第四季度季度护理不良事件案例成因分析报告

1、景东县人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年4季度） 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年4季度护理不良事件汇总 2014年第四季度护理部不良事件情况登记科室报告日期事件发生日期事件发生经过例数不良事件性质原因分析儿科10月13日10月12日双下肢冰冷，热水袋热敷导致烫伤膝关节1*3.5cm面积1早产儿烫伤护士健康宣教不到位，观察巡视不及时10月7日10月6日酮替芬4mg口服，病人嗜睡1服药剂量过大对患者的用药及家属用药方法

2、外二科12月25日12月25日左侧硬膜外血肿病人在无家属陪伴下，自行拔出尿管，尿道口流血不止1尿管拔出护士宣教落实不到位，家属照顾不周， 巡视不及时外一科12月10日12月9日尿道挫伤患者在无医生医嘱的情况下，实习同学把尿管拔出1尿管拔出实习生带教监管不到位icu11月2011月19日未患者翻身时护理不当致皮肤破溃1院内压疮护士未严格执行交接班制度，责任心不强12月5日12月5日喉部异物，呼吸困难，行ct检查发现异物吞入。1异物吸入护士入院评估不到位，巡视观察不认真血透室11月1日11月1日维持性血液透析治疗上机5分钟，血透机报警，温度太低。1医疗设备事件后勤维护不及时内二科12月25日12月

3、25日护士巡视病房时发现胃管已拔出，患者无呛咳，鼻腔粘膜无损伤。1胃管脱出护士宣教落实不到位， 巡视不及时，固定不牢靠妇科12月23日12月23日骶尾部皮肤破溃，面积5*5cm1院内压疮护士对上报流程不熟悉，当班护士责任心差表1：2014年4季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比脱管事件333%药物事件111%院内压疮222%异物吸入111%烫 伤111%医疗设备事件111%表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一科111%妇 科111%儿 科222%外一科111%外二科111%icu222%血透室111%图表1 2014年第4季度护

4、理不良事件分类图图表2 2014年4季度护理不良事件科室分布图 2014年从10月至12月，共发生护理不良事件9件，来源于医院各个科室，发生率居前位的是：脱管及压疮。二、主要不良事件分析：（一）院内压疮 ：2例（一） 院内压疮：2例患者因素护 士因 素措施因素管理者因素未严格执行皮肤交接发现问题未及时上报，不知晓上报流程值班护士责任心不强，巡视不到位培训不到位，有隐瞒意识年龄大，体质差，消瘦病情重患者局部潮湿，未及时更换，宣教落实不到位，翻身不及时为何出现院内压疮（二）咽入异物：1例为何会出现咽入异物 护 士 患 者 责任护士入院评估不到位 陪护照顾不到位 失语对患者自理能力评估不到位 年龄大

5、，自我感知能力受限 对有义齿病人宣教不到位 发生科室负责人经验不足 ，发现不及时 科 室三、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，佩戴义齿的老年病人入院评估不到位，导致咽入异物，出现咳嗽、咽痛，呼吸困难等症状，发生新生儿烫伤的不良事件；导致2例院内压疮的发生、发展。2、护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不到位。3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想

6、不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：院内压疮、服用药物过量等。4、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：管道脱出的宣教，采取各种安全措施的告知后，措施的落实监管等。5、个别护士对常用上报流程掌握不到位，值班护士工作责任心不强，对重点病人巡视力度不够，导致院内压疮发生。带教老师责任心不强，未盯牢实习同学的临床带教，在没有医嘱的情况下，实习生把尿道挫伤病人的尿管尿管拔出，导致病人家属不满。 6、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行交接班制度。2、科室应组织全体护理人员学习常用制度流程的学习培训，因为只

7、有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对老年病人加强病情评估，加强监管，及时与家属沟通，告知家属可能发生的各种不良事件。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标识加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不

8、定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。 景东人民医院护理部 2015年1月13日2014年(3季度)护理不良事件统计表序号 科 室 姓 名住院号年龄种类分级发生日期上报时间 备 注01内一科杨同银1

9、3987242岁治疗错误事件级2014-07-082014-07-08错误的液体02内三科杨显13958370岁医疗检查事件级2014-07-152014-07-15采血管选择错误03外三科李品中13881961岁药物调剂分发错误事件级2014-07-162014-07-16错误的时间04皮肤科杨海昔13963149岁其他事件级2014-07-232014-07-23患者未经同意擅自外出05外一科赵瑜13979575岁其他事件级2014-07-312014-07-31患者未经同意擅自外出06外三科黄仲贤13966179岁药物调剂分发错误事件级2014-08-052014-08-05错误的药物0

10、7外二科施荣誉14029133岁医疗检查事件级2014-08-062014-08-06血液标本当日未送检08麻醉科杨秀青14049038岁其他事件级2014-08-072014-08-07手术过程中骨科电动锯钻尾盖掉落09外二科吴飞14067728岁医疗检查事件级2014-08-082014-08-08血液标本采集错误10内三科李芳14074756岁医疗检查事件级2014-08-142014-08-14输液器滴管及液体瓶内可见白色悬浮物11内一科杨志祥14084762岁治疗错误事件级2014-08-142014-08-14错误的液体12急诊科傅玮门诊70岁导管操作事件级2014-08-212014-08-21液体渗漏13外二科其他事件级2014-08-252014-08-25丢失血糖仪14中医科杨双时14164746岁方法/技术错误事件级2014-09-022014-09-