冠状动脉CT图像解读和报告指南规范：SCCT指南.doc

1、冠状动脉ct图像解读和报告指南：2014年scct指南1 .第一部分：冠状动脉 ct图像的解读1.1 序64排ct应用5年后，国际心血管 ct协会（scct ）于2009年发布了冠状动脉 ct造影（ccta ）解读和报告 指南。那以后，ct扫描仪不断更新，ccta也有了更为广泛的临床应用，新技术的发展也使生理学评估成为可 能。因此，有必要及时更新指南以顺应ccta的发展及临床应用。本次指南基于大量的研究结果和数据，致力于提高ccta的实践标准，是提高诊断水平的工具文件。2 .简介2.1 ccta 和有创冠状动脉造影（ica）对比ccta和ica有重要的相似也有不同。ccta沿用ica 一直应用

2、的冠状动脉分段及狭窄程度分类标准。但ccta可提供ica无法观察的斑块及斑块成分的信息，还可显示除冠状动脉外的心血管和心外结构，包括心肌、心包、 瓣膜形态和功能、主动脉和肺动脉等。全面解读ccta报告，需观察所有解剖结构。2.2 本指南的局限性心血管ct不仅用于冠状动脉的评价，还广泛应用于先心病、心肌病、心包和瓣膜性心脏病，胸部疾病及外周动 静脉疾病，但一个指南很难涉及这么大范围。因此，本指南主要阐述ccta ,也包括扫描范围内的心脏及心外结构，以便全面系统地解读ccta。2.3 报告医生的资质可靠解读ccta报告需具备以下知识：（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的

3、病理生理；（3）冠状动脉平扫、ccta和心脏的特征性表现；（4） ct技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应 用；（6）识别和克服图像伪影的能力。具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。在美国，获得ccta报告医师上岗资质必须通过scct组织的考试。3 .解tccta的根本原则3.1 三维数据和工作站ccta图像采集应是各向同性的亚毫秒三维门控数据，利于不同形式的三维重建。由于冠状动脉结构复杂，运动 和钙化易形成伪影，病变形态微小，解tccta图像必须采用心脏特异性软件，经二维和三维重建图像全面观察， 包括横轴位，多平面重组（ mpr）,最大密度投影（mip）,曲面重建（cmpr）和容积再现

4、技术（vrt）。ccta 采集模式有回顾性心电门控螺旋扫描或前瞻性心电门控序列扫描（步进模式）。通过重建更合适期相可减少心率 相关伪影。因此，正确解读 ccta须熟悉采集和重建过程，消除可校正的伪影。3.2 解tccta的图像形式3.2.1 轴位图像轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。通常设置窗宽 800 ,窗位300观察冠状动脉，但也可适时调节。3

5、.2.2 多平面重组（mpr ）mpr是高分辨率重建模式，是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。观察时应沿血管长轴旋转 360度,或逐点追踪轴位图像，这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。单层mpr图像质量最佳，但当信噪比较大时，可适当增加层厚。3.2.3 最大密度投影（mip）mip由多个平面图像组成，层厚较 mpr更厚，是整个血管的容积数据融合（通常 5mm的厚度适于显示整支冠 脉）。mip图像噪声低，可显示更长的血管段，但因不显示低ct值数据而不够准确，不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。3.2.4 曲面重建（cmpr）cmpr是沿血管中心线形成的弯曲的mpr图像，可在一

6、幅图像内显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度后处理的成像模式，也易产生假病变。cmpr应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。3.2.5 容积再现技术（vrt）vrt是容积三维数据重建，可呈现伪彩的立体图像，因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径，减少 血管结构，一般不用于狭窄评价，多用于显示血管的空间关系，评价胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和给 患者解释。表1和表2是解读ccta根本原则汇总。采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉采用合适的重建方法分析图像（见表 2）如有必要，应对图像进行额外重建预先浏览图像有无伪影首先观察冠状动脉平扫图像全面观察整个冠状动脉树

7、多平面、立体观察病变评价病变的范围、数量和斑块形态及狭窄程度观察扫描范围内冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构表2推荐图像后处理模式模式轴位图像推荐多平面重组图像（mpr）推荐最大密度投影（mip）推荐曲面重建（cmpr）可选容积再现（vrt）少数情况可选4 .冠状动脉平扫解读：钙化计分ccta成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控，辐射剂量约 0.5-1.5msv o像素ct值超过130hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化 斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临

8、床来 解读。同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独 立的预测和诊断价值。表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。表3冠状动脉钙化计分平扫必须和可选择报告的内容报告必须报告内容总钙化积分（4支动脉的总和）钙化计分在同年龄和性别组的百分率（应考虑同人群组的普遍计分值）描述主动脉壁、主动脉瓣膜、二尖瓣环/膜、心包和心肌钙化描述非心血管结构（胸腔积液、肺结节、纵膈异常等）可选择部分每支动脉主干的钙化计分描述分支钙化（后降支，对角支）病变数量：每支和全部钙化斑块的容积和重量计分（每支和全部）主动脉瓣的钙化积分心腔扩大或整个心脏增大心包积液/增厚/心包

9、脂肪5 .冠状动脉ct造影解读5.1 图像质量评价运动、钙化、金属、噪声、对比剂显影不足等均可引起ccta图像伪影，可降低了图像质量并高/低估管腔的狭窄程度。因此解读 ccta图像前必须全面了解各种伪影。5.1.1 重组伪影由呼吸和身体运动、 重建期相中心率不一致等原因造成的阶梯伪影”最近被更名为 错层伪影”，表现为长轴位上血管的突然断开，可形似狭窄。冠、矢状位图像更利于观察错层伪影呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉，不能通过图像重组进行校正；心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊，可通过其它期相重组 校正。5.1.2 金属伪影金属等高密度物质产生的伪影包括：硬线束伪影，晕状伪影

10、和线状伪影。黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非 钙化性斑块；晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄。5.1.3 信噪比降低和对比剂密度不足肥胖、不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低，从而降低图像质量。对比剂密度不足则因不合适的 图像采集时间或造影剂注射速率较低引起。5.2 冠状动脉解读解读原则包括：（1）在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段；（2）熟识各种图像伪影；（3）评价病变形态和性质；（4）沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度。冠、矢状位有助于识别图像伪影。有经验者通常先观察 轴位图像，因为轴位图像是最原始和未经重建的，因而是最准确的。5.3 冠状动脉分段标准的冠状动脉

11、分段有助于准确描述病变。美国心脏协会（ aha） 1975年提出的分段标准沿用至今（表5）。该分段标准经细微校正后也被应用于ccta o ccta冠状动脉轴位观分段标准见 图1 o图1 scct冠状动脉分段标准示意图。 虚线代表右冠状动脉、前降支、回旋支和左主干末端之间的分段界限。plb :后侧枝；plv :左室后支。每一节段的缩写和描述见附录1同2009年scct指南。表5 cass冠状动脉分段标准分段cass分段编号右冠近段1右冠中段2右冠远段3后降支（pda）右后房室支（rpas ） 第一右后侧支（ 第二右后侧支（ 第三右后侧支（ 第四右后侧支（ 右心室（rv）左主干前降支近段 前降支中

12、段 前降支远段 第一对角支 第二对角支 间隔支回旋支近段 回旋支远段 第一钝缘支 第二钝缘支 第三钝缘支 第一左后侧支（ 第二左后侧支（ 第三左后侧支（ 左后降支 中间支（如有）45rpl 1)6rpl 2)7rpl 3)8rpl 4)910111213141516171819202122lpl1)23lpl2)24lpl3)252728附录1 scct冠状动脉分段标准分段缩写描述1 .右冠（rca）近段 prca2 rca 中段 mrca3 . rca 远段 drca4 .右冠起源后降支r- pda5 .左主干lm6 .前降支近段plad7 .前降支中段mlad8 .前降支远段dlad右冠开

13、口至拐弯处一半长度右冠近段末端至拐弯处右冠中段末端至后降支（pd a）开口后降支起自右冠左主干开口至前降支（lad） 和回旋支（lcx）分叉处 左主干末至第一大间隔支或 第一对角支（直径大于1.5 mm）,以最近者为准 前降支近段末端至心尖部的 一半长度前降支中段末端至前降支末 梢9 .第一对角支d110 .第二对角支 d211 .回旋支近段pcx12 .第一钝缘支om113 .回旋支中远段lc x14 .第二钝缘支om215 .回旋支起源后降支 l-pda16 .右冠起源后侧支r-plb17 .中间支ri18 .回旋支起源后侧支 l-plb第一对角支第二对角支左主干末端至第一钝缘支（om1

14、）开口横穿左室侧壁的第一支钝缘 支第一钝缘支开口至血管末梢 或左后降支开口第二钝缘支后降支起自左回旋支后侧支起自右冠血管起自前降支和回旋支开 口分叉处之间后侧支起自左回旋支5.4冠状动脉解剖和病理分析首先应观察冠状动脉主干及次级分支，其次观察各支动脉的开口、走形及与周围重要结构（心腔、主动脉、肺动 脉和室间隔）的关系。管腔的观察应包括直径及壁的平滑度；应注意腔内密度的变化，并与邻近组织比较；应结合斑块及其部位评估致 心肌缺血的风险；应测量斑块处的直径评价狭窄程度。斑块的正性重构，斑块的成分（钙化、非钙化斑和部分非钙化斑）等特征也应写在报告中。非钙化斑”的描述较 软斑块”或富脂斑块”更为准确。当

15、图像质量够好时，建议描述溃疡、夹层等斑块的形态特征。如有冠脉动脉瘤，应建议进一步检查其它血管病变。5.5狭窄程度的定性评价ccta报告的目的是为临床医师提供尽可能准确的诊断信息。临床医师和ct报告医师均应了解 ccta的优势和限度，及其与ica及心肌灌注检查的区别。报告应包含诊断医师对病变潜在的病理生理学专业意见。报告还应专 门陈述无法评价的动脉或节段以及为什么。推荐对狭窄的定性描述及其意义如下：0 正常：无斑块和无管腔狭窄1轻微：斑块对管腔造成轻微影响2一轻度：斑块致管腔轻度狭窄3 中度：斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义4重度：斑块引起血流受阻5闭塞5.6狭窄程度的定量评价ccta

16、可经直径和面积法定量评价狭窄程度，但与ica相比其可重复性和准确性并不高，无法广泛应用。研究表明，ccta的直径狭窄程度评价与ica和血管内超声的结果有很好的相关性，但存在一定的标准误差，因此建议在较宽的范围内描述狭窄程度。ccta定量狭窄分类与ica的狭窄分类一致，并使一些有不确定意义的术语（如中度”）更加清晰。例：左前降支近段有一非钙化性斑块，致管腔中度狭窄约50-69%。直径法狭窄程度分级标准如下。推荐狭窄程度分级：0 正常：无斑块和无管腔狭窄1一轻微：有斑块，狭窄 50%,即可初步诊断冠心病，如果狭窄程度在50-70 %之间，则可以根据临床情况，选择保守治疗，或者同位素心肌灌注检查；如

17、果狭窄70%,在报告中则建议行进一步检查，包括冠状动脉造影。对于重要部位的病变，如左主干、前降支和回旋支开口部、右冠状动脉开口部等主干血管开口和分叉病变 要重点描述；对于重度狭窄病变、长段病变、不稳定病变（较大体积的非钙化斑块、阳性重构、小钙化结节）要 重点描述并提示在诊断报告的结论中。在描述可能需要进一步造影检查，甚至有pci适应证的患者时，需要仔细描述病变累及范围、局部血管直径、钙化程度、分叉病变、闭塞病变（范围、ct值和闭塞长度、远端显影卜f况）等，这样会让pci医生有详细的资料参考。对于有冠状动脉旁路移植 （cabg ）适应证的患者，除了描述冠状动脉病变外，还应该描述内乳动脉 （ima

18、）解剖和升主动脉管壁钙化和管壁增厚情况等。对于已知冠心病临床干预后，或者前后两次ccta检查后，要求详细对照病变的变化进展情况，以利于修改或调整下一步治疗方案。ccta报告中，无论何时都要求同时观察心肌病变（包括心肌缺血和心肌梗死）、瓣膜病变、主动脉病变、肺血管病变，以及心腔内异常改变，如房、室间隔、肺静脉、左房血栓、占位病变等，有异常者，一定需要详细 描述。总之，一份合格的 ccta诊断报告，应该体现出该项检查的必要性”、可重复性”和准确性”，为临床提供丰富和充足的诊断信息，乃至为临床治疗方案的确定、干预和治疗疗效的评估提供依据。10.4 患者相关信息患者的一般资料及病史有助于解读ct发现与

19、临床的相关性。一般资料包括年龄、性别、体重指数、检查日期和申请检查医生。病史包括相关的心脏病病史、症状、冠心病高危因素、用药、前期检查及结果和造影剂过敏史等。表4是ccta报告的完整内容。表4心脏ct报告的完整内容项目具体内容必要性临床资料无法评价的节段、动脉或整个扫描必须总的信息检查目的、检查日期必须患者一般资料姓名、出生日期、性别、申请检查医生必须身高、体重、体重指数推荐患者病史症状、风险因素、其他相关检查结果推荐检查信息检查类型检查类型（如冠状动脉增强扫描，钙化计分必须平扫，心功能评价，肺静脉，其他）检查设备扫描仪类型：探测器排数，单/双源，z-轴推荐覆盖图像采集扫描模式，心电门控的模式

20、，是否使用双能推荐量扫描模式管电流、管电压、剂量调控（如使用）推荐剂量长度乘积（dlp ）推荐图像重建扫描和重建期相推荐层厚、层间隔、重建算法可选用药史倍他乐克、硝酸甘油、造影剂或其他药物的必须类型及用量对比剂注射流率可选过敏反应并发症（如有）必须患者检查中信息心率、非窦性心律、心律失常（如有）推荐结果扫描质量整体扫描质量必须伪影的类型以及对观察的影响推荐冠状动脉钙化计分（如有平扫）必须冠状动脉解剖：冠状动脉优势型，冠状动脉必须畸形（起源及走形异常），扩张/动脉瘤，（良性）解剖变异，心肌桥狭窄部位和狭窄程度必须致狭窄的斑块类型：钙化斑块，钙化为主的推荐斑块，非钙化斑块，非钙化为主的斑块，向外重

21、构狭窄范围：长度，开口，分支受累，正性重构，扭曲使用scct狭窄程度分类标准推荐使用scct冠状动脉轴位观分段模式推荐患者钙化计分在同层人群中发生的概率可选采用aha和cass冠脉分段模式可选前期心脏手术史冠状动脉以外心血管结构前期pci手术：支架的定位、可解释性、开通前期冠状动脉旁路移植术：类型、定位、桥血管走形和吻合口、 可解释性、桥血管开通、桥血管狭窄必须血管主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉异常必须心腔心腔的异常扩大，占位，肿块，血栓，分流和其他结构病变必须心房、心室的大小和体积可选左室射血分数推荐心肌舒张末期左室壁厚度心肌缺血的表现 一低灌注，左室变薄（局限性瘤样扩张），心肌内脂肪或钙化

22、推荐心包异常增厚、钙化、积液必须瓣膜主动脉瓣和二尖瓣钙化、增厚、狭窄和关闭不全人工瓣膜：置换瓣膜的位置和类型，赘生物，血栓，活动受限的表现推荐其他设备：icd/pm线圈的分类及位置、异常情况必须非心血管结构诊断和结论肺、纵膈、食道、骨、胸壁结构异常必须图像冠状动脉病变诊断必须必须其它心血管病变诊断必须心血管外病变诊断与其它和之前检查的相关性推荐对危重病变发放报告的同时通知临床医生推荐对临床的指导性意见可选打印病变的代表性图像可选aha :美国心力协会， bmi :体重指数；cabg :冠状动脉旁路移植术；cass :冠状动脉外科研究； ecg :心电图；lv :左心室；scct :心血管ct协

23、会10.5 扫描及重建参数报告中应记录图像采集和图像重建参数。图像采集参数包括：扫描类型、设备、扫描参数、造影剂或其用药的型 号、用量和流率，辐射剂量的测量、扫描中患者的心率和过敏反应等。扫描类型包括钙化积分平扫，冠状动脉增 强扫描。设备指扫描仪的类型（64层，128层，256层，320层或者双源 ct）。扫描参数指采集模式和心电门控触发模式，如回顾性心电门控螺旋采集模式、前瞻性心电门控步进采集模式或前瞻性大螺距螺旋采集模式。bolus tracking 或test bolus两种造影剂触发扫描模式可任选。此外，应记录管电压，管电流，低剂量扫描方法 和dlp,以及扫描中心率和心率变化。注射造影

24、剂和口服贝他乐克的任何不良反应和后续治疗均应详细记录。上述相应信息详见表 4。10.6 结果10.6.1、 图像质量报告中应描述图像质量和伪影，推荐使用极好、好、一般、差等描述用语。应提示腔内对比剂浓度或强化不足。 应定量测量兴趣区内的噪声或信噪比，并使用轻、中、重术语。报告应描述各种冠状动脉伪影，包括沿血管长轴 位的错层或模糊伪影、硬线束伪影、金属伪影、钙化相关的容积效应等，也应提及无法评价节段或血管。10.6.2、 扫描所见扫描所见和结果应以标准的格式书写，包含冠状动脉所见、其它心血管所见和心外所见三个部分。钙化计分平扫 所见和功能信息也应提及（如果有）。其它心血管所见应包含：（1）大血管

25、：主动脉（升主动脉和胸主动脉的直径）、下腔静脉、肺动脉和静脉；（2）心腔：大小和容积，形态学（室壁瘤、憩室）和占位；（3）心肌：肥大、变薄或扩张和梗塞；（4）瓣膜：增厚、钙化和占位；（5）心包一增厚、积液和钙化。功能成像数据如射血分数、心腔的大小和容积及其它有价值的异常也应在报告中提及。心肌重量的计算不是必须 的。冠状动脉所见：以术语描述冠状动脉左、右优势型及先天变异（左主干缺如和心肌桥），描述冠状动脉的起源、 走形、管腔直径、末端，定量描述狭窄程度（轻微、轻度、中度、重度或闭塞）、斑块的形态及分布范围，最好 描述狭窄程度百分比，详见第一分部。斑块类型应分为钙化斑、钙化为主的斑块、非钙化斑块、非钙化