口腔科学总结详细版汇总

1、第一章 口腔颌面部解剖生理第一节 概述一、口腔及颌面部的区域划分颜面部：上界额部发；下界下颌骨下缘或颏下点；两侧下颌支后缘或颞骨乳突之间通过眉间点水平线和鼻下点水平线，临床上将颜面部分为上1/3、中 1/3 和下 1/3 三等分。口腔颌面部由颜面部的中 1/3 和下 1/3 两部分组成，以颌骨为骨性支架；上 1/3 为颅面部以颅骨为骨性支架。口腔颌面外科学范围：上至颅底，下至上颈部。头颈外科学范围：上至颅底，下至下颈部。另外一种颌面部的划分法：以两眉弓中间连线和口裂水平线为准，将颌面部划分为面上、面中、面下三部分。口腔颌面部的病变多发生于面中和面下部。二、口腔颌面部的主要生理功能摄取和咀嚼食物

2、、感受味觉、吞咽、表情、辅助言语、呼吸三、解剖生理特点及其临床意义： 1 位置显露 2 血供丰富 3 解剖结构复杂4 自然皮肤皮纹5 颌面部疾患影响形态及功能6 疾患易波及毗邻部位第二节 口腔一、口腔的分区及其表面形态（一） 口腔前庭：唇、颊与牙列、牙龈及牙槽黏膜之间的蹄铁形潜在腔隙。 主要在其后部经翼下颌皱壁与最后磨牙远中面之间的空隙与固有口腔相通， 在牙关紧闭或颌间固定的患者， 可经此空隙输入流体营养物质。在口腔前庭各壁上可见以下解剖标志： 1口腔前庭沟：局麻穿刺和手术切口部位 2上、下唇系带3颊系带4腮腺导管口5磨牙后区6翼下颌皱襞：下牙槽神经麻醉进针的标志也是翼下颌间隙以及咽旁间隙口内

3、切口的标志7 颊脂体：下牙槽神经麻醉进针的标志（二）固有口腔由牙列、牙槽骨及牙龈与其内侧的口腔内部组织器官舌、腭、口底等构成包括由硬腭及软腭组成的口腔顶； 由舌及其周围的舌下腺、 下颌舌骨肌和颏舌骨肌等软组织组成的口腔底； 向前及两侧与口腔前庭之间以上下颌牙槽突和牙弓为界， 当咬合时， 两者间仅能由远中磨牙的后方相互沟通；向后经咽峡通入咽腔。固有口腔解剖标志：牙冠、牙列或牙弓：牙的五面（唇面、舌面、近中面和远中面、颌面） 、牙尖、切端结节、舌面隆突、嵴、沟、点隙、窝等。沟、点隙好发龋病牙槽突：骨质疏松改建活跃；龈沟：不超过2mm ；龈乳头：退缩将不再生长是牙龈炎容易出血的部位硬腭与软腭：包括切

4、牙乳头或腭乳头：为一个黏膜隆起， 位于颚中缝前端，左右上颌中切牙间之颚侧，其深面为切牙孔，为鼻颚神经阻滞点、腭皱襞、上颌硬区及上颌隆突、腭大孔：腭前神经麻醉阻滞点、腭小凹、舌腭弓及咽腭弓等。口底：包括舌系带、舌下肉阜。2 .牙齿（ 1 ）牙齿表面各部名称牙冠（临床牙冠和解剖牙冠）由牙釉质覆盖的部分，发挥咀嚼功能的部分（牙齿暴露在口腔的部分） 。牙根（临床牙根和解剖牙根）由牙骨质覆盖的部分，是牙齿的支持部分（牙齿埋在牙槽骨。内的部分） 牙颈一牙冠和牙根交界处。（2）牙根的数目牙因咀嚼力的大小和功能不同，牙根的数目和大小也不相同。一般切牙、尖牙、双尖牙为单根，但上颌第一双尖牙多为双根。下颌磨牙一般

5、为双根，近中根和远中根。上颌磨牙一般为3个根，近中颊根、远中颊根和腭根。上、下颌第三磨牙的根变异较大，有时融合为单根。3 .牙齿的构成由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓所构成。牙釉质：牙冠表面、乳白色半透明的硬组织。牙本质：淡黄色的、构成牙体主体的硬组织。牙骨质：覆盖在牙根表面的淡黄色的硬组织。牙髓：位于髓腔内的疏松结缔组织。内含神经、血管、细胞等。4 .牙周组织是牙根周围起支持、固定和保护作用的组织。包括牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨。混合牙列期的概念 书上有第三章口腔卫生与保健口腔卫生的主要措施：漱口刷牙 清洁牙间隙 牙龈按摩 龈上根治术第一节 口腔卫生一、漱口：清洁水、氟水、氯己定、甲硝n坐二

6、、刷牙牙刷：头小、柄直、毛软。洁牙剂：主要是牙膏，牙粉和洁牙水等已经较少使用。牙膏的主要成分是摩擦剂、洁净剂、湿润剂、胶粘剂、防腐剂、芳香剂和水。有的还有氟化物和某种药物。其中最多的是摩擦剂。刷牙方法：竖刷法和横颤竖向移动法。刷牙次数与时间： 333制，早中晚3次、每次3分钟、3个牙面。三、洁牙间隙与牙龈按摩：牙签、牙线、牙龈按摩四、龈上洁治术：手用器械洁治法、超声波洁治法第二节 口腔保健口腔健康的标准：“牙齿清洁，无翻洞，无痛感，牙龈颜色正常，无出血现象。”一、普通人群的口腔保健1定期口腔健康检查 2纠正不良习惯3消除影响口腔卫生的不利因素4合理营养5改善劳动环境常见的口腔不良习惯及影响口腔

7、卫生的不利因素有哪些？第四章 牙体与牙周组织病第一节尚禹病.定义：是在以细菌为主的多种致病因素的影响下，牙体硬组织在色、形、质方面发生的慢性、进行性、破坏性的疾病。我国发病率大约在40%-65%之间；并发症：牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等局部并发症，甚至成为病灶，影响全身健康。【病因】（1）细菌 （2）食物 （3）宿主（4）时间（四联因素论）【临床表现】色：即牙冠的颜色由原来的半透明的乳白色，变为白垩色或灰褐色或墨浸状颜色。形：在细菌的侵蚀下，牙冠破坏、缺损，形成翻洞，外形不再完整，形态发生改变。质：在酸性物质的侵袭之下，牙冠的硬组织无机物脱矿、有机物崩解，质地变软，组织结构发生 改变。（一）按

8、进展速度分类1 .急性幽（湿性幽）：幽损呈浅棕色，质地湿软，病变进展较快，多见于儿童及青少年。猛性胡：又称放射性翻。多数牙在短期内同时患胡，病程进展很快。常见于颌面及颈部接受放射 治疗的患者、口干综合征和有严重全身疾病的患者。2 .慢性龋（干性龋） ：龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。临床多见。静止龋：是一种慢性龋，是在病变环境和致病条件发生变化，龋损不再继续发展而形成原样。3 .继发龋：龋病经过治疗后，在原发部位继续发生的龋病。一般由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，修复材料与牙体不密合，形成微渗漏，或治疗时未将病变组织去除干净所形成。（二）按解剖部位分类1 .合面窝

9、沟龋和平滑面龋：窝、沟、点、隙和邻面等部位。2 .根面龋：多发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。3 .线形釉质龋：是一种非典型性龋损，发生于上颌前牙唇面得新生线处，病损呈新月形。多见于拉丁美洲和亚洲的儿童乳牙列。（三）按照病变程度的进展分类：1、浅龋 （釉质龋） ：分为窝沟龋和平滑面龋。一般无主诉症状。龋坏位于釉质层内，仅破坏釉质层。牙冠变为灰褐色或白垩色或墨浸状颜色，上有浅的小龋洞形成， 局部可卡住探针尖， 或探查时局部仅有粗糙感。2中龋（牙本质浅层龋）： 对酸、甜、冷、热刺激会产生酸痛不适的感觉，当刺激去除后不适感立即消失。 龋坏已破坏到牙本质浅层。 牙冠上有明显的龋洞形成， 洞内软化的

10、牙本质呈黄褐色或深褐色。3深龋（牙本质深层龋）：对冷、热、酸、甜刺激的反应敏感，食物嵌塞时更加强烈，但刺激物去除后，疼痛不适感立即消失，无自发痛。龋病发展到牙本质深层。【实验室及其他检查】1温度测试和电活力测试 ：中龋和深龋时，对冷、热刺激、电活力会出现不同程度的反应。2 x 线检查【诊断与鉴别诊断】1诊断要点：牙冠颜色改变；龋洞形成；探针可探查到龋洞，并且龋洞内质地松软；中龋和深龋时温度测试阳性。2鉴别诊断（ 1 ）浅龋应与釉质发育不全、釉质钙化不全和氟牙症相鉴别（2）深龋与慢性牙髓炎相鉴别。【治疗】（一）治疗原则目的：终止龋病的发展，恢复牙齿外形、功能和美观，保护牙髓，恢复牙齿与邻近软、硬

11、组织的生理解剖关系。早发现、早治疗。（二）化学疗法适应于早期釉质龋、 乳前牙邻面及乳磨牙合面广泛性浅龋。 主要有氯化钠甘油糊剂、 硝酸银和氨硝酸银。（三）在矿化疗法用在矿化液使已经脱矿、 变软的釉质发生在矿化， 恢复硬度， 使早期釉质龋终止或消除的方法。（四）窝沟封闭使用窝沟封闭剂使窝沟和口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟。（五）修复性治疗窝洞预备 1.（ 1 ）窝洞的分类：i类洞：发生于所有窝沟点隙的幽损所备成的窝洞。n类洞：发生于后牙邻面的翻损所备成的窝洞。田类洞：前牙邻面未累及切角的翻损所备成的窝洞。iv类洞：前牙邻面累及切角的翻损所备成的窝洞。v类洞：所有牙

12、颊（唇）舌面颈部1/3处的翻损所备成的窝洞。vi类洞：发生于前牙切崎或后牙牙尖等自洁区的翻损所备成的窝洞。（2）窝洞的命名：以其所在的牙面命名。（3）窝洞的结构：由洞壁、洞角和洞缘组成。（4）窝洞预备的基本原则：去净翻坏组织，保护牙髓，尽量保留健康牙体组织。抗力形：固位形：2 .术区隔离：棉卷隔离法、橡皮障隔离法3 .窝洞封闭、衬洞及垫底：4 .充填：第二节牙髓病牙髓组织发生的疾病，临床可分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收五类。【病因】1 .细菌：最常见病因。2 .物理性刺激：温度、电流、放射性损伤、气压变化、牙外伤。3 .化学刺激：充填材料、酸、酚。4 .免疫因素

13、：进入牙髓的抗原物质。【临床表现】（一）可复性牙髓炎主要病理变化为牙髓扩张、充血，相当于牙髓组织病理学分类中的牙髓充血。临床表现：患牙对温度测试敏感， 尤其对冷刺激反应强烈。 刺激去除后症状缓解， 呈一过性， 无自发痛。患牙有接近髓腔的牙体硬组织病损。（二）不可复性牙髓炎1 .急性牙髓炎临床表现剧烈疼痛：自发性阵发性剧痛。夜间加剧。冷热刺激可激发或加重。不能定位。体征：翻坏（并非所有）。探痛。牙髓活力异常。晚期可有叩痛。2 .慢性牙髓炎临床表现长期冷热刺激痛或轻微钝痛。常有轻度咬合痛。无剧烈自发痛。患者多可定位患牙。体征：翻坏、叩痛（+）、牙髓活力下降a.慢性闭锁性牙髓炎：检查有深幽洞或其他牙

14、体硬组织疾患，髓腔闭锁，无穿髓孔，无明显自发 痛，多有轻度叩痛，有长期冷热刺激痛史。b.慢性溃疡性牙髓炎：牙髓已暴露，其表面溃疡，多无自发痛。受到温度刺激或食物嵌塞时会引起剧痛。c.慢性增生性牙髓炎：多见于青少年；穿髓孔大，根尖孔较粗大，血运丰富；形成牙髓息肉；无 自发痛，可有咀嚼痛或进食时出血。3 .逆行性牙髓炎：临床可表现为急、慢性牙髓炎的症状。同时患牙有长期牙周炎病史，患牙属牙 周有不同程度的牙周组织破坏和根分叉病变，咬合无力或咬合疼痛等表现。可有松动、-牙髓联合病变的一型。4 .残髓炎：与慢性牙髓炎的疼痛特点类似。有牙髓治疗史；强温度刺激钝痛；根管探查有疼痛感。(三)牙髓坏死：一般无自

15、觉症状，可见牙冠颜色变暗。常有自发痛史、外伤史、充填治疗史、 修复史或正畸治疗史。(四)牙髓钙化：牙髓循环障碍，细胞变性，形成钙化物质，或形成髓石或造成髓腔闭锁。临床 可见与体位有关的牙齿自发痛，疼痛可向同侧头面部放射，一般与冷热刺激无关。(五)牙内吸收：牙髓组织为肉芽组织所替代，从内部开始吸收牙体硬组织，使髓壁变薄，严重 者可形成牙折。【治疗】(一)应急处理：开髓减压、药物治疗(二)治疗方法：盖髓术、牙髓切断术、牙髓根治术 第三节根尖周病，发生在牙齿根尖部牙骨质、牙槽骨和牙周膜的病变。【病因】1.感染：主要原因。2.创彳3.化学刺激：4.免疫因素：【临床表现】(一)急性根尖周炎：1 .急性浆

16、液性根尖周炎：自发性、持续性钝痛，患牙定位准确，咬合痛，叩痛明显，牙冠可变色,患牙伸长有浮出感。2 .急性化脓性根尖周炎：可称为急性牙槽脓肿，或称为急性根尖肉芽肿。(1)根尖脓肿：患牙自发性剧烈、持续的跳痛，牙齿有明显伸长感，牙体叩痛、松动明显。根 尖部牙龈潮红、扪诊有轻微压痛。相应部位淋巴结肿大、压痛。(2)骨膜下脓肿：疼痛最剧烈，患牙高起、松动，叩、触均痛甚。牙龈红肿，明显压痛和深部 波动感。相应部位软组织弥漫性肿胀，局部淋巴结明显肿痛。全身症状明显。(3)粘膜下脓肿：自发性胀痛和咬合痛明显减轻，全身症状缓解。患牙仍有叩痛和松动，局部 牙龈肿胀、波动感明显，粘膜下脓肿已局限。最后脓液穿破粘

17、膜或皮肤，形成屡口排脓，转为慢 性根尖周炎。(二)慢性根尖周炎(1)根尖肉芽肿：一般无自觉症状，时有咀嚼不适感，患牙咬合无力，叩诊不适，牙冠变色。x片：根尖部圆形透射影，界清，范围小。(2)慢性根尖周脓肿：一般无自觉症状，时有叩诊不适感，牙冠变色，或在屡口处时有脓液排 出。x片：根尖部阴影，边界不清，形状不规则。(3)慢性根尖周囊肿：多数无自觉症状，患牙偶有叩诊不适， 根尖部牙龈呈半球状隆起。x片:根尖部较大的圆形投射区，界清，周围有阻挡白线。【实验室及其他检查】1 .牙髓活力测试一对温度测试和电活力测试无反应2 . x线检查(1)急性浆液性根尖周炎患牙x线检查无异常表现。慢性根尖周炎患牙在

18、x线片上可有不同表现。根尖肉芽肿根尖周透影区 小圆 透影区边界清晰根尖周骨质.病变范围小， 1cm根尖囊肿根尖周脓肿大圆不规则很清楚不清正常或稍致密周围骨质疏松边界有一圈骨阻射白线呈云雾状模糊大小不等较小3血常规检查：急性根尖周炎时可见周围血象白细胞计数增高。【诊断与鉴别诊断】1诊断要点（ 1 ）急性根尖周炎有持续性剧痛和咬合疼痛，叩疼明显，相应部位淋巴结肿大、压痛，牙齿松动。根尖部牙龈黏膜压痛明显、色潮红，有牙龈水肿，或面颊部肿胀。牙髓活力测试无反应。具有牙髓病史、不完善的牙髓治疗史或外伤史等可参考的病史。（ 2 ）慢性根尖周炎具有反复肿胀、疼痛及咬合不适等病史。牙体变色，牙髓无活力。根尖周

19、黏膜或皮肤有瘘管形成。x线片检查可协助诊断。2鉴别诊断（ 1 ）急性根尖周炎与急性牙髓炎相鉴别（ 2 ）急性根尖周炎与急性牙周脓肿相鉴别【治疗】1 .应急处理：开髓引流、切开排脓、安抚治疗。调合、消炎止痛2 .治疗方法：牙髓塑化治疗、根管治疗术第四节 牙本质过敏又称过敏性牙本质。指牙齿受到外界温度、化学、机械刺激时产生一种酸痛不适感觉的症状。特点：刺激作用时产生不适感，持续时间短，疼痛尖锐。【病因】各种原因导致牙本质暴露。【临床表现】激发痛，刺激去除疼痛消失、 无自发痛、能定位患牙 、患牙多有牙本质暴露区检查可找到敏感点或敏感区【诊断】1多数患牙有造成牙本质暴露的各种牙体病，或有由于牙周萎缩而

20、成的牙根暴露等。2患牙有激发痛，无自发痛。3如牙体完整却有全口牙齿高度敏感症，则应检查是否具有某些全身因素。探诊时患者的主观反应分4 级：0 度：无不适。 1 度：轻微不适或疼痛。 2 度：中度痛。 3 度：重度疼痛且持续。【治疗】1治疗原则：封闭牙本质小管，以减少或避免因外界刺激而引起牙本质小管内的液体流动，从而缓解或消除牙本质过敏的症状。2.治疗方法：氟化物脱敏：氟化钠甘油、2%氟化钠液。碘化银法激光治疗修复治疗第五节 四环素牙1.病因：在牙的发育矿化期服用四环素族药物。有时可合并釉质发育不全。后逐渐变成棕褐色或深灰色。初期呈黄色，主要是着色，影响： 2.3.四环素对牙着色和釉质发育不全的

21、影响因素：四环素族药物本身的颜色。被降解四环素呈现的色泽在紫外线或日光下变色。 四环素在牙本质内， 因结合部位的深浅而使牙本质着色的程度有所学资学习网釉质完全丧不同，越靠近釉牙本质界越易着色。与釉质本身的结构有关，在严重釉质发育不全、 失时，着色的牙本质较为明显。【治疗】复合树脂修复、烤瓷全冠修复、漂白法第六节 楔状缺损【病因】不正确的刷牙方法：尤其是横刷法，主要因素。【临床表现】1 典型的楔状缺损，边缘整齐，表面坚硬光滑，可着色。2 较浅的缺损可无症状，可发生牙本质过敏；深的可引起牙髓病、根尖周病甚至牙横折。3 好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。4 年龄越大，缺损越严重。【治疗】改正刷牙方法。

22、过敏者脱敏疗法。缺损较大者，可充填治疗或根治术。第七节 牙隐裂是指牙冠表面的非生理性细小裂纹， 常不易发现。 裂纹常伸入到牙本质结构， 是引起牙痛的主要原因之一。多发生在上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。【病因】 ：创伤性合力、牙结构的薄弱环节【临床表现】1 浅隐裂无明显症状。 2 深隐裂时有慢性牙髓炎症状。3 定点性咀嚼剧痛。 4 染色可见隐裂。5 棉签置于可疑患处，咬合时出现短暂撕裂样疼痛。【治疗】 ：调合。均衡全口合力负担。釉质粘结剂光固化处理。光固化复合树脂充填。根治术。第五章牙周疾病第一节 牙龈炎指发生在牙龈组织的炎症，它不侵犯深部牙周组织。共同的病因： 1. 始动因子菌斑。 2

23、.局部促进因素局部不良因素：口腔不洁3.内分泌的改变，尤其是性激素。一、慢性龈缘炎病因：牙菌斑牙石 食物嵌塞 不良修复体等【临床表现】1.一般无自觉症状。 2.偶感牙龈胀、痒不适。3 .非自发性牙龈出血，在刷牙、咬硬物或吸吮时牙龈可有渗血。4 .检查可见：游离龈和龈乳头变为鲜红色或暗红色，龈乳头肿胀肥大，表面光亮，点彩消失，假性牙周袋形成，探诊出血。诊断：龈沟可加深达3mm 以上 假性牙周袋形成治疗原则：洁治术冲洗龈沟龈沟内上药含漱第二节 牙周炎是由牙菌斑中的微生物引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病。牙槽骨吸收和牙齿松动。进行性附着丧失、牙周袋溢脓、牙周袋形成、主要特征是牙龈炎症、是我国成人丧

24、失牙的主要因素。牙周组织的基本结构一、慢性牙周炎原名成人牙周炎、慢性成人牙周炎，为最常见的牙周炎类型，由长期存在的慢性牙龈炎向 深部牙周组织扩展而引起。【病因】始动因素：牙菌斑。局部促进因素：牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙列不齐等。危险因素：吸烟。全身影响因素：遗传因素、内分泌紊乱、免疫功能缺陷、某些系统疾病、精神压力等。【临床表现】1、牙龈炎症和出血。2牙周袋的形成。3附着丧失。4牙槽骨吸收。5牙松动，脱落。慢性牙周炎分度，结缔组织丧失牙槽骨吸收程度度牙槽骨吸收不超过根长的（轻4mm 2mm 1/31水平型或角型吸收超过根长的1/3 6mm牙槽骨吸收超过根长的1/25mm,多根牙有根分叉病变

25、，重牙多有松动伴发病变：牙齿移位、根分叉病变、急性牙周脓肿、牙龈退缩、敏感、根面翻、食物嵌塞等牙龈炎和早期牙周炎的区别 牙龈炎症 有有真性牙周袋 假性牙周袋牙周袋有，能探到釉牙骨质界 附着丧失 无崎顶吸收或硬骨板消失 牙槽骨吸收 无病变可逆，组织恢复正炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢治疗结果常复正常治疗原则（课件上是系列综合治疗共八点）.目标：彻底清除菌斑、牙石等病因刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着,水平，并争取适当的牙周组织再生，而且要使这些疗效能长期稳定地保持。1 .局部治疗：控制菌斑。彻底清除牙石，平整根面等2 .消除危险因素：戒烟等3 .维护期的牙周支

26、持疗法二、侵袭性牙周炎是一组在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎。可分为局限型（局限型青少年牙周炎）和广泛型（广泛型青少年牙周炎、快速进展性牙周炎）两种。（一）局限型侵袭性牙周炎典型的局限于第一恒磨牙和切牙，左右对称，至少波及两个恒牙， 其中一个为第一磨牙，除第一恒磨牙和切牙外，其他恒牙不能超过2个。【病因】始动因素：牙菌斑，世界范围为伴放线放线杆菌（ aa）o优势菌（亚洲）：牙龈吓咻单胞菌 .全身背景：具有家族性.【临床表现】1年龄与性别：青春前期 35岁，女多于男2 口腔卫生状况：破坏程度与刺激物量不成比例3 好发牙位 : 典型的患牙局限于第一恒磨牙和切牙，左右对称。 但

27、早期患者不一定波及所有的 4 切牙和第一恒磨牙 ,但至少应侵犯1 个第一恒磨牙， 其他恒牙不能超过 2个。5 病程进展快6 早期出现牙松动、移位7 x 线片：前牙牙槽骨水平吸收，后牙区牙槽骨垂直吸收，形成典型的“弧形吸收” 、牙周膜间 隙增宽、硬板模糊、骨小梁稀疏。诊断：牙周破坏程度与局部刺激物的量不成比例（ 二）广泛性侵袭性牙周炎广泛的邻面附着丧失，除侵犯第一磨牙和切牙以外，还侵犯其他恒牙在 3 个以上。病因：外周血白细胞/ 单核细胞趋化功能降低 吞噬功能障碍（家族性）【临床表现】1 、 30 岁以下多见2 、 广泛的邻面附着丧失， 除侵犯第一磨牙和切牙以外还侵犯其他恒牙在3 个以上。3 有

28、严重的而快速的附着丧失和骨吸收，呈明显的阵发性。4 菌斑和牙石量常有5 活动期牙龈炎症明显，呈鲜红色，可有溢脓；静止期炎症不明显。诊断：牙周破坏程度与年龄不相称（v 35y大多数牙重度牙周破坏）【治疗原则】 （早期洁治根面平整牙周手术，定期自查和必要的后续治疗）早治疗、防复发（基础治疗及牙周手术） 。1 抗菌药物的应用 2 调整机体防御机能3 其他：矫正牙齿移位、修复缺牙，改善咬合牙周炎与牙龈炎最根本的区别牙周炎造成牙齿支持组织的破坏， 若不治疗， 最终导致牙齿丧失， 是导致我国成年人牙齿丧失的首位原因。牙周炎在 35 岁以后患病率上升。牙周炎所引起的支持组织破坏经过规范的治疗，可以控制其进展

29、。牙周病在我国人口中患病率约为 70%-85% 之间。第六章口腔粘膜病第一节口腔单纯性疱疹单纯疱疹病毒对人体的感染非常多见，口腔、皮肤、眼、会阴和神经系统是常见侵犯部位。【病因】 ：感染单纯疱疹病毒引起。【临床表现】1、原发性疱疹性口炎：最常见。发病年龄： 6 岁以下儿童较常见，尤其是6 个月 -2 岁更多。前驱期水疱期糜烂期愈合期2、复发性疱疹性口炎： 多见于成年人,原发性疱疹性口炎愈合后复发。诱发因素：局部机械刺激、感冒、阳光照射等。临床特点为：损害以多个成簇的水疱开始。 损害总在原先发作过的位置或邻近。有前驱症状：疲乏不适、灼痛、刺痛等。数小时内出现水疱，随后破裂、糜烂、结痂。【诊断与鉴

30、别诊断】涂片查找包涵体电镜检查受损细胞抗原抗体检测1 .诊断要点：根据临床表现和涂片都可以作出诊断。2 .鉴别诊断（1）与球菌感染性口炎鉴别（2）与口炎型口疮鉴别（3）与带状疱疹鉴别（4）与手一足一口病鉴别（5）与疱疹性咽峡炎鉴别（6）与多形红斑鉴别【治疗】1抗病毒药物（阿昔洛韦、利巴韦林）2免疫调节剂 3局部用药4物理疗法5对症和支持疗法第二节 口腔念珠菌病念珠菌属感染所引起的急性、亚急性或慢性真菌病。【病因】病原菌是白色念珠菌；其次是宿主防御功能降低（一）念珠菌口炎1.急性假膜型（又称为新生儿鹅口疮或雪口病）【病因】病原菌是白色念珠菌；其次是宿主防御功能降低【临床表现】以新生婴儿多见， 多

31、在出生后2-8日内发生。好发部位为颊、舌、软腭及唇。黏膜充血水肿、口内有灼热干燥、刺痛等感觉-散在的白色如雪的柔软小斑点，状如凝乳略高出 黏膜-相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露鲜红的黏膜糜烂面及轻度出血。涂片可见典型念珠菌菌丝。治疗局部药物治疗2%4%碳酸氢钠（小苏打）溶液0.05%甲紫（龙胆紫）水溶液 与1 %甲紫醇溶液第三节 复发性阿弗他溃疡 （rau） 患病率高达20%左右，居口腔黏膜病的首位。好发：口腔黏膜角化较差的区域。特征:孤立、圆形或椭圆形的小溃疡，反复发作，有自限性，一般为714日可愈合。【病因】 免疫功能异常心理因素遗传因素感染因素营养缺乏

32、超氧化物歧化酶（sod ）活性下降微循环障碍【临床表现】1 2周。自限性和复发性。轻型重型疱疹样数十个或更多1数目153010大小 mm 42mm 2mm2周以上月余或数月一2周1病程1、轻型阿弗他溃疡：最常见，好发于口腔黏膜角化程度较差部位。典型表现：黄、红、凹、痛。病程：发作期、愈合期、间歇期。溃疡中央凹陷，基底软，外周有充血红晕带，表面附有假膜，灼痛感明显2、疱疹样阿弗他溃疡： 溃疡小，数目多，以粟粒样为多，散在分布于黏膜的任何部位，以舌腹、口底多见。充血、渗出明显，疼痛剧烈，可伴有淋巴结肿大及头痛、发热等全身症状。3、重型阿弗他溃疡：又称为复发性坏死性黏膜腺周围炎、腺周口疮。溃疡大而深

33、在，周围组织红肿且微显突起，基底呈小结节状，愈后留有瘢痕或组织缺损。多位于口腔的后部，颊、咽旁、 硬腭或软腭交界处。.【诊断与鉴别诊断】1诊断要点口腔黏膜出现孤立、圆形或椭圆形小溃疡， 边缘整齐，中央稍凹陷，表面有一层淡黄色纤维素性假膜覆盖，刺激时有尖锐性疼痛，具有复发性，一般无全身症状或较轻。病程有自限性。2鉴别诊断疱疹样口疮与疱疹性口炎的鉴别腺周口疮与其它溃疡的鉴别【治疗】（ 1）局部治疗：消炎、止痛、防止继发感染、促进愈合（ 2 ）全身治疗：对因治疗、减少复发、促进愈合。【预后】本病预后良好，很少有严重的并发症，但迁延反复。第五节 口腔白斑病（ olk ）口腔粘膜上以白色为主的损害，癌前

34、病变。多发生在40 岁以上的中年人，男性患者多于女性。【病因】长期的外来刺激、念珠菌感染、微量元素（锰、锶、钙负相关）缺乏、维生素a 、 e 的缺乏。微循环改变。免疫功能的改变。易感的遗传素质。【临床表现】口腔黏膜白斑好发于颊、唇、舌、口角区、前庭沟、腭及牙龈，双颊咬合线处最多见主观症状：粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬，有溃烂时出现自发痛及刺激痛分型及分期：1、斑块状：白色或灰白色均质型的斑块，表面可有破裂，平或高出粘膜表面，边界清楚，触之柔软，不粗糙或略感粗糙。2、颗粒状：颗粒-结节状白斑，颊粘膜区多见，白色损害称颗粒状突起，粘膜表面不平整，病损间粘膜充血，似有小片状或点状糜烂，可有刺激痛

35、、念珠菌感染。3、皱纹纸状：多见于口底和舌腹。呈白色或垩白色，边界清楚，表面粗糙，似皱纹纸状，触之柔软，可有粗糙不适感或刺激痛，女性多见。4、疣状：呈乳白色，表面粗糙、高出粘膜表面，呈刺状或绒毛状突起，质稍硬，多见于牙槽脊、口底、唇、上腭。5、溃疡状：增厚的白色斑块有糜烂或溃疡。【诊断】1 .诊断要点：临床表现黏膜上的白色斑点、斑块，稍高出黏膜，质地紧密，在临床及病理上均不能被诊断为其它疾病。2 .出现下列情况者有癌变倾向年龄：较大者。性别：不吸烟的年轻女性。吸烟：时间长、烟量大者。部位：舌缘、舌腹、口底及口角部位。类型：疣状、颗粒状、溃疡型或糜烂型及伴有念珠菌感染者。病理：伴有上皮异常增生者

36、。时间：时间较长者。症状：有刺激性痛或自发性痛者。 【治疗】去除局部刺激因素、局部治疗、药物治疗、手术治疗白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检。对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应手术切除全部病变活检。第九章口腔颌面部感染因致病微生物侵入颌面部软、硬组织并繁殖，而引起机体的一系列炎症反应。特征：红、肿、热、痛、功能障碍及区域淋巴结肿大压痛。感染的途径：1、牙源性2、腺源性3、损伤性4、血源性5、医源性第一节概述颌面部感染的特点：1 口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通2牙源性感染是口腔颌面部独有的感染3 口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织4颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺丰富5致病

37、菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌以及厌氧菌。多为混合感染。掌握“危险三角”第二节智齿冠周炎，由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。以下颌第三磨牙常见。好发于1830岁。【病因】1咀咀嚼功能退化，导致颌骨长度与牙量不协调。2盲袋易致食物残留，细菌繁殖。3智齿冠部覆盖牙龈易咀嚼损伤，机体抵抗力下降。【临床表现】(与课件上不同，但主要症状还是相同的)1、以急性炎症为表现形式。2、症状：磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：发热、畏寒、头痛等。3、体征：智齿萌出不全或阻生；冠周

38、软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓；不同程 度的张口受限。颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛；白细胞总数升高、中性粒比例上升。并发症或扩散途径(详细请看课本)：(1)智齿冠周炎沿下颌骨外斜线向前，于第一、二磨牙龈颊沟处形成骨膜下脓肿或形成屡。(2)炎症向后发展，形成骨膜下脓肿；脓肿向颊侧发展，于嚼肌前缘、颊肌后缘之间形成皮下 脓肿或突破皮肤形成面颊屡。(3)炎症向后外侧发展，可引起嚼肌间隙感染；向后内侧，可引起翼下颌间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿；向下可导致下颌下间隙、口底间隙的感染。【实验室及其他检查】1 .血像检查：一般无明显异常2 .x线检查：可见智齿未完全萌出或位置异常，有些慢

39、性智齿冠周炎的x线片可见骨质透射区，为病理性骨袋影像。【诊断与鉴别诊断】诊断要点：1 .(1)有局部疼痛并向耳颗部放射、张口受限、吞咽困难等病史和临床体征。(2)局部检查或结合 x线检查有阻生智齿或智齿未完全萌出的情况。(3)牙冠周围软组织有红肿，牙龈有溃烂、出血，盲袋压之溢脓，患侧淋巴结肿大、压痛2鉴别诊断(1)邻近牙的牙髓炎疼痛(2)第一、二磨牙急、慢性根尖炎及牙周组织病变形成的牙龈部肿胀与屡(3)下颌第三磨牙区软组织及骨组织的良、恶性肿瘤【治疗】1、治疗原则：急性期消炎、镇痛、建立引流及对症治疗为主；慢性期去除病因为主。全身治疗：注意休息流汁饮食勤漱口抗生素控制感染局部治疗：盲袋冲洗上药

40、 理疗脓肿切排2、慢性期 以去除病因、防止复发为主冠周龈瓣盲袋切除拔除病灶牙第三节 口腔颌面部间隙感染筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连，而无既存空隙，感染时成为脓液聚集和蔓延通道。【病因】1多为继发性混合感染，最常见牙源性，其次腺源性2致病菌以溶血性链球菌为主，其次金葡菌，厌氧菌少见3感染易于发生和扩散4机体免疫力低下。【临床表现】(请参考书本或课件)1、局部症状：急性期为红、肿、热、痛和功能障碍以及区域淋巴结肿痛；慢性期形成较硬的炎 性浸润块，并出现同程度的功能障碍，有的脓肿自行溃破，形成脓屡。2、全身症状：发热、头痛、全身不

41、适、乏力、食欲减退、尿量减少；病情较重可导致水、电解质 平衡失调、酸中毒，肝肾功能障碍；严重感染者，可发生中毒性休克。颌面部各间隙感染的临床表现间隙名肿胀部位症状特点称上至眼睑，下至上唇，眶下间内至鼻翼，犬齿凹部突出，剧烈疼痛，鼻唇沟消失，下睑外至颊颊部 水肿，眼裂变窄隙前至颊部，后至耳垂，上至颊弓，嚼肌间下颌角上部肿胀最突出，严重牙关紧闭，不易下至下颌骨下缘扪及波动感，常需借助穿刺诊断脓肿形成隙翼下颌皱裳处明显，下颌角后下局部跳痛及牙关紧闭翼颌间轻度肿胀隙上至下颌骨下缘，下至颈上部，间下颌下三角区肿胀突出，下颌骨下缘消失， 有时颌后至胸锁乳突肌，前至颈中线隙张口受限隙下、口舌下间隙甚至两侧颌

42、下部颈前上部肿胀，常有呼吸困难，吞咽困难，张蜂底口受限，全身症状严重，如为厌氧菌或产气菌位肿胀并向下扩散至会厌及颈窝织炎感染可扪及木板样硬或捻发音下部【实验室及其他检查】1血常规2细菌学检查3超声波检查4穿刺检查5x线摄片、ct检查【诊断及鉴别诊断】1诊断要点：红肿热痛、淋巴结的肿大、压痛，以及脓肿形成后的疼痛、凹陷性水肿、功能受限等。.2潴留性下颌下腺炎与下颌下腺感染2.鉴别诊断：1颜面部恶性肿瘤【治疗】根据感染的病因不同，在炎症的不同时期注意全身治疗和局部治疗相结合支持疗法抗生素疗法全身治疗：局部治疗：炎症早期：可外敷药物、针灸、封闭和理疗炎症局限形成脓肿：及时切开引流术急性炎症消退后：及

43、时拔除病灶牙，避免感染复发，屡道或死骨刮治术（屡道长期不愈者）颌骨骨髓炎第四节神经的炎各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、症 放射性颌骨骨髓炎因鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后引起放射性颌骨坏死继发感 染而概念形成骨髓炎颌骨内的血管逐渐发生无菌性的血管内膜炎。颌骨同时受到照射，放射线治疗癌肿时，病因 时，血管内膜肿胀、增厚，管腔窄，在照射后数月或数年发生血管栓50gy当照射剂量超过此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙骨膜亦无新骨再生。塞，骨质得不到营养而发生坏死，等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。低血管、低氧）被照射骨组织的“三低”

44、特征（低细胞病变发展缓慢 1、病程较长 临床表现、唾液分泌减少、猛性翻、继发牙源性感染，因拔牙及其他损伤造成伤口长期2不愈、屡道形成脓性分泌物少、持续性疼痛、口臭 3、软组织可溃烂坏死死骨形成 张口受限4、患者呈慢性消耗性病态 诊断 放射治疗史 临床表现和x线片 鉴别诊断：肿瘤复发 治疗原则 以预防为主保守治疗高压氧配合手术治疗 颜面部疳痈概念疳：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症痈：多个毛囊和皮脂腺内感染引起较深层组织的化脓性炎症病因金黄色葡萄球菌内因全身因素：机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍局部因素：局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳外因机械性刺激（修面、抓伤、虫咬）临床表现治疗

45、保守治疗湿敷+全身应用大剂量有效抗生素切忌用热敷、烧灼、切开引流等方法口腔颌面部损伤第十一章.第一节 口腔颌面部损伤的特点口腔颌面部损伤的特点：（一）创口易愈合，因血运丰富，组织再生和抗感染能力较强（二）易感染，因面部腔、窦多（三）易出血（四）易窒息，可发生进食、语言功能障碍（五）易并发颅脑、四肢、内脏损伤，尤其是上颌骨骨折，避免延误治疗（六）易造成功能障碍（七）容易引起咬合关系错乱和咀嚼功能（八）容易引起局部组织器官的变形和畸形。第二节 口腔颌面部损伤的急救处理（与课件有所不同）（一）防治窒息1原因（1）阻塞性窒息：异物阻塞组织移位肿胀压迫（ 2 ）吸入性窒息：主要见于昏迷伤员，伤后直接将血

46、液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡而引起。2临床表现前驱症状： 烦躁不安、 出汗、 口唇发绀、 鼻翼煽动和呼吸困难。 严重者： 呼吸时出现 “三凹征” ， 随之出现脉弱、脉数、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。3治疗及早发现，及时处理（ 1 ）阻塞性窒息的急救及早清除口、鼻腔及咽喉部异物将舌拉出口外， 固定于绷带或衣服上， 并使伤员的头偏向一侧或采取俯卧位， 便于涎液或呕吐物外流。将下坠的上颌骨托起，并固定在头部绷带上。对因咽部肿胀压迫呼吸道，经口或鼻插入通气管道，以解除窒息（ 2 ）吸入性窒息的急救：立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出血液、分泌物及其他异物，解除窒息。（二

47、）及时止血1指压止血：用手指压迫出血部位供应动脉的近心端于深层骨面上，以达暂时止血的目的。2包扎止血：适用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血。3填塞止血：适用于开放性和穿通性创口。4结扎止血：常用而可靠的止血方法，在创口内用止血钳夹住出血血管的断端作结扎止血。5药物止血：适用于组织渗血、小静脉或小动脉出血，局部应用止血粉、止血纱布或止血海绵等。（三）抗休克治疗1 目的：恢复组织灌流量2 原则：创伤性休克:镇静、镇痛、止血和补液（四） 伴发颅脑损伤的急救： 伤员应卧床休息， 严密观察其神志、 脉搏、 呼吸、 血压及瞳孔变化，暂不作不急需的检查和手术，及时会同神经外科医生共同诊治。（五）包扎与运送：

48、 1包扎压迫止血、暂时性固定、保护并缩小创口、减少污染或涎液外流2运送保持呼吸道通畅。（六）防治感染 ：尽早使用抗生素，并及时注射破伤风抗毒素以预防破伤风的发生。第五节 颌骨骨折【病因病理】 外来突然暴力、火器伤、交通事故、从高处坠下、跌打损伤。【临床表现】1共同特征： （ 1）肿胀（2）疼痛与麻木（3 ）出血及瘀斑（4）牙及牙龈损伤（ 5 ）影响呼吸、咀嚼、吞咽（ 6）流涎（ 7）张口受限2上颌骨骨折（ 1 ）骨折块移位：后牙早接触，前牙开合 （ 2 ）咬合关系错乱（ 3 ）眶及眶周变化：眼镜症状（ 4）颅脑损伤：脑脊液鼻漏或耳漏（ 5 ） x 线检查明确骨折类型及骨折片移位。1991 年

49、le fort 按骨折线的高低位置，将上颌骨骨折分为三型。le fort i 型骨折 ：又称上颌骨低位骨折或水平骨折，骨折线从梨状孔下方、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼突缝，此型骨折的创伤，可包括鼻中隔、上颌窦和牙齿的创伤。le fort ii 型骨折： 又称上颌骨中位或锥形骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、泪骨、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突，有时可波及筛窦达颅前凹，出现脑脊液鼻漏。le fort iii 骨折 ：又称上颌骨高位骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，使面中部凹陷变长，此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑

50、脊液漏。3下颌骨骨折 ：好发部位依次为正中联合部、颏孔区、下颌角区及髁状突颈部等。（ 1 ）骨折段移位：单发与多发。（ 2）咬合错乱（ 3 ）骨折段活动异常（ 4 ）出血与血肿：可发生窒息。 （ 5）功能障碍：引起咀嚼、呼吸、吞咽和言语等功能障碍（ 6 ）下唇麻木影响下颌骨骨折段移位的因素：1 外力作用的面积、方向、 部位、强度2 骨折线的位置、走行方向3 咀嚼肌的附着、作用方向与骨折线，最重要的作用4 骨折线上有无牙齿。【诊断】1、病因2、望诊：创口、肿胀、瘀斑、张口受限程度、牙列及咬牙合错乱、颌骨异常活动等。3、扪诊：压痛，移位时可扪及台阶，可有异常动度和摩擦音等。5 、 x 线摄片、 c

51、t 摄片等。【治疗】治疗原则：尽早进行复位和固定，恢复原有的咬合关系。1颌骨骨折的复位与固定：上颌骨血供丰富，愈合快，应在 2 周内固定复位；下颌骨应在3周内固定复位。（ 1 ）复位与外固定牙间结扎固定法-适用于伤情较重伴有严重出血的伤员。单颌牙弓夹板固定法-适用于牙折、牙槽突骨折、下颌骨线形骨折和上颌骨非横断骨折。颌间固定法最常用、最广泛，一般上颌固定3-4周，下颌固定 6-8周。（ 2 ）手术复位与内固定 ：切开组织，暴露骨断端，然后复位并固定骨折的方法。是应用最广泛的技术。切开复位和骨间结扎固定法：在骨断端得两侧钻孔，用金属结扎丝穿过骨孔作交叉固定。切开复位和坚强内固定法：在骨断端得两侧

52、钻孔，用钛板钛钉进行固定。一般术前或术中施行颌间弹性牵引以确立最佳咬合关系，术中作骨折的解剖复位固定。 2髁状突骨折的治疗：大多数髁状突骨折可采用保守治疗（注意：术后十天左右即应进行张口训练，以防日后关节强直）3儿童颌骨骨折的治疗：1、尽早复位 （伤后 1w 内）2、不必非常严格地恢复咬合关系3、尽可能采用保守疗法（切开复位应避免损伤恒牙胚）4、髁突颈部骨折一般采用保守治疗（出现颞下颌关节强直的体征，应切开复位和固定）第十四章题下颌关节病题下颌关节-人体中最复杂的关节之一，颌面部能够进行转动和滑动运动。主要功能：参与咀嚼、语言、吞咽和表情等。基本方式有：开闭口、前伸、后退及侧向运动第一节题下颌

53、关节紊乱病（tmd ）关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的一组疾病总称。分类：咀嚼肌紊乱疾病结构紊乱疾病炎性疾病骨关节病临床表现 疼痛 关节弹响开口型/开口度异常伴随症状诊断：临床表现关节x线片治疗原则：保守治疗为主题下颌关节急性前脱位【病因】内源性打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等外源性在开口状态下，下颌受到外力的打击； 经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等、关节囊和关节韧带松弛、习惯性下颌运动过度下颌快速运动临床表现女性多见单侧急性前脱位多见单侧脱位：不能闭口下颌中线偏向健侧后牙早接触.双侧脱位：语言不清唾液外流面下1/3变长临

54、床检查：镰突突出于关节结节的前下方喙突突出于颊骨之下关节区与咀嚼肌疼痛诊断：大张口运动或下颌在张口时受到外伤关节囊明显松弛以及肌运动不协调、下颌不能自行闭合、双侧脱位可出现疼痛（颗部）、关系紊乱镰突在关节窝内不能扪及、关节x线片示镰突位于关节结节前上方治疗原则：手法治疗手术复位第二节 口腔颌面部囊肿软组织囊肿1 .皮样囊肿与表皮样囊肿病因：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成的囊肿，或由外伤、手术将上皮细胞植入而形成。临床表现：多见于儿童和青少年。皮样囊肿好发于口底、须下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢，呈圆形，多无自觉症状。治疗原则：手术摘除。2 .甲状舌管囊肿-胚胎时甲状舌管退化不全所致临床表现：多见于 110岁的儿童，亦可见于成年人，与性别无关。发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部最常见。多无自觉症状，生长缓慢，呈圆形，胡桃大，质软，界清，与皮肤