《特纳综合征诊治专家共识》（2018）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改101.特纳综合征诊治专家共识（2018）要点特纳综合征(Turnersyndrome,TS)是最常见的染色体异常疾病之一,也是人类唯一能生存的单体综合征。TS典型临床表现为第二性征发育不全、原发性闭经、身材矮小、躯体畸形、不能生育等,还可伴发一系列内分泌异常如糖代谢紊乱、甲状腺疾病等。TS临床表型多样,涉及多个学科。定义TS又称先天性卵巢发育不良综合征,由美国医师Turner在1938年首次描述,由全部或者部分体细胞中的一条X染色体完全或者部分缺失所致,患者卵巢被条索状纤维组织所取代,雌激素分泌不足,导致第二性征不发育和原发性闭经,此外还有身材矮小、内分泌异常及

2、躯体畸形等多种临床表现。流行病学国内相关数据尚缺乏。病因学TS的发生是由于在细胞减数分裂或有丝分裂时,完全或部分丢失1条X染色体,不同时期产生的染色体异常所产生的遗传效应不尽相同,临床表现主要取决于遗传物质的丢失量。TS患者常伴发各种自身免疫性疾病。TS发生2型糖尿病风险较普通人群增加4倍,1型糖尿病风险增加1倍。TS的其他临床表现可能由X连锁遗传性疾病、基因组印记以及其他基因的单倍体缺失所致。临床表现一、原发性性腺发育不全女性幼稚外阴,第二性征发育不能正常启动,乳腺及乳头无发育,乳距增宽。无阴毛及腋毛生长,原发性闭经。二、身材矮小大部分TS患儿矮小,宫内轻度生长滞后,出生时身长短、体重低,部

3、分为小于胎龄儿；12岁生长缓慢；313岁生长明显缓慢,身长明显低于标准曲线；无青春期身高骤增；未经治疗的终身高较靶身高落后约20cm,一般不超过150cm。三、发育异常皮肤常有黑痣,多分布在面、颈、胸和背部,通贯手掌纹。头面部呈特殊面容,常有内眦赘皮和眼距过宽,塌鼻梁,偶有上眼睑下垂。易发生中耳病变,听力下降,常有传导性耳聋。常见颈蹼、颈粗短和后发际低。部分存在智力低下、语言障碍。四、畸形胸部呈盾性,部分患者有肘外翻、第4掌骨短、指趾弯曲、股骨和胫骨外生骨疣及指骨发育不良,偶见膝外翻和脊柱侧弯。17%45%的TS患者合并心血管畸形。30%40%的TS患者存在泌尿系统先天性畸形,彩超常见集合系统

4、畸形、马蹄肾和旋转不良。诊断一、产前诊断胎儿TS可有胎儿形态学改变和解剖结构畸形,因此应用超声筛查TS具有重要意义。二、出生后诊断97%的婴儿期TS筛查的原因是淋巴水肿和颈蹼,82%儿童期和青少年TS筛查的原因是身材矮小。1.病史：询问患者母亲孕期彩超检查有无胎儿颈部囊性淋巴瘤、全身水肿、浆膜腔积液、颈项透明带或颈后部皮肤皱褶增厚等异常表现,出生时身长和体重,有无先天性心脏和肾脏疾病,每年生长速度,有无青春期身高增长加速,有无阴毛及腋毛生长,有无乳腺发育和月经来潮。2.体格检查：测量血压,视力和听力检查,有无TS相关的特殊容貌(颈蹼、肘外翻等),脊柱检查(排除脊柱侧弯或后凸畸形),髋关节脱位检

5、查(04岁),测定身高、上下部量、指间距、体重和体重指数,乳腺、外生殖器Tanner分期。3.辅助检查如下一般检查：肝、肾功能,空腹血糖,血脂。性激素：LH及FSH在婴儿期及儿童早期即已升高,6岁前逐渐降低,其后在正常青春期年龄又再次升高；血雌激素水平低下。甲状腺自身抗体及甲状腺激素：TS患者甲状腺自身抗体,如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性率明显增高,且阳性率随年龄增长而增加。生长激素:心血管检查：心脏超声可见主动脉缩窄或扩张、二叶主动脉瓣、部分肺静脉异常回流等改变。心电图可见电轴右偏、T波异常、QT间期延长等非结构异常改变。高血压可累计25%青少年和50

6、%成人TS,以收缩压和夜间血压升高为主。超声检查：肾脏可见马蹄肾、肾不发育、肾盂和输尿管异常及肾血管畸形等；子宫及双附件常见始基子宫或子宫小、卵巢未探及或呈条束状。胃肠道检查：4岁需筛查消化道人抗组织转谷氨酰胺酶抗体。骨密度：骨量减少在TS患者中常见。遗传学检查：羊水细胞或外周血淋巴细胞染色体核型分析是诊断的金标准。鉴别诊断一、低促性腺激素性性腺功能减退症由各种原因(肿瘤、组织增生症及先天性等)导致下丘脑促性腺激素释放激素和(或)垂体促性腺激素合成、分泌或作用障碍进而引起性腺功能不全的一类疾病。二、Noonan综合征一种临床表现多样的遗传综合征,又称先天性侏儒痴呆综合征或翼状颈综合征,以特殊面

7、容、身材矮小、智力障碍伴先天性心脏病、骨骼发育异常、出血倾向、淋巴管发育不良为特征,在新生儿中发病率为1/20001/1500。三、营养状态、慢性系统性疾病对身高、青春发育的影响四、垂体性侏儒除身材矮小外,无Turner综合征的特殊表现,且有正常性腺及第二性征发育。五、46,XX型单纯性性腺发育不全六、其他原因的高促性腺激素性性腺功能减退症治疗一、促生长治疗1.治疗目标：(1)尽早获得与年龄匹配的正常身高；(2)重塑青春期加速生长；(3)最终达到正常成年身高。2.治疗时机：目前的观点是TS患儿一旦出现生长落后(即在正常生长曲线身高百分位图上呈下降趋势)就需要尽快启动生长激素治疗,但潜在的风险和

8、受益需与家属充分沟通。3.药物剂量：为追赶落后的身高,TS患者常应用比生长激素缺乏症更大剂量的生长激素,目前推荐的起始治疗剂量为0.15IUkg-1d-1,建议每晚皮下注射,治疗剂量需要根据患者的生长速度、胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平和生长预测模型进行调整。不推荐超过0.20IUkg-1d-1剂量的生长激素治疗。4.疗程：推荐生长激素治疗持续至达到满意身高,但对于生长潜力微小的患者,如骨龄大于14岁或治疗后身高增长小于2cm/年,可考虑停止治疗。5.疗效：最终治疗效果和多种因素相关。6.治疗不良反应：关节疼痛、水肿、腕管综合征、甲状腺功能减退、糖脂代谢异常、脊柱侧弯和后凸的发生等。7.

9、联合治疗方案：(1)对于9岁以上或身材极矮的TS女童,可考虑非芳香化蛋白同化类固醇激素和生长激素联合治疗。(2)雌激素联合生长激素治疗：大多数研究表明生长激素和小剂量雌激素联合应用,通过模拟正常女孩青春期的雌激素水平,可明显改善终身高。二、诱导并维持第二性征发育1.治疗目标：(1)诱导并维持第二性征发育；(2)促进子宫发育,获得生育潜能；(3)促进骨骼生长及骨密度增加；(4)降低心血管疾病风险；(5)促进大脑发育,提高认知功能；(6)促进其他雌激素依赖的器官发育和生理功能(如肝功能)。2.起始治疗时机：目前国际上公认TS患者雌激素替代治疗的起始年龄为1213岁，对于骨龄较小身高增长潜力较大、以

10、身高增长为主要诉求的TS患者,可将雌激素起始治疗延迟至1415岁。3.雌激素替代剂量：需生长激素治疗的TS患者,雌激素初始剂量可为成人替代剂量的1/101/8。4.雌激素给药时间：对于正在进行生长激素治疗的青少年TS患者,有研究显示夜间给药对于胰岛素、IGF-1、胰升糖素的调节有利。5.雌激素剂型：雌激素剂型主要有经皮贴剂、肌肉注射用及口服雌激素，口服戊酸雌二醇仍为首选。6.孕激素添加时机：通常在雌激素应用24年后或子宫内膜有突破性出血后,可添加孕激素建立月经周期。7.疗程：建立人工周期后雌孕激素联合治疗至正常绝经期年龄。8.安全性：目前方案用药剂量并未增加包括乳腺癌在内的癌症风险。三、TS患者的生育问题2%5%的TS患者可有自发月经来潮及自然受孕,45,X的TS患者也可多次自然妊娠。四、含Y染色体物质的TS患者对于有男性化体征或确定存在性染色体标志物的TS患者推荐筛查Y染色体物质,因为含Y染色体物质的TS患者发展为性母细胞瘤的风险为5%30%,此类患者建议行性腺切除术。五、心理评估及治疗在诊治过程中要同时给予心理支持。六、长期随访TS具有临床表现多样、症状出现时间多变、涉及学科较多的特点,因此TS患者诊