏鉴定及核酸扩增等检查项目由于试剂成本标本量及质控品因素可以不每天测定质控但必须建立质控体系在更换试剂批号或校准后进行质控其余项目不论仪器或手工均应积极争取根据自身特点开展室内质控2室内质控数据的处理所有开展质控的项目不论每日做还是需要时做均应把数据输入质控管理内软件质控管理软件包括定性半定量定值westgard单水平westgard双水平质控各实验室可按自身质控特点选用3室内质控数

48、据的管理1 统计每月末应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理并做本月室内质控评价2 保存每月5日前将前一月的质控图打印并存盘3 上报每月5日前将前一月的质控图交质控组分析评价后存档4失控处理及失控报告单遇到失控应按失控原因分析步骤进行分析并采取相应措施予以纠正失控后必须填写失控报告单5质控日记每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中可供回顾性分析6监督质量监督员质控组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚并记录在业务考评内容中作为各类评审时的材料室内质控作业指导书术语质量控制质控为达到质量要求所采取的作业技术和活动1质量控制包括作

49、业技术和活动其目的在于监视过程并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因以取得经济效益2质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的gbt 6583 1994室内质控实验室内为达到质量要求的操作技术和活动1在医学实验室室内质控的目的在于监测过程以评价检验结果是否可靠以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的的原因2广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动从临床需要考虑从收集标本检测直至报告测定结果室间质量评价由第三方机构采用一系列的办法连续地客观地评价各实验室的试验结果并发现实验室本身不易发现的不准确性了解各实验室之间结果的差异帮助其校正使其结果在具有可比性这种评价是一种回顾性评价旨在建立实验室

50、间结果的可比性校准物校准品准备用于建立一个或多个定量值的任何物质控制限判断质控品测定的允许范围的上下限通常以标准差的倍数表示质控规则从质控品的测定数据分析该批测定操作是否合格的判断标准用符号al 或a-l 表示 其中a是测定的标本数或超过控制限 l 的质控测定值的个数l是控制限当质控测定值满足规则要求的条件时判断该分析批违背此规则操作过程规范opspecs图显示测定方法的不精密度不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的关系的一种线性图精密度在一定条件下进行多次测定时所得测定结果之间的符合程度通常表示测量结果中随机误差的大小准确度是测量结果中系统误差与随机误差的综合表示

51、测量结果与真值的一致程度偏倚指测定结果与真值的偏离程度变异系数测定结果的标准差与平均值的百分比值通常用cv表示溯源性通过一条具有规定不确定度的不间断比较链使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准通常是国家标准或国际标准联系起来的一种特性在控质控结果在控制限之内失控质控结果在控制限之外误差检出概率 ped 对常规测定过程中分析误差的检出概率称为误差检出概率假失控概率 pfr 当测定操作正确进行除了方法的固有的误差外在没有其它误差加入情况下如果质控过程中出现了失控信号称为假失控假失控出现的概率称为假失控概率2 室内质控的目的室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法连续地评价本实验室测

52、定工作的可靠程度判断检验报告是否可发出的过程室内质控的目的是检测控制本实验室测定工作的精密度并检测其准确度的改变提高常规测定工作的批间批内标本检测结果的一致性3 开展室内质控前的准备工作31 培训实验室工作人员人员培训在开展质控前每个实验室工作人员都应对质控的重要性基础知识一般方法有较充分的了解并在质控的实际过程中不断进行培训提高在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干32 建立标准操作规程操作文件的建立实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件sop做保障例如仪器的使用维护操作规程试剂质控品校准品等的使用操作规程等所有实验室都应建立一套较完整的sop33 仪器的检定与校准仪器的校准和保养对所用分

53、光光度计量具要定期进行计量检定对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准校准时要选择合适的配套的标准品如有可能校准品应能溯源到参考方法或和参考物质对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度34 质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础根据质控品物理性状可有冻干质控品液体质控品和混合血清等根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品但做为较理想的质控品至少应具备以下一些特性1人血清基质分布均匀2无传染性3添加剂和调制物的数量少4瓶间变异小5冻干品其复溶后稳定2-8时不少于24小时-20时不少于20天某些不稳定成分如胆红素alp等在复

54、溶后前4小时的变异应小于26到实验室后的有效期应在1年以上判断质控血清质量的详细技术指标可参见附录335 质控品的正确使用与保存在使用和保管质控品时应注意以下几个方面1严格按质控品说明书操作2冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量3冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确并尽量保持每次加入量的一致性4冻干质控品复溶时应轻轻摇匀使内容物完全溶解切忌剧烈振摇5质控品应严格按使用说明书规定的方法保存不使用超过保质期的质控品6质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定4 室内质控方法的设计各临床实验室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法5 室内质控的实际操作51 设定靶值com 稳定性较长的

55、质控品在开始室内质控时首先要设定质控品的靶值各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定靶值靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考com1 暂定靶值的设定为了确定靶值新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果计算出平均数作为暂定靶值以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控一个月结束后将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起计算累积平均数第一个月以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值重复上述操作过程连续三至五个月com2 常用靶值的设立以最初20个数据和三至五个月在控数

56、据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值并以此作为以后室内质控图的平均数对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目则需不断调整靶值com 稳定性较短的质控品在3-4天内每天分析每水平质控品3-4瓶每瓶进行2-3次重复 收集数据后计算平均数标准差和变异系数对数据进行异常值检验如果发现异常值需重新计算余下数据的平均数和标准差以此均值作为质控图的靶值com 外围值的剔除在初次靶值设立时当某次的测定值与均值之差大于或等于275倍的标准差时该次测定值应予剔除为外围值其余数据再重新计算52 设定控制限对新批号质控品应确定控制限控制限通常以标准差倍数表示com 稳定性较长的质控品com1 暂定标准差的设定为了确定标准差新批号的质控