孤独症儿童康复训练的个案研究.doc

1、残疾儿童康复论文孤独症儿童康复训练的个案研究(来安特殊教育学校 张巍)【摘要】（目的: 描述、分析和总结孤独症儿童康复训练的方案。方法: 采用感觉统合疗法、小步子教学法、行为改变技术和游戏法, 对1名孤独症儿童进行、指令听从、目光接触、语言动作模仿和感觉统合等多方面进行康复训练。结果: 经过两个月的康复训练后, 被试各方面的能力都取得了一定进步, 其目光接触可以达到8-10s秒, 能够顺利听从简单的指令,感觉统合能力也有相应提高，模仿能力比之前有更大的提高。结论: 密切结合孤独症儿童现有的能力和发展潜力来设计教学目标,课时计划、训练方法、家校合作训练相配合, 才能取得更好的效果。）【关键词】孤

2、独症儿童；康复训练；个案研究问题提出背景：儿童孤独症又称儿童自闭症, 是一种严重影响儿童成长的广泛发展性障碍, 主要症状表现为社会交往障碍、语言障碍和兴趣及行为异常, 通常发病于3 岁之前。kanner在1943 年论文autis tic dis turbances ofaffective contact中首次提出这一概念。目前从国内外研究现状和研究者对孤独症的病因、诊断和治疗做了大量的文件检索发现, 对孤独症诊断与评估，综合与训练也取得了很多进展, 但仍旧存在许多不足, 尤其是在治疗方面。教师、家长和研究者都在思考和探索如何有效地帮助孤独症儿童走出自我封闭的世界, 较好地发展语言能力和社会交

3、往技能, 学会控制自己的异常行为。本文以一名在校孤独症儿童为研究对象, 详细描述和分析了其各项能力的不足, 浅析康复训练计划的制订与实施, 最后对训练效果进行了反馈与总结。希望对有孤独症儿童的家庭和学校提供一些治疗经验的不足，适时改变康复训练方法，为和谐社会的发展、和谐校园的建立、和谐家庭的操持有一定的借鉴与帮助。（一）研究对象康康, 男, 生于2003年4 月,独生子女，其母在孕期间未发现任何特殊情况。出生及满月时一切正常，其父母都住在城市，工作繁忙, 孩子由外婆、叔叔、婶婶以及自己的父母交换看护与陪读, 晚上与母亲同睡, 身体健康状况良好。随着年龄的增长，家人发现康康与其他儿童有交往沟通障

4、碍以及情绪行为等障碍，父母觉察其语言发展异常, 带其求医。根据1994 年美国精神障碍诊断统计手册第4版对孤独症儿童的诊断标准, 康康的言语交流有质的缺损, 非言语交流缺乏, 缺少和同伴的社会交往, 眼神接触时间极为短暂,有明显的刻板行为,其兴趣局限, 情绪不稳定,喜欢下位走动并伴有攻击性行为, 故医院诊断其为孤独症倾向, 对其进行了肢体康复训练。其社会适应能力量表的测试结果属于轻度智力缺损。2008-2009年父母带康康分别去了南京、上海、青岛儿童康复机构进行康复训练, 经过一年多的时间, 康康的自立情况有了明显的好转，学会自己说“尿尿”、“拉屎”等简单词组。后因家庭经济负担和父母的工作紧张

5、而又忙碌从康复机构回来,留在家中自由游戏活动。曾去过滁州市特殊教育中心（来安县特殊教育学校）进行随班就读学习后因其具有掐人、大叫等攻击行为而被迫退学。康康语言发育非常人, 自己可以说但是自己却不会直接说出来，擅长模仿，能模仿别人说的词语、句子，但对一些意义不明的音, 康康声音响亮，说不清楚，康康会唱儿歌会模仿广告词语，并且在模仿的过程中语言说的格外清晰。（二）诊断与评估过程对康康的诊断与评估包括对其行为进行课堂教学的直接观察、对其家人的访谈和对其家庭状况的整体分析。（1）行为观察，行为观察主要从多方面直观了解康康真实的行为表现, 具体包括以下几个方面的内容:社会交往方面。观察发现康康对他人缺乏

6、关注, 对同龄的班级小朋友无太多的社交表示，偶尔喜欢抱抱陌生人; 对外界刺激无明显反应, 家人唤名时无明显的应答或回头反应, 但会对其发出的声音进行模仿,听到就会回头看, 并且站住，故其听觉正常; 康康有时对家人显得过分依恋, 喜欢拥抱和亲吻家人，时间长了喜欢和语文老师进行拥抱，康康和他人没有主动的目光接触, 被动目光对视时持续时间短暂。这些表现反映了康康对社会交往的反应极为漠然。康康非常欠缺交流的技能, 他基本上没有语言, 也不会用手指物, 不会用点头、摇头等肢体语言来表达需要。情绪情感方面。康康的情绪很不稳定, 易躁易怒, 不时地大笑或者怪笑, 表情不自然,不同于正常笑容, 受控严重时便会

7、发脾气, 放出“恩恩”声音，并攻伴有攻击性行为, 如掐人、咬人等。并且哭时显得格外伤心。兴趣方面。康康的兴趣比较狭窄, 游戏中只是对所给玩具暂时感兴趣,瞬间遗忘，没有明确的自己喜欢的东西，康康喜欢撕书，在书本上乱画，其其他方面活动兴趣表现较为刻板。其对食物的兴趣也不是太关注，有吃的东西就可以。感觉统合方面:康康的运动能力较好,平衡性特别好, 痛觉阈限较高,对教师的教棍敏感度高，对速度、温度都不太敏感。表现出多动的倾向, 到处乱跑, 注意力集中时间极为短暂。在座位上坐不住，喜欢连续跑动，拍手, 感觉统合严重失调。（2）与母亲访谈:本人与康康的母亲和外婆进行了多次访谈, 详细了解康康在家中的行为表

8、现和对其的教养态度等方面的内容。访谈结果发现, 康康的家庭中有几点因素非常不利于他的成长。首先, 父母的教养方式过于简单, 教养态度不太一致。其父母文化程度不高, 不利于教育孩子, 常常因为心急、郁闷而采用发火、粗暴等方式对待孩子, 两个人的教养意见有分歧。父母对儿子的期望值很低, 只希望他学会简单的问候语, 能够带出去参加社交活动，将来长大不至于危害社会就可以了。面对孩子的问题行为, 其父通常是采用体罚的方式, 其母则是小错误忍耐、大错误体罚, 体罚之后再进行安慰, 前后极不一致, 这导致了康康在家庭中没有统一的行为约束机制。其次, 康康的家庭中人员复杂。康康的父母均为个性要强的人, 平时工

9、作繁忙, 康康多数由外婆、叔叔、婶婶、母亲交替陪读，但是却没有一个统一的教养方式去处理孩子的问题行为。最后, 亲子交往时间过少。（三）制订与实施训练计划依据对康康评估与诊断的结果, 康康在社会交往、语言、行为方面都存在障碍, 且程度较为严重, 因此研究者制订了初步的干预计划, 内容包括目光接触训练、指令听从训练、模仿能力训练和感觉统合训练。训练时间为1 h/d, 5 d/ 周。（1） 目光接触训练目光接触是社会交流所必需的前提性技能, 而孤独症儿童在这方面通常会有缺陷,目光涣散, 与人对视时间极为短暂。因此, 目光接触训练的基本目标是鼓励儿童主动与他人进行目光接触,延长儿童与他人对视的时间,

10、训练方法：采用小步子教学法。该项训练在每次感觉统合训练与游戏活动的开始与结束时进行, 方法是老师或家长在感统训练前后用手指计数, 要求被试（康康）与训练者目光接触, 否则停止计数,当被试（康康）眼神转回到训练者身上, 再重新计数直到被试的目光对视可以坚持到计数完成, 训练者（老师）立即对其进行口头表扬并出示物质奖励, 如食品、玩具等。计数数目从3开始, 逐渐延长, 计数完成后立即开始或结束训练及游戏活动。（2） 指令听从，训练听从指令是儿童与他人交往时的一项基本能力, 孤独症儿由于对社会交往的漠视, 很少听从他人的指令。因此指令听从训练的目标是让孤独症儿童通过语言理解别人的意愿, 建立自己与他

11、人有关系的意识, 从而促进与他人的沟通能力。训练方法是家长和老师发出指令, 并指导康康完成指令, 当康康在协助下完成指令时, 立即给与强化。指令的难易程度应该由易到难循序渐进, 发出指令的语言要简洁、清晰、明确, 便于儿童理解与执行。训练中要逐步增加指令的难度, 减少协助, 并以社会性强化取代物质强化。指令听从的训练可以贯穿在整个训练过程中, 内容要丰富、不断变化, 使儿童养成听从指令的良好习惯。（3） 模仿能力训练，模仿就是有意识地仿效他人的行为, 是早期儿童学习语言时所运用的最基本的手段。孤独症儿童要有效地发展语言, 必须先具备一定的模仿能力。模仿能力的训练需要循序渐进, 由简单模仿过渡到

12、复杂模仿, 由动作模仿过渡到言语模仿再到记忆模仿。这种方法常用于训练简单认知和一些规范性语言。如问“你叫什么名字？”由一人带着说“我叫”，反复多遍，孩子便记住了回答问题的句式，能脱离他人自己回答。音节由1个字的单音节开始训练。 在活动训练时，如放学后或周末带康康到公园、野外等公共场所去，大量地感知事物，可以为他提供更多的模仿机会，丰富康康的词汇和生活经验，也会增强康康对语言理解。只是因为这些康康的主动性差，老师和家长要非常努力、不断地引导他去认识周围的事物，教他去表达他所看到、观察到的事物。这样一定会促进语言的理解和表达能力。最后的阶段是言语意识的模训练, 当康康已经具有较好的模仿意识时, 才

13、能够集中注意力进行难度较大的言语模仿, 方法如上。言语的模仿可以从简单元音a、o、e开始, 逐渐多渡到简单辅音, 复杂辅音, 由于康康学习语言的关键期还未错过, 因此在发音模仿的同时可以插入词语的模仿, 两者相辅相成, 循序渐进地促进康康的语言学习。（4）感觉统合训练，感觉统合理论认为, 个体的运动、感觉与认知功能的发展, 是与大脑成熟过程相一致的。如果个体的感觉过程或统合过程出现异常, 如出现对刺激不敏感或过度敏感, 视、触觉异常, 前庭功能失调等现象, 都可能造成个体运动、认知等方面的困难, 因此对孤独症儿童的干预训练中需要融入感觉统合训练。上文中提到, 康康的平衡能力较好, 但连续跑动时

14、没有累的感觉,表明其感觉统合功能存在缺陷。因此感觉统合训练的目的主要是加强其前庭功能, 增加其对速度消停的敏感度。具体的训练项目可以包括了荡秋千、玩滚筒和球池游戏。在荡秋千活动中,可以让康康盘坐于秋千上, 由老师、家长调控速度, 在快慢间进行有序和无序轮换, 并辅以语言说明, 逐渐建立其对速度的认识和感觉。在滚筒游戏中, 康康可以平躺于滚筒中, 身体全面接触筒面, 由家长、老师协助其作滚动动作, 康康的肢体动作会随着滚筒的运动做出调整, 有助于促进其前庭固有感觉、触觉、本体感觉和身体肌张力反应。在球池游戏中, 将康康身体完全埋入池中,全方位接受球的挤压, 训练者引导儿童在池中翻滚身体、运动四肢

15、, 感受不同重心和身体运动时的感觉, 以此强化其触觉功能、前庭功能和身体协调能力，还可以训练儿童的想象能力。（5）行为分析疗法：行为分析学说认为,行为并不是由心理决定的,而是由行为发生的环境造成的,环境的改变或延续可以改变或延续某种行为模式,那么通过改变或重新构建孤独症儿童的环境,就可以达到纠正其行为的目的。本研究对象康康对外界的声音如同耳聋一般,他不懂得回答问题,只会重复别人的话语。如何开发康康的语言能力也是疗育孤独症康康很重要的一部分，由于康康的一些缺陷,这种教育方法不能在他身上奏效。根据行为分析理论认为,教授自闭症儿童语言时,应启发他们提出自己的要求,然后启发他各方面的才能。譬如,康康要

16、喝水的时候,通常会手指着水。这时候就要教孩子“水”这个词,但不要说“说水”。因为康康并不理解语法,他只会简单地模仿“说水”。你应该简单地示意他说“水”,并辅以口型和简单的字母提示,直到他发出正确的音节。这时候再给他水喝,水也就成了一个他提出正确要求后的增强物。根据康康的状况逐渐增加教授单词的个数,就可以逐步提高康康的语言表达能力了。（四）康复训练效果及分析整体改变效果：（12个月训练时间）训练项目个别训练前训练一个月后训练两个月后目光接触、与人交流、交往方面基本没有，不与人对视，目光毫无目的乱看；不理会他人的提问；没有帮助他人或索取帮助的意识。能够与实验老师对视至8-10秒；在老师多次强求下能

17、够机械回答部分提问；仍旧没有帮助他人或索取帮助意识能够按照老师要求和其进行目光交流；能够比较积极的回答他人的问题（在其理解范围之内的）；会多次请求老师或家长帮助其达到她想要达到的目的。行为、情绪方面情绪很不稳定, 易躁易怒, 不时地大笑或者怪笑, 表情不自然,不同于正常笑容, 受控严重时便会发脾气, 放出“恩恩”声音，并攻伴有攻击性行为, 如掐人、咬人等。并且哭时显得格外伤心。能够比较正常的完成每次的训练任务；逐渐减少抖动，拍巴掌次数次数；安静的时候增多。能够用语言或手势表述自己的意愿；训练过程中基本没有任何不良的情绪；能够较长时间保持安静；没有无理取闹的情况发生听从指令方面不明显的听从指令，

18、只是与妈妈的接触时间长。偶尔听妈妈的话，但指令听从效果不是很明显。能够在老师多次强调下服从指令；康康接受指令的时间较短；在训练过程中能有部分配合意识。如捡球、扔垃圾、伸手指鼻子、做好、认真听课等词语, 康康在训练时能够主动地完成多项指令语言动作模仿能力会说简单的表达意愿的词，但并不主动说。能够和老师简单对话，但很多时候并不理解其意义。能够完成许多粗大动作和精细动作的模仿, 如蹦蹦床、搭塑料积木、吹气、伸舌头、模仿口形等能够做出“妈妈”、“爸爸”、“外婆”各种简单词组语音, 但是对于复杂的长句子难以发出准确的声音。经过近两个月的训练, 康康各方面的能力都取得了一定进步。具体表现在：（1）目光接触

19、训练目光训练在初期取得了较好的效果, 第4周时, 康康的目光接触时间较开始时明显延长, 可以达到10 s 。能够在要求下保持一定时间的目光对视, 在模仿训练中, 表现也比较专注。但是其后的一个月里, 情况有所反复, 被试（康康）与老师的目光对视时间表现不稳定, 推测可能和其情绪不稳定有关。据观察, 被试（康康）在情绪状态很好的情况下, 愿意与训练者对视, 且持续时间较长, 可以较好地观察并模仿训练者的动作; 而在情绪烦躁时, 被试（康康）会回避目光对视, 视线接触极少, 时间只有2 s 左右。（2）指令听从训练指令听从训练取得了较好的效果, 进展比较顺利。康康由一开始不能完成任何指令,进步到能

20、够听从训练者发出的大部分简单指令, 如捡球、扔垃圾、伸手指鼻子、伸手要物等, 训练结束时被试能够主动地完成扔垃圾的指令, 完成其他指令时也只是需要简单的言语提示。在家中, 被试听从指令的情况也有所好转。（3） 模仿能力模仿能力的训练取得了较好的效果, 经过训练, 康康的模仿意识在原有的基础上提高了很多, 也能够完成许多粗大动作和精细动作的模仿, 如蹦蹦床、搭塑料积木、吹气、伸舌头、模仿口形等。这些模仿能力为其语言的训练奠定了基础, 训练结束时, 被试(康康)可以发出数字1, 2 ，3各种数字的语音, 能够做出“妈妈”、“爸爸”、“外婆”各种简单词组语音, 但是对于复杂的长句子难以发出准确的声音

21、。（4）感觉统合能力经过感觉统合训练, 被试（康康）的平衡性和肢体协调性有所提高, 能够顺利完成训练项目，经过两个月的训练, 康康在各方面都取得了一定进步, 但是其进步的速度不是很快,。几点建议：结合康康康复训练过程中所遇到的问题, 本人认为, 在孤独症儿童的康复训练中,需要注意以下几个方面:第一, 结合家庭干预。生态学系统理论, 认为婴幼儿最大依赖于父母亲, 其生存环境主要是家庭系统。虽然孤独症儿童的父母并不都是“冰箱”式父母, 但是他们共同的特点是在孩子幼年时对孩子缺乏关注, 忽视了孩子的需要, 并且其家庭氛围中有很多不良因素影响孩子的成长, 比如繁忙的工作环境、不良的教养态度等。所以对家

22、庭的干预会直接影响儿童的干预效果。任何一种儿童的干预都一定要包含家庭的干预, 即家庭成员要和专业工作者合作。本文中被试（康康）的父母缺乏专业的教养态度和训练技巧, 对康康的进展报有不合理的期望, 却又未在家庭中为儿童创设良好的学习环境和充足的学习资源, 这样的家庭环境不仅不利于儿童的进步, 还在很大程度上阻碍了儿童的健康发展。因此, 在训练过程中, 训练者要不断与父母进行沟通, 制订出相应的家庭训练计划, 建议家长配合实施, 这样才能保证和促进儿童的身心发展。第二, 干预要全面考虑。有严重孤独症倾向的儿童通常会面临语言、行为和社会交往多方面的障碍,因此干预计划的制订必需全面考虑, 着眼于儿童现有的能力和最可能发展的能力来设计干预目标和计划,切忌盲目干预和急功近利。比如语言的发展需要很多前提性的技能, 如构音器官功能完善、注意力集中、社交性技能的发展( 如用手指示) 等, 并且语言的发展受到多种因素的影响, 如情绪状态、认知能力, 短期内不会有明显效果, 只能循序渐进, 综合干预, 才能逐渐促进儿童的语言能