膝关节病历模板

1、xx 医 院 病 历姓名:病区:床号:id号:第 * 次 入 院 记 录姓 名：*部 职 别：*省*市*性 别：男/女性住院日期：200*-*-*年 龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚 否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍 贯：*省*市病史陈述者：患者本人民 族：*族可靠程度：可靠/不可靠 主 诉：反复*膝关节痛*年，加重伴*年（月）。 现病史：患者*年前因*出现*膝关节疼痛，当时*。以后*年症状反复发作，在当地医院门诊就医，未住院治疗，仅口服消炎止痛药（芬必得、消炎痛）对症治疗，症状有所缓解。*年前症状加重，劳累后出现关节肿胀、行走时出现绞锁、打软， *、*，经对症治疗效果不佳

2、，即来我院就诊，门诊以“*膝*侧半月板损伤”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女*。月经史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温：*脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*kpa 发育*，营养*，面色*，表情*，神*语*，*体位，查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落

3、，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度*，语颤*，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，*干湿性罗音。心界*，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部*，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*

4、），肠鸣音*。脊柱有/无畸形，棘突及椎旁有/无压痛，肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。 专科情况：行走*跛行，*膝关节*肿胀，股四头肌*萎缩；压痛位于关节*侧间隙/髌内侧/髌外侧/髌下/*侧膝眼，髌骨研磨试验*性，浮髌试验*性，回旋挤压试验*度阳性（内旋内翻/内旋外翻/外旋外翻/外旋内翻），*弹响，过伸试验*性，内/外侧方挤压试验*性，前/后抽屉试验*性，apley征*性；关节活动度*o*o*o；髌上10cm周径左*cm、右*cm，膝关节有/无内外翻，*度；感觉及肌力*，双侧膝、跟腱反射（*），巴彬斯基征（*）。化验及特殊检查 x线片（自带，日期）示：*膝*侧关节间隙变窄，*。 最后诊断：初

5、步诊断： 1、1、 2、2、/*/*200*-*-*200*-*-*首次病程记录200*-*-* 患者*，*性，*岁，反复*膝关节痛*年，加重伴*年入院。 一、 病例特点： 1、青年*性。 2、病史*年（长、短），有外伤史。 3、*年因*出现*膝痛，经对症治疗效果不佳，反复发作，劳累后出现关节肿胀、行走时出现绞锁、打软、*、*。 4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。行走*跛行，*膝关节*肿胀，股四头肌*萎缩；压痛位于关节*侧间隙/髌内侧/髌外侧/髌下/*侧膝眼，髌骨研磨试验*性，浮髌试验*性，回旋挤压试验*度阳性（内旋内翻/内旋外翻/外旋外翻/外旋内翻），*弹响，过伸试验*性，内

6、/外侧方加压试验*性，前/后抽屉试验*性，apley征*性；关节活动度*o*o*o；髌上10cm周径左*cm、右*cm，膝关节有/无内外翻，*度；感觉及肌力正常，双侧膝、跟腱反射（*），巴彬斯基征（*）。 5、辅助检查：x线片（自带，日期）示：*膝*侧关节间隙变窄，*。 二、拟诊讨论： 患者症状体征较典型。有/无外伤史，膝*，有/无交锁、打软、肿胀。目前诊断较明确。 三、初步诊断： *膝*侧半月板损伤 四、诊疗计划： 1、行术前常规血液检查。 2、行心电图检查。 3、择期关节镜检手术治疗。 /*主治医师查房记录20*-*-* 今日*主治医师查房后指示，该患者病史*，结合x片、ct及mri检查，

7、故考虑诊断较明确，*的诊断成立，尽快完善各项检查，择期行手术治疗。 /*副主任医师查房记录20*-*-* 今日*副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行*膝关节镜下手术治疗。 /* 20*-*-* 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺（），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排*膝关节镜下手术，观察病情变化。 /*术前小结20*-*-* 患者*，*性, *岁，因*膝关节疼痛伴活动受限*年，加重*月于*年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。行走*跛行，*膝关节*肿胀，股四头肌*萎缩；压痛位于关节

8、*侧间隙/髌内侧/髌外侧/髌下/*侧膝眼，髌骨研磨试验*性，浮髌试验*性，回旋挤压试验*度阳性（内旋内翻/内旋外翻/外旋外翻/外旋内翻），*弹响，过伸试验*性，内/外侧方加压试验*性，前/后抽屉试验*性，apley征*性；关节活动度*；髌上10cm周径左*cm、右*cm，膝关节有/无内外翻，*度；感觉及肌力正常，双侧膝、跟腱反射（*），巴彬斯基征（*）。 入院诊断：1、*膝*侧半月板损伤 2、*膝髌下脂肪垫挤夹综合征3、*膝*侧滑膜皱襞卡压综合征4、*膝创伤性关节炎。入院后检查无明显手术禁忌，拟于20*-*-*在硬膜外麻醉下行*膝关节镜下手术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，

9、手术同意书已签。 /*手 术 记 录 手术日期：20*-*-* 术前诊断：*膝*侧半月板损伤、髌内侧皱襞卡压、创伤性滑膜炎 术后诊断：同上 手术名称：*膝关节镜下*侧半月板部分切除、关节清理术 手 术 者：* 、* 、*、* 麻醉方法：硬膜外 麻 醉 者：* 手术经过：麻醉成功后仰卧位，*下肢常规消毒铺无菌巾，大腿上充气止血带备用。 取*前外入路进300镜检查：见关节腔内滑膜*，*侧半月板完整，*侧半月板*裂口并伴有水平裂，acl完整。 从前内入路进入探针，进一步确认诊断后，*腿置于“4”位，进入咬切钳，逐步切除*侧半月板的损伤部分，将其边缘修成新的弧形；伸膝，前内入路进咬切钳，切除内侧皱襞和

10、髌上的炎性滑膜，高速冲洗关节腔，退镜，缝合，关节内置入施沛特40mg，大棉垫加压包扎。 麻醉好，术中失血约*ml，手术时间*分钟，未用止血带。 /*手术后病程记录20*-*-* 患者今日上午在硬膜外麻醉下行*膝关节镜下手术。术中见*膝*侧半月板*。遂行*膝关节镜下*侧半月板部分切除术及关节镜下扩清术。手术顺利，术后关节腔内注射施沛特40mg，棉垫加压包扎。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，患肢抬高，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第一日，患者今日主诉疼痛不明显，已能下地行走，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未

11、闻及干湿性罗音，*膝关节加压包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。继续抗炎、止血治疗，嘱患者进行股四头肌肌力锻炼，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*膝关节加压包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第三日，患者今日主诉无明显疼痛，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠

12、鸣音正常。今日拆加压棉垫，见右膝关节包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢功能锻炼，观察病情变化。 /*20*-*-* 术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*膝关节包扎处无渗血，足背动脉搏动可，足趾活动可。患者要求出院，安排明日出院，今日继续抗炎治疗，观察病情变化。 /*出院小结20*-*-* 患者*，*性,*岁，因*膝关节疼痛伴活动受限*年，加重*月于20*年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。行走*跛行，*膝关节*肿胀，股四头肌*萎缩；压痛位于关节*侧间隙/髌内侧/髌外侧/髌下/*侧膝眼，髌骨研磨试验*性，浮髌试验*性，回旋挤压试验*度阳性（内旋内翻/内旋外翻/外旋外翻/外旋内翻），*弹响，过伸试验*性，内/外侧方加压试验*性，前/后抽屉试验*性，apley征*性；关节活动度*；髌上10cm周径左*cm、右*cm，膝关节有/无内外翻，*度；感觉及肌力正常，双侧膝、跟腱反射（*），巴彬斯基征（*）。入院诊断：1、*膝*侧半月板损伤 2、*膝*侧滑膜皱襞卡压综合征3、*膝髌下脂肪垫挤夹综合征4、*膝创伤性关节炎。入