最新肾性骨课件PPT文档

1、 狭义：慢性肾功能衰竭伴发的代谢性骨病，又称肾性骨营养不良 广义：与肾脏有关的骨病，包括肾小管酸中毒，ns发生的骨病 发生率：终末肾和维持性血透病人发生率为90-100%定义normal bone sequential process production of an organic matrix by osteoblasts matrix maturation mineralization of mature matrix osteoclastic resorption of mineralized bone types of ranal bone disease hyperparathyr

2、oid bone disease (osteitis fibrosa) low turnover osteomalacia : adynamic or aplastic bone mixed uremic osteodystrophy (hyperparathyroid bone disease with a superimposed mineralization defect) 尿毒症骨病的分型 i型：高转运型肾性骨病 发病机制：继发性甲旁亢 病理： 纤维性骨炎: 骨吸收、破环与骨的生成骨样组织增生，结构紊乱。占4050% 骨硬化：骨面积增加，并以纤维化为主要特征，骨小梁以至骨髓腔均产生纤维

3、化 骨质疏松：骨吸收大于生成，骨面积减少，加上严重的骨钙化不全，骨盐缺乏ii型：低转运型肾性骨病 发病机制：活性维生素d缺乏，ca降低， 铝沉积 分两种类型 低运转性骨软化 无力型或再生不良骨病骨软化 多数继发于铝中毒 类骨质增加，骨矿化障碍 以往：占1525%，现约4% hd病人中占2535% 骨样组织的形成和矿化均抑制，骨小梁面积减少，骨容量降低，但钙化骨与骨样组织的比例尚可 病因不清（铝沉积，pth抑制过度） 骨痛更突出，骨折发生率更高无动力型或再生不良性骨病iii型：混合性骨病 常见，具i、ii型的病理变化，既有继发性甲旁亢的高转化骨病的征象，又有骨矿化缺陷表现 骨动力学：既有细胞数目

4、增高，又有矿化延迟，骨小梁与骨前质面积均增加发病机理-低钙、高磷血症 肾衰早期尿磷排出量减少，血磷潴留 低钙血症原因： 1,25(oh)2d3 减少，肠道吸收钙减少 高磷血症抑制1,25(oh)2d3 减少，血钙下降 肾小管对钙的再吸收下降 骨对pth的抵抗，骨钙的释放减少 钙摄入不足 高磷和低钙刺激甲状旁腺增生，pth分泌增加d325（oh）d31,25-(oh)2-d3肠道，骨髂甲状旁腺维生素d代谢障碍 1,25(oh)2d3作用： 促进肠道对钙、磷的吸收 促进肾小管对尿钙及尿磷的再吸收 作用于骨既动员ca，尤其在pth存在时，也导致正常的骨的矿化 减少pth分泌，增进甲状旁腺对细胞外液钙

5、离子浓度的敏感性 当活性vitd3合成减少时，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素d丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症 同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎。 甲状旁腺机能亢进 pth单链多肽，84aa完整pth分子，分子量在9500 dalton，在肝脏代谢为n端-pth（有活性），c端-pth（无活性）及中端pth， n端-pth半衰期极度短。 肾衰早期即有甲状旁腺增生与血pth增高，其程度与肾衰严重程度一致。pth升高的原因 低钙、高磷刺激pth分泌和甲状旁腺增生 1,25(oh)2d3缺乏 甲状旁腺细胞1,25(oh)2d3受体减少及

6、对1,25(oh)2d3 作用的抵抗 甲状旁腺增生：增生的甲状旁1,25(oh)2d3受体密度下降, 结节性增生甲状旁 腺1,25(oh)2d3 受体密度则更低，存在自分泌机制，pth分泌不受高水平ca 2+ 或药理剂量的1,25(oh)2d3的抑制 ，增生严重时最多可达正常的50-100倍 低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 钙调定点：pth分泌量下降50时的所需的血清钙离子浓度, 正常人为1.0mmol/l，慢性肾衰病人为1.21.4mmol/l 铝中毒 正常铝的含量70时，避免用caco3，先用铝 制剂控制血p至5.56mg/dl 透析清除：每次清除600750mg 纠正低血

7、钙 根据gfr血钙水平决定补钙的剂量，一般每日给钙元素12g，已有骨病者每日24g或更多。 补钙前控制血磷5.5mg/dl，cap 正常值高限的 3 倍 对轻中度shpt有一定疗效 严重shpt及严重纤维性骨炎或骨软化疗效不满意1,25(oh)2d3冲击疗法 1,25(oh)2d3 2.0-4.0 g 2-3次/周 po 1,25(oh)2d3 2.0-4.0 g 2-3次/周 iv 应用时机：pth 正常值高限的 5-6 倍 优点：疗效更快、更好，高钙高磷发生率更低,迅速达到血1,25(oh)2d3峰值浓度 口服6-8周可使pth降低，第四月达高峰疗效 对大部分严重或顽固性shpt仍然有效

8、i型和轻度的iii型疗效较好，铝性骨病疗效差并易致高钙血症 严重的继发性甲旁亢骨病和高钙性继发性甲旁亢性骨病，疗效也差。 副作用：高p血症较常规疗法严重；当钙磷乘积在于65-70时，需减量或停用慢性肾衰shpt治疗的pth靶值ccr (ml/min) pth 靶值（正常值高限的倍数） 30 正常范围 30-10 1-2 倍 10 2-3 倍 hd 2-3 倍 capd 2-5 倍 甲状旁腺次全切除术手术指征 严重继发性甲旁亢性骨病，进行性骨髂和关节疼痛，骨折和变形 继发性甲旁亢合并广泛性骨外钙化 持续性高磷血症和进行性骨外钙化，限磷无效 顽固性高血钙，尤其存在高血钙症状 pth增高伴严重的瘙痒

9、 肾移植后无症状性高钙血症 低钙血症 低磷血症(1cm 或体积0.5cm3，控制pth分泌困难，1,25(oh)2d3冲击治疗常有抵抗 方法：超声引导下甲状旁腺局部注射1,25(oh)2d3溶液(1g/ml) 3次/周, 注射液量为增 生腺体容积的70-90%, 2周后继续1,25(oh)2d3口服冲击治疗 优点：抑制pth合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低 不足：有一定创伤性，剂量及疗程 ?铝相关性骨病的治疗 使用反渗水，血透用水含铝量应在30ug/l以下，血滤用水应在10ug/l以下 碳酸钙和醋酸钙替代含铝磷结合剂 敖合剂deferoxamine（dfo）有效地清除脑病的透析病人的铝，神经症状和肌骨髂症状改善dfo使用指征 持续血铝水平升高200ug/l dfo试验阳性 骨铝明显增高，大于正常10倍以上 骨铝染色阳性 第一项为主要明确诊断，合并后三项中任一项，应给予治疗无动力型骨病的治