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编号：危险化学品经营许可证申请表申请企业 经 办 人 填表日期： 年 月 日制企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司 办事机构非企业类别个体工商户 百货商场（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地 址产 权自有 租赁 承包储存设施地 址建筑结构储存能力产 权自有 租赁 承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名 称型号、规格数量状 况备注申请经营危险化学品范围围剧毒化学品成品油（液化气）其它危险化学品品名规模用途品名规模用途品名规模用途申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点经营单位法人代表或负责人签字: 年 月 日 (经营单位盖章) 年 月 日

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