慢性咽喉炎安正维

1、慢性咽喉炎安正维document serial number nl89wt-ny98yt-nc8cb-nnuut-nut108名：安正维工作单位.无别：女职 业：务农龄：43岁住址：堰塘乡先锋村屋基坎入院日期：2013年3月23日族：土家族记录日期：2013年3月23日病史叙述：本人（可靠）诉：咽部不适、声音沙哑半年，加重1月。现病史，半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，容易感冒，随后咽喉不适，声音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛，畏寒、热。无盗汗、无咯血， 无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐1月来感上述症状加吗 前往重庆xx医院检查为“慢性咽喉炎”, 遂返回家后前往我院

2、诊治，门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便 无异常。既往史：否认“肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无手 术、外伤史；无食物、药物过敬史；预防接种史不详，无输血史。个人史：出生于原籍，近来未到其他地区久居，无毒物及放射性接触史，饮食无 特殊，无烟酒 嗜好。月经、婚姻、生育史：144-9/24-28末次月经2013-03-09无痛经。23岁结婚，生育子2人，爱人及子均健在。家族史：其他成员均体健，否认有类似病史、家族性遗传性病史及传染病史。体格检查体温。c 脉搏94次/分呼吸20次/分血压124/76mmhg发育正常，营养中等，神志清楚，急性病

3、容，回答切题，自动体位，体检合作。全身皮肤无 黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸 形，双侧眼睑无水肿、下垂，巩 膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等圆等大，对光反射灵 敬。耳廓无畸形，外耳道无脓及血性分泌物， 乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓及血性分泌物，副鼻窦区无压痛。唇无发绡，口腔粘膜 完整，未见溃疡、出血，牙齿齐，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，悬雍垂居 中。颈软，颈 静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋间隙 无增宽及减弱，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音。心尖搏 动最强点位于左第0肋

4、间锁骨中线内1cm处，无抬举性搏动及震颤，心界不大，心率94次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未 见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹 无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包 块，肝、脾未触及，莫菲氏征阴性，无肝区叩击痛，双肾区无 叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双肾区无叩击 痛，双下肢无水 肿。神经系统：生理反射正常存在，未引出病理反射征。辅助检查（暂缺）入院诊断：慢性咽喉炎。医师签字：龚代贵2013-03-2314： 11首次病程录患者：安正维，女，43岁，住堰塘乡先锋村屋基坎组，因“咽部不适、声音沙哑半年，加重 1月”入

5、院。病史自述，可靠。半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，经治疗后无咳嗽、咳痰，随后容易感冒，咽 喉不适，声 音沙哑，无气促，乏力、纳差，无头昏、头痛，畏寒、发热。无盗汗、无 咯血，无腹痛、腹泻、恶 心、呕吐。渐1月来感上述症状加重，并前往重庆xx医院检查为“慢性咽喉炎.遂返回家后前往 我院诊治，门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。体查：p 94次/分，r20次/分，bp 124/76mmhg。急性病容，神清，合作,双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及病 理性朵音。腹部平坦，肝、胆、脾未触及，莫非氏征阴性，全腹无be痛、反跳痛

6、及肌 紧张。双肾区 无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：（暂缺）入院诊断：慢性咽喉炎。诊断依据：1、患者：女性，43岁;2、该患因咽部不适、声音沙哑半年，力口 1月入院；3、体查：体温： c脉搏：94次/分r20次/分 血压124/76mnihgo咽充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢 不肿鉴别诊断：肺结核：有结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、纳差，x线检查可见肺内结 核病变，血沉加快，痰菌可以查到抗酸杆菌。该患者作胸片不支持此诊断。治疗原则：1、休息：2、入院予抗炎、抗病毒等对症支持治疗;今日查

7、房,3、积极完善各项辅助检查;医师签名：龚代贵2013-03-2408： 00今日查房， 患者述咽喉部仍不适，声音无好转仍沙哑，余无明显不适。体查:生命体征平稳,咽部充血，扁桃体不大，心肺（一），腹无异常。治疗不变。医生签字：龚代贵2013-03-2508： 00患者述咽喉部仍不适，声音沙哑好转，余无明显不适。体查：生命 体征平稳，咽部无充血，扁桃体 不大，心肺（一）.腹无异常。治疗不变。龚代贵医生签字:2013-03-2608： 00今日查房，患者述咽喉部轻微不适，声音沙哑好转，余无明显不适。体查：生 命体征平稳， 咽部无充血，扁桃体不大，心肺（一），腹无异常。治疗不变。医生签字：龚代贵2013-03-308： 30出院小结患者安正维，女，43岁，住德江县堰塘乡先锋村屋基坎组，因“咽部不适、声音沙哑半年, 加重1月”于2013年3月23日08： 30入院。于2013、03、30出院，共住院7天。入院时体查：r20次/分p94次/分bp124/76mmhgo慢性病容，神清，合作。咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率94次/ 分，律齐；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，双下肢