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1、手术成功的主要因素一、手术决策与手术技巧一、手术决策与手术技巧 例：一例原因为肠道肿瘤的肠梗阻病人需要手术治疗，例：一例原因为肠道肿瘤的肠梗阻病人需要手术治疗，而另一例为单纯性粘连性肠梗阻的病人则应首选中西而另一例为单纯性粘连性肠梗阻的病人则应首选中西医结合保守治疗。医结合保守治疗。二、围手术期处理也是手术成功的重要方面二、围手术期处理也是手术成功的重要方面 例：营养不良的病人，如果术前未经纠正，其手术例：营养不良的病人，如果术前未经纠正，其手术危险性与并发症的发生率要明显高于已经改善身体危险性与并发症的发生率要明显高于已经改善身体素质的患者。（虚虚实实）素质的患者。（虚虚实实）围手术期围手术

2、期( perioperative period ) 概概 念念 指从明确诊断并确定手术治疗时起，到指从明确诊断并确定手术治疗时起，到执行手术，直至术后康复的整个过程。执行手术，直至术后康复的整个过程。 1981年第年第26版版doland医学辞典：医学辞典：“从从需要手术而住院治疗起，到出院时止的时需要手术而住院治疗起，到出院时止的时限限”。 围手术期处理与手术分类有关围手术期处理与手术分类有关 手术分类：手术分类： 急症手术急症手术：病情十分急迫，需迅速实施手：病情十分急迫，需迅速实施手术。例如外伤性肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔术。例如外伤性肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等。内大血管破

3、裂等。 限期手术限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术，胃：例如各种恶性肿瘤根除术，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等。应在尽十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等。应在尽可能短是间内作好术前准备。可能短是间内作好术前准备。 择期手术择期手术：例如胃、十二指肠溃疡的胃大：例如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术及腹股沟疝修补术等，可以在充分的部切除术及腹股沟疝修补术等，可以在充分的术前准备后进行手术。术前准备后进行手术。手术是中医手术是中医 “扶正祛邪扶正祛邪”的重要手的重要手段段 汉唐时代汉唐时代,中医外科走在世界前列中医外科走在世界前列: 汉代华佗，创制汉代华佗，创制“麻沸散麻沸散”用于麻醉，用于麻醉，施行

4、施行死骨剔除术死骨剔除术和和剖腹术剖腹术。 隋隋巢元方的巢元方的诸病源候论诸病源候论 “金疮肠金疮肠断候断候”中介绍腹部外科手术的经验，并中介绍腹部外科手术的经验，并首次记载了首次记载了人工流产人工流产和和肠吻合肠吻合以及以及血管血管结扎结扎、拔牙拔牙等手术疗法。等手术疗法。 唐唐孙思邈孙思邈千金方千金方用用葱管导葱管导尿尿 比比 1 8 6 0 年 法 国年 法 国发明橡皮管导尿早发明橡皮管导尿早1 2 0 0 多 年 。多 年 。围手术期研究是中西医最佳结合围手术期研究是中西医最佳结合点点 手术是现代外科水平的标志手术是现代外科水平的标志 围手术期处理是手术成功的重要环节围手术期处理是手术

5、成功的重要环节 具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科病人的术前准备和术后康复。在改善全用于外科病人的术前准备和术后康复。在改善全身情况，改善肠道功能，防治并发症等方面发挥身情况，改善肠道功能，防治并发症等方面发挥积极作用。积极作用。术前准备术前准备 目的：采取各种可能的措施，提高目的：采取各种可能的措施，提高病人身心素质，以病人身心素质，以最佳状态迎接手术最佳状态迎接手术。 内经内经：“正气存内，邪不可正气存内，邪不可干干”。术前准备术前准备整体准备整体准备具

6、体准备具体准备一、整体准备一、整体准备u明确诊断，确定手术适应症明确诊断，确定手术适应症u排除手术禁忌症排除手术禁忌症u制订手术方案制订手术方案1.明确诊断，确定手术适应症明确诊断，确定手术适应症例例: 1. 一腹痛病人，未能确定是否有腹膜炎一腹痛病人，未能确定是否有腹膜炎或急腹症。不能急诊剖腹探查。或急腹症。不能急诊剖腹探查。 2. 一肾积液病人，未能确定梗阻的原因，一肾积液病人，未能确定梗阻的原因，不能决定手术方式。不能决定手术方式。2.排除手术禁忌症排除手术禁忌症u完善有关检查，判断重要器官功能和评价病完善有关检查，判断重要器官功能和评价病人对手术的耐受力人对手术的耐受力u特殊准备的病人

7、，应及时作出相关处理，使特殊准备的病人，应及时作出相关处理，使病人以最佳状态迎接手术病人以最佳状态迎接手术。 病案举例病案举例 一一疝气病人，进入手术室麻醉后才发现疝气病人，进入手术室麻醉后才发现胸片肺部有占位性病变。胸片肺部有占位性病变。 一胃癌病人，进手术室时发现血型、凝血一胃癌病人，进手术室时发现血型、凝血功能等检查未做。功能等检查未做。 - - 如何处理？如何处理？ 3.制订手术方案，供患者与家属选择制订手术方案，供患者与家属选择 将其所患病情、各种治疗方案（包括手将其所患病情、各种治疗方案（包括手术）的利弊；手术治疗可能取得的效果、术）的利弊；手术治疗可能取得的效果、危险性及可能发生

8、的并发症，手术费用危险性及可能发生的并发症，手术费用和预后等，向病人及家属作出恰当的解和预后等，向病人及家属作出恰当的解释，取得他们的理解和支持释，取得他们的理解和支持-签署手术签署手术同意书同意书 以病人为中心，提供最佳治疗方案以病人为中心，提供最佳治疗方案 （ 尊重病人的知情权和选择权！）尊重病人的知情权和选择权！）二、具体准备二、具体准备 耐受力良好耐受力良好-病人的全身情况较好，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变重要器官无器质性病变-一般性准备。一般性准备。（需要时间短）（需要时间短） 耐受力不良耐受力不良-病人的全身情况欠佳；病人的全身情况欠佳；或重要器官有器质性病变，濒于或已

9、有或重要器官有器质性病变，濒于或已有失代偿的表现失代偿的表现-是否需要特殊准备，是否需要特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。待全身情况改善后，方可施行手术。 （需要时间长）（需要时间长） （一）特殊准备（一）特殊准备 1、营养不良、营养不良 -多属虚证多属虚证 正气不足（耐受失血、休克的能力降低），正气不足（耐受失血、休克的能力降低），难以康复（低蛋白状况可引起组织水肿，难以康复（低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合）；影响愈合）； 邪气乘虚而入（抵抗力低下，容易并发邪气乘虚而入（抵抗力低下，容易并发感染）。感染）。 内经内经：“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”。虚则补之虚则补之 中

10、药、中成药、静脉补液、饮食疗法、中药、中成药、静脉补液、饮食疗法、锻炼、血浆白蛋白（低于锻炼、血浆白蛋白（低于30gl，则需，则需输入血浆、人体白蛋白制剂等才能在较输入血浆、人体白蛋白制剂等才能在较短的时间内纠正）。短的时间内纠正）。2、高血压、高血压 血压过高（血压过高（160100 mmhg(213133kpa)，麻醉和手术应激有并发脑血管，麻醉和手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。意外和充血性心力衰竭等危险。-中医辨证多属阴阳失调，阴虚阳亢。多以中医辨证多属阴阳失调，阴虚阳亢。多以滋阴潜阳，调整阴阳为治法。滋阴潜阳，调整阴阳为治法。 3、心脏病、心脏病 心脏病人施行手术的死亡

11、率是非心脏病者的心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的23倍。倍。 急性心梗病人发病后急性心梗病人发病后6个月个月内，不宜施行择期内，不宜施行择期手术；手术； 心衰病人，最好在心衰控制心衰病人，最好在心衰控制34周周后，再施后，再施行手术。行手术。goldman心脏危险指数系统(cris) 危险因素危险因素 得分得分病史病史年龄年龄70岁岁 5心梗发病心梗发病 6个月个月 10主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 3体格检查体格检查充血性心衰表现（第三心音奔马率，颈静脉怒张）充血性心衰表现（第三心音奔马率，颈静脉怒张） 11卧床不起卧床不起 3实验室检查实验室检查氧分压氧分压 6.7 kpa（50mmhg

12、） 3血钾血钾 18 mmol/l 3血肌酐血肌酐 267 umol/l 3手术手术急诊急诊 4胸腔内胸腔内 3腹腔内腹腔内 3主动脉主动脉 3cris分级分级u1级：级：05分分u2级：级：62分分u3级：级：1325分分u4级：级：26分（分（禁忌手术禁忌手术）4、呼吸功能障碍、呼吸功能障碍 凡有呼吸功能不全的病人，术前都应凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。作血气分析和肺功能检查。动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系项项 目目 肺肺 功功 能能 正常正常 轻度不全轻度不全 重度不全重度不全氧分压（氧分压（kpa） 9.3 8.0

13、 6.6氧饱和度（氧饱和度（%） 90 8590 84二氧化碳分压（二氧化碳分压（kpa）5.2 6.4 7.1最大通气量（最大通气量（%） 70 6070 6040 呼吸功能障碍的术前准备呼吸功能障碍的术前准备 一般病人：戒烟一般病人：戒烟2周，鼓励深呼吸；中医周，鼓励深呼吸；中医辨证论治；增强体质。辨证论治；增强体质。 有感染者应治愈后有感染者应治愈后1 2周才行手术。周才行手术。 急症手术需采取积极措施控制感染。急症手术需采取积极措施控制感染。5、肝脏疾病、肝脏疾病 一般病人，中医辨证，饮食疗法，注意休一般病人，中医辨证，饮食疗法，注意休息，适当锻炼，改善整体情况。息，适当锻炼，改善整体

14、情况。 肝功能损害较严重或濒于失代偿者肝功能损害较严重或濒于失代偿者(b级级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。严格准备，方可施行择期手术。 肝功能有严重损害（肝功能有严重损害（c级），表现有明显级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。 child 肝功能分级肝功能分级 a级 b级 c级血清胆红素（血清胆红素（umol/l）34.2 34.251.3 51.3血浆白蛋白血浆白蛋白(g/l) 35 3035 30腹

15、水腹水 无无 易控制易控制 难控制难控制肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重重昏迷昏迷营养状态营养状态 优优 良良 差差消耗性消耗性 a级、级、b级和级和c级病人的手术死亡率分别为级病人的手术死亡率分别为05%、10%15%和超过和超过25%。 6、肾脏疾病、肾脏疾病 轻、中度肾功能损害，中西医结合处理，轻、中度肾功能损害，中西医结合处理，包括内服药物和外用灌肠等，改善病情包括内服药物和外用灌肠等，改善病情才考虑手术；才考虑手术； 重度损害者，需要在有效的透析疗法处重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。理后，才能实施手术。肾功能评估分级肾功能评估分级测测 定定 法法 肾肾 功功 能

16、能 损损 害害 轻度轻度 中度中度 重度重度24小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率 5180 2150 20血尿素氮（血尿素氮（mmol/l） 75143 146250 2533577、糖尿病、糖尿病 控制血糖，改善营养，预防感染。控制血糖，改善营养，预防感染。 手术前，血糖控制在手术前，血糖控制在56112mmoll较为适宜，此时尿糖较为适宜，此时尿糖+。 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。术前均应改用胰岛素皮下注射。 （二）一般准备（二）一般准备 u适应性训练（卧床排便练习、正确咳嗽咯适应性训练（卧床排便练习、正确咳嗽咯痰的方

17、法、戒烟）痰的方法、戒烟） u备血和补液备血和补液 u预防感染预防感染 u体质与营养（增强正气）体质与营养（增强正气） u胃肠道准备胃肠道准备 u其他其他 （睡眠等整体护理；月经、发热、腹（睡眠等整体护理；月经、发热、腹泻等特殊情况；备皮，尿管，胃管，取下泻等特殊情况；备皮，尿管，胃管，取下义齿或贵重物品。）义齿或贵重物品。） 三、手术前准备的中医辨证论治原则三、手术前准备的中医辨证论治原则 （一）（一）针对患者现有的症状或不适进行辨证针对患者现有的症状或不适进行辨证论治的原则论治的原则。 例：已确定手术治疗的肿瘤患者，不宜拘例：已确定手术治疗的肿瘤患者，不宜拘泥于解毒散结的治法，应针对目前临

18、床表泥于解毒散结的治法，应针对目前临床表现现-如如“咳嗽咳嗽”、“不寐不寐”、“发热发热”、“郁证郁证”、“虚证虚证”等进行辨证论治。等进行辨证论治。 （二）（二）努力增强患者体质、以提高其对手努力增强患者体质、以提高其对手术耐受力为目的的原则术耐受力为目的的原则。 例：对无明显不适、择期手术的患者例：对无明显不适、择期手术的患者-应以增强生理素质和心理素质进行辨证，应以增强生理素质和心理素质进行辨证，分别采用调补气血、调理脏腑、解郁安神分别采用调补气血、调理脏腑、解郁安神或健脾开胃等治则。或健脾开胃等治则。 小结小结术前准备整体准备整体准备具体准备具体准备明确诊断，确定手术适应症；明确诊断，

19、确定手术适应症；排除手术禁忌症；制订手术方案。排除手术禁忌症；制订手术方案。特殊准备特殊准备重要器官功能异常重要器官功能异常一般准备一般准备复习思考题复习思考题1营养不良、高血压、糖尿病及心、肺、营养不良、高血压、糖尿病及心、肺、肝、肾等重要器官病变的术前需要作什肝、肾等重要器官病变的术前需要作什么特殊准备，有关安全指标是什么？么特殊准备，有关安全指标是什么？2术前的中医辨证论治原则术前的中医辨证论治原则3 围手术期术前处理的主要目的是什么？围手术期术前处理的主要目的是什么？any question?那我们进入下一部分内容的学习！术前术前手术术后术后手术后处理手术后处理 手术后的围手术期处理，

20、主要是采取各种措施，减少并发症，提高生命质量，促使病人尽快康复。 一般处理一般处理u护送病人安返病房护送病人安返病房u妥善固定引流妥善固定引流u生命监测生命监测u开出医嘱开出医嘱u特别交代特别交代u一、 卧位u二、 活动和起床u三、 饮食和输液 u四、 缝线拆除切口分类切口分类u 清洁切口(类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。u 可能污染切(类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。u 污染切口(类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口愈合分级u 甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。u 乙级

21、愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。u 丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。u应用上述分类分级的方法，观察切口愈合情况并作出记录。u 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记以“乙”，余类推。引流物的处理u 1、注意引流管的固定与通畅u 2、注意引流物的数量、颜色与性质u 例： 一胆总管切开t管引流病人术后3天t管脱出 一结肠癌梗阻病人术后3天发现引流管引出水样液体700多ml 一胃切除术后病人发现胃管引出多量血性液体，血色素持续下降 -如何处理？如何处理？各种不适的处理u1、疼痛、疼痛 u2、

22、发热、发热 u3、恶心，呕吐、恶心，呕吐 u4、腹胀、腹胀 u5、呃逆、呃逆 处理的关键在于判断导致各种不适的原因处理的关键在于判断导致各种不适的原因例：一手术后例：一手术后5天病人伤口疼痛、发热加重天病人伤口疼痛、发热加重 -如何处理？如何处理？术后并发症的处理术后并发症的处理u一、一、 术后出血术后出血 u二、二、 尿潴留与尿路感染尿潴留与尿路感染 u三、三、 切口感染切口感染 u四、四、 切口裂开切口裂开u五、五、 肺不张与肺部感染肺不张与肺部感染 u六、六、 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 处理的关键在于预防！处理的关键在于预防！ 例：例：u 1、无菌操作、按层次缝合严密不留死腔

23、、无菌操作、按层次缝合严密不留死腔、保持引流通畅、伤口护理保持引流通畅、伤口护理-防止切口感染防止切口感染u 2、防止着凉、鼓励深呼吸、咯痰、早期、防止着凉、鼓励深呼吸、咯痰、早期活动活动-预防肺部感染预防肺部感染u 3、术后早期下肢活动、术后早期下肢活动-预防下肢深静脉预防下肢深静脉血栓形成血栓形成 手术后的中医辨证论治原则手术后的中医辨证论治原则1、证候特点、证候特点术后早期（术后早期（1 3天）天）：手术创伤、焦：手术创伤、焦虑忧郁虑忧郁-气滞血瘀、发热津伤气滞血瘀、发热津伤- “发热发热”、“郁证郁证”、“瘀证瘀证”、“不寐不寐”、“淋证淋证”等实证较为多见等实证较为多见-祛邪为主祛邪为主。术后术后35天后天后：体温下降，病邪渐退：体温下降，病邪渐退-以以“虚证虚证”、“不寐不寐”等为主要矛盾等为主要矛盾-以以益气养阴、解郁安神、健脾开益气养阴、解郁安神、健脾开胃胃等为正治。等为正治。 2、已经去除病灶（不能切除肿瘤的病例、已经去除病灶（不能切除肿瘤的病例除外）除外）-术后应按当时症候论治（术后应按当时症候论治（辨证辨证论治论治）。）。 3、 “扶正祛邪扶正祛邪”的概念包括应用补液、的概念包括应用补液、输血、手术、引流、抗生素等手段。输血、手术、引流、抗生素等手段。 4、中医综合治疗优势、中医综合治