江苏省建设工程安全监督档案 2

1、序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同3企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书4特种作业人员名单及上岗证5施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划6施工现场平面布置图7施工现场周边环境安全评估表8施工组织设计中安全技术措施9各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书10工程重大危险源备案表11工程项目安全事故应急预案12建筑意外伤害保险协议13其他规定需要的文件安监站核验结论：核验人：工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合

2、同竣工日期工程类型结构层次建筑面积m2工程造价万元建设单位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系 项目负责人联系 现场负责人联系 监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系 项目总监姓 名联系 资格证书号安全监理姓 名联系 资格证书号总包单位名 称地 址资质等级及证书号安全许可证号法人代表或委托负责人联系 安全负责人联系 项目经理姓 名联系 资格等级及证书号安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号分包单位名 称地 址资质等级及证书号安全许可证号法人代表或委托负责人联系 项目经理姓 名联系 资格等级及证书号安全考核证号安 全 员安全考核证号起重机

3、械设备情况设备名称设备型号检测号设备名称设备型号检测号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。施工单位（公章） 年 月 日意 见建设单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日意 见安全监督科室安监员：年 月 日意 见安 监 站（盖章）年 月 日监督人员联系 单位名称签收人签名职务联系 备注工程名称建设单位施工单位监理单位交底记录：项目监督负责人： 质监员： 年 月 日 建设单位项目负责人总监理工程师 项 目 经 理其他单位人员序号安全生产条件审查内容1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理

4、人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有计划6现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划7拟进入施工现场的机械设备、设施情况8施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况9施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其他事项施工单位意见：（章）年 月 日监理单位意见：（章）年 月 日建设单位意见：（章）年 月 日建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员序号评估项目评

5、估情况结论及相应措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9其他可能造成严重后果的危险源现场负责人签字：施工单位（章） 年 月 日现场负责人签字：监理单位（章） 年 月 日现场负责人签字：建设单位（章） 年 月 日建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理现场负责人签字：施工单

6、位（章） 年 月 日现场负责人签字：监理单位（章） 年 月 日现场负责人签字：建设单位（章） 年 月 日序号复核内容复核情况1安全生产许可证（有、无）安全生产许可证，证号：2建造师（项目经理）项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号：3安全员安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合），姓名： ；C类人员安全生产考核合格证（有、无），证号：4安全管理制度现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产

7、费用保障制度、防护服务器及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等5安全施工措施是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否）6临时设施临时设施是否符合规定要求（是、否）7围档及冲洗台是否按要求设置围档（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无）8现场“三通一平”、“七牌一图”现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“七牌一图”是否按要求张挂到位（是、否）。9现场平面布置现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合）10起重机械设备是否按要求进行检测（是、否）复核意见： 安监员：年 月 日施工

8、单位现场负责人签字： 年 月 日监理单位现场负责人签字： 年 月 日建设单位现场负责人签字： 年 月 日工程名称结构层次工程造价(万元)建筑面积（M2）危险性较大的分部分项工程序号危险源名称/部位基本内容（深度、高度、跨度、荷载等）是否需专家认证预计实施时间建设单位意见：现场负责人签字：（单位公章）年月日监理单位意见：总监理工程师签字：（单位公章）年月日施工单位意见：项目经理签字：（单位公章）年月日工程名称建设单位施工单位监理单位结构层次形象进度序号检查项目检查情况1提供工程相关资料向施工单位提供现场及毗邻区域地下管线等有关资料（是、否）2三通一平现场做到三通一平，主干道硬化（是、否）3合同工

9、期履行合同约定工期（是、否）4设计单位保证安全措施的意见及建议审查设计单位保证安全措施的意见及建议（是、否）5文明施工措施费的拨付按有关规定及合同约定向施工单位拨付安全文明施工措施费用（是、否）6安全防护用具等的使用明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的防护用具、机械设备等（是、否）7履行职责监督施工单位、监理单位履行职责（是、否）检查意见：安监员：年月日建设单位现场负责人（签字）：年月日工程名称建设单位施工单位监理单位结构层次形象进度序号检查项目检查情况1监理规划将安全生产管理列入监理规划（有、无）；中型以上工程在监理实施细则中制定安全技术措施检查要求（有、无）；监理实施细则

10、明确安全控制点（有、元）；关键部位安全控制措施（有、无）2安全管理制度是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。（安全管理制度包括：方案审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等）3资格审查资格审查（有、无）。（主要内容为：施工单位资质、安全生产许可证、类人员安全考核合格证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等）4施工单位制度检查检查总、分包单位的安全生产责任制、各种规章制度建立情况（是、否）5方案审查对危险性较大的分部分项工程专项施工方案（如：施工用电、大型机械安装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等及应急救援预案）进行审核审核（是、否）6费用控制对施工项目安全防护、文明措施费进

11、行管理控制（有、无控制）7设施、设备验收对（塔吊、施工电梯、整体提升脚手架等）大型机械设备的机械检测情况进行核查并备案管理（是、否）8定期检查定期安全检查制度（有、无）；按定期检查制度进行安全检查（有、无）；定期巡视检查危险性较大的分部分项工作作业（有、无）；检查记录（有、无）9整改要求及落实及时签发监理通知单（有、无）；对整改内容及时进行复查（有、无）；对检查存在问题整改落实记录（有、无）；未按要求整改，监理单位进行报告（有、无）。检查意见：安监员：年月日总监理工程师（签字）：年月日工程名称建设单位施工单位监理单位结构层次形象进度序号检查项目检查情况1安全监督备案安全监督备案证号：2企业安全

12、生产许可证安全生产许可证号：3项目经理安全生产考核合格证安全生产考核合格证号：4安全员安全生产考核合格证专职安全员配备人数：人；姓名：安全生产考核合格证号：5特种作业人员持上岗特种作业人员名册（有、无）无证上岗及证件过期（有、无）6机械设备使用登记设备种类、数量：检测（有、无）；设备使用登记（有、无）。7安全生产责任制建立与落实责任制建立情况：8安全生产目标管理安全生产目标建立：分解情况：9施工方案、安全技术措施专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完全）；对方案实施的验收手续（有、无）；专项施工方案有（临时用电、基坑支护、地方开挖、模板工程、大型结构蹲安全技术方案、机械设备折半方案、其

13、他）。10各工种技术操作规程操作规程建立情况：11教育培训计划制定和实施教育培训计划（有、无）；教育培训记录（有、无）12安全技术交底安全技术交底规范：13安全防护用具（品）安全防护用品台帐：进场前是否检验：钢管、扣件、安全网检测：14安全警示标志危险部位设置警示标志：15应急救援预案应急救援预案编制审核 公示：16日常安全检查活动开展安全检查制度建立情况：安全检查记录：17意外伤害保险办理意外伤害保险情况：18落实整改情况按规定时间要求进行隐患整改（是、否）；及时上报整改回复（是、否）19安全管理资料及时收集安全管理资料。检查意见：安监员：年月日建设单位现场负责人（签字）：年月日监理工程师（

14、签字）：年月日项目经理（签字）：年月日工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理形象进度检查记录：项目监督负责人： 安监员：年 月 日建设单位现场负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日项目经理：年 月 日工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积（M2）形象进度阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页）：评定负责人（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日施工单位意见：负责人：年 月 日监理单位意见：负责人：年 月 日建设单位意见：负责人：年 月 日安监站签收人：年 月 日工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标竣工验收日期建筑面积

15、 M2 工程造价 万元开竣工日期竣工验收日期单 位 名 称法人代表项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位安全监督机构名称备 注施工单位安全评估报告 安全员：年 月 日项目经理：年 月 日施工单位（公章）：年 月 日监理单位安全评估报告监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日监理单位（公章）：年 月 日建设单位安全评估报告现场负责人：年 月 日项目负责人：年 月 日建设单位（公章）：年 月 日安监站签收人： 年 月 日工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理总监理工程师主约谈人约谈记录人约谈时间约谈地点约谈内容（可附页）：建设单位意见：负责人（签字）：年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）：年 月 日施工单位意见：项目经理（签字）：年 月 日工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理总监理工程师不良记录描述：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理总监理工程师事故经过及处理结果（可附页）：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理总监理工程师影像资料简述（可附页）： 工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标竣工验收日期建筑面积