川崎病的护理查房医学课件

1、川川 崎崎 病病 护护 理理 查查 房房 概概 念念 川崎病是一种以全身中小动脉炎为主要病理 改变的急性发热性出诊性小儿疾病，在婴幼儿 中较多见，80%在5岁以下发病，男孩多于女 孩。 诊诊 断断 标标 准准 临床症状至少要满足以下临床症状至少要满足以下5条才能成立：条才能成立： A、不明原因的发热，持续、不明原因的发热，持续5天或更久天或更久 B、双侧眼结膜充血、双侧眼结膜充血 C、口腔及咽部黏膜弥漫性充血，唇发红及皺裂，杨梅舌、口腔及咽部黏膜弥漫性充血，唇发红及皺裂，杨梅舌 D、发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端膜状脱、发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端膜状脱 皮皮 E

2、、躯干部多形性红斑，但无水泡及结痂、躯干部多形性红斑，但无水泡及结痂 F、颈淋巴结呈非化脓性肿大、颈淋巴结呈非化脓性肿大 发发 病病 过过 程程 川崎病病程可分为川崎病病程可分为4期：期： 期：为急性发热期，时间期：为急性发热期，时间1-11天，主要症状于发热后陆续出天，主要症状于发热后陆续出 现，可发生严重心肌炎。现，可发生严重心肌炎。 期：为亚急性期，时间期：为亚急性期，时间11-21天，多数体温降至正常，指（天，多数体温降至正常，指（ 趾）端出现膜状脱皮及血小板增多，重症病例仍可发热，发趾）端出现膜状脱皮及血小板增多，重症病例仍可发热，发 生冠状动脉瘤，可致心肌梗死、动脉瘤破裂。生冠状动

3、脉瘤，可致心肌梗死、动脉瘤破裂。 期：为恢复期，时间期：为恢复期，时间21-60天，临床表现消退，如无明显冠天，临床表现消退，如无明显冠 状动脉病变可慢慢恢复，如有冠状动脉瘤，可持续发展，可状动脉病变可慢慢恢复，如有冠状动脉瘤，可持续发展，可 发生心肌梗死或缺血性心脏病。发生心肌梗死或缺血性心脏病。 期：为慢性期，少数冠状动脉瘤患儿可进入此期，可迁延数期：为慢性期，少数冠状动脉瘤患儿可进入此期，可迁延数 年，可发生心绞痛、心功能不全、缺血性心脏病和心肌梗死年，可发生心绞痛、心功能不全、缺血性心脏病和心肌梗死 ，有可能危及生命。，有可能危及生命。 病病 例例 资资 料料 v患儿，男，患儿，男，3

4、岁岁5个月，因反复发热个月，因反复发热4天入院。入院体查：天入院。入院体查：T ：38，精神一般，手足可见少许陈旧性皮疹，双颌下可，精神一般，手足可见少许陈旧性皮疹，双颌下可 触及花生米样大小肿大淋巴结，质软，活动度好，无触痛，触及花生米样大小肿大淋巴结，质软，活动度好，无触痛， 双眼结膜充血，无异常分泌物，口唇皺裂、红，咽充血，双双眼结膜充血，无异常分泌物，口唇皺裂、红，咽充血，双 扁桃体扁桃体度肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水度肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水 肿个，无脱皮，肛周皮肤无潮红、脱皮；外院查血常规：肿个，无脱皮，肛周皮肤无潮红、脱皮；外院查血常规： WBC2

5、0.0510 /L、N59.4%、L25.8%、 HGB128g/L、PLT25110 /L，胸片未见明显异常。，胸片未见明显异常。 v入院诊断入院诊断 ：发热查因：川崎病？：发热查因：川崎病？ 既既 往往 史史 v患儿上月因患儿上月因“手足口病手足口病”在外院门诊诊治，治疗在外院门诊诊治，治疗 后好转，遗留手足皮疹，后好转，遗留手足皮疹，7天前出现双眼结膜充天前出现双眼结膜充 血，自行予中药口服，治疗后充血有所消退，近血，自行予中药口服，治疗后充血有所消退，近 4天来反复发热，体温最高达天来反复发热，体温最高达39.8，无寒战、，无寒战、 抽搐，在博罗人民医院住院治疗抽搐，在博罗人民医院住院

6、治疗3天后体温可降天后体温可降 至正常，但易反复，后转送至我院。至正常，但易反复，后转送至我院。 v无药物过敏史无药物过敏史 相相 关关 检检 查查 v血常规，尿常规，大便常规，肝功能，血常规，尿常规，大便常规，肝功能， CRP，心电图，心肌酶，血培养，血沉，心电图，心肌酶，血培养，血沉， CMV-IgM，EB病毒抗体病毒抗体IgA测定。测定。 胸片，心脏彩超胸片，心脏彩超 阳阳 性性 体体 征征 v血常规：1月27日查WBC：10.04、HGB： 118、PLT：333、 CRP：22.3 ；2月3日复查 N：26.7%、L：55.5%、HGB：112、PLT： 404 、CRP：0.3、血

7、沉增快 v胸片：双肺纹理稍增强 v心脏彩超提示双室扩大。 给予治疗给予治疗 v予丙种球蛋白、阿司匹林、维生素予丙种球蛋白、阿司匹林、维生素E丸等丸等 治疗治疗 治疗后状况治疗后状况 v患儿无发热，无咳嗽，结膜无充血，口唇患儿无发热，无咳嗽，结膜无充血，口唇 无皺裂，咽无充血无皺裂，咽无充血 v颌下及颈部淋巴结缩小颌下及颈部淋巴结缩小 护护 理理 诊诊 断断 1 、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关 2 、皮肤完整性受损：与血小管炎有关、皮肤完整性受损：与血小管炎有关 3 、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关

8、 4、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关 护护 理理 目目 标标 1、7天内患儿体温降至正常天内患儿体温降至正常 2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损 3、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告医生，、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告医生， 患儿无并发症发生。患儿无并发症发生。 4、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期 间焦虑减轻。间焦虑减轻。 护护 理理 计计 划划 与与 实实 施施 过过 程程 1、体温过高、体温过高 A、降低体温：急性期应

9、绝对卧床休息，保证病室适当的、降低体温：急性期应绝对卧床休息，保证病室适当的 温、湿度。温、湿度。 B、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥 的发生。的发生。 C、给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流、给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流 质饮食，鼓励患儿多喝水。质饮食，鼓励患儿多喝水。 D、注意观察药物的疗效和副作用，如阿司匹林的出血倾、注意观察药物的疗效和副作用，如阿司匹林的出血倾 向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。 护护 理理 计计 划划 与与 实实 施

10、施 过过 程程 2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 A、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以减、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以减 少对皮肤刺激。少对皮肤刺激。 B、每次便后清洗臀部。、每次便后清洗臀部。 C、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除， 切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。 D、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病 损情况，每日口腔护理损情况，每日口腔护理2-

11、3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以 保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂时可涂护唇油保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂时可涂护唇油 如消毒石蜡油。如消毒石蜡油。 E、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避免强光。、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避免强光。 护护 理理 计计 划划 与与 实实 施施 过过 程程 3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关 A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。 B、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面

12、色、神志等变化。、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。 C、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治 疗和护理等。疗和护理等。 D、病程、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射，天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射， 可明显减少冠状功能病变的发生。可明显减少冠状功能病变的发生。 E、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失常、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失常 、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及 时报告医生。

13、时报告医生。 F、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱使、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱使 用保护心血管的药物：如阿司匹林等。用保护心血管的药物：如阿司匹林等。 护护 理理 计计 划划 与与 实实 施施 过过 程程 4、减轻家长焦虑、减轻家长焦虑 A、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然 转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦虑情绪转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦虑情绪. B、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理

14、 ，并予以安慰，加强情感交流。，并予以安慰，加强情感交流。 C、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰，、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰， 以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。 D、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生 活护理。活护理。 护护 理理 效效 果果 评评 价价 患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题： A、体温过高；、体温过高；B、皮肤完整性受损；、皮肤完整性受损；C、潜在并发症：、潜在

15、并发症： 冠状动脉瘤、心肌梗死；冠状动脉瘤、心肌梗死；D、知识缺乏。、知识缺乏。 护理目标实现的有：患儿护理目标实现的有：患儿4天内体温降至正常，天内体温降至正常，9天内皮疹天内皮疹 消失。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死消失。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死 并发症发生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾并发症发生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾 病护理相关基本知识。病护理相关基本知识。 讨讨 论论 v川崎病是川崎病是1967年日本川崎富作医师首选年日本川崎富作医师首选 报道，并以他的名字命名的疾病，又称皮报道，并以他的名字命名的疾病，又称皮 肤黏膜淋巴结综合征（

16、肤黏膜淋巴结综合征（MCLS）,临床多表临床多表 现：发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大现：发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大 、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨 梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。 v日本曾有三次发病高峰，日本曾有三次发病高峰，1979年年15519 例，例，1982年年15519例，例，1986年年 12847例，例，1973年首先在日本国土以外年首先在日本国土以外 的朝鲜半岛、中国及美、澳、欧洲相继发的朝鲜半岛、中国及美、澳、欧洲相继发 现；亚裔人发病较多，日本民族尤多见；现；亚裔人发病较多，日本民族尤多见；

17、 多发生于婴幼儿，多发生于婴幼儿，6-11月为发病高峰，月为发病高峰， 男性发病率较女性为高（男性发病率较女性为高（1.35-1.5：1） ，复发率约，复发率约1-3%，四季皆有发病，我国，四季皆有发病，我国 以春夏之交稍多发。以春夏之交稍多发。 发病原因发病原因 川崎病的发病原因至今未明。根据以往川崎病的发病原因至今未明。根据以往 数次小流行中，曾有家庭发病情况，临床上数次小流行中，曾有家庭发病情况，临床上 又有许多表现酷似急性感染，提示似有病原又有许多表现酷似急性感染，提示似有病原 体存在。但男婴较多，日本发生率高和至今体存在。但男婴较多，日本发生率高和至今 未找到直接致病病原体的现状，感

18、染的说法未找到直接致病病原体的现状，感染的说法 不能完全确立。在所有病原菌中最受关注的不能完全确立。在所有病原菌中最受关注的 是链球菌，但至今从未由患儿体内分离到链是链球菌，但至今从未由患儿体内分离到链 球菌。球菌。 疾病症状疾病症状 v 临床常以高热（临床常以高热（39以上）为最初表现，热程在以上）为最初表现，热程在5天以上，一般为天以上，一般为 一、二周，有的热退一、二天又高，热程长的可达三、四周，退热一、二周，有的热退一、二天又高，热程长的可达三、四周，退热 药仅短暂稍降。发热数日后掌跖面红肿且痛，躯干部出现大小不一药仅短暂稍降。发热数日后掌跖面红肿且痛，躯干部出现大小不一 的斑丘疹，形

19、态无特殊，面部四肢亦有，不痒，无疱疹或结痂。发的斑丘疹，形态无特殊，面部四肢亦有，不痒，无疱疹或结痂。发 热数日两侧眼结膜充血，球结膜尤重，仅少数并发化脓性结膜炎，热数日两侧眼结膜充血，球结膜尤重，仅少数并发化脓性结膜炎， 用裂隙灯可能查到前虹膜睫状体炎。唇面红肿、干燥和皲裂，甚至用裂隙灯可能查到前虹膜睫状体炎。唇面红肿、干燥和皲裂，甚至 有出血；舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡。当有发热并且有出血；舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡。当有发热并且 看到眼、唇及皮疹表现时，基本可诊断川崎病。看到眼、唇及皮疹表现时，基本可诊断川崎病。 v 此外，此外，50%70%的川崎病早期有淋巴结肿大，一侧或双侧的川崎病早期有淋巴结肿大，一侧或双侧 ，非化脓性，数日后消退，有时肿胀波及颌下，甚至有误诊为腮腺，非化脓性，数日后消退，有时肿胀波及颌下，甚至有误诊为腮腺 炎，淋巴结肿仅限于颈部前三角，不痛，波及其他部位很少。病程炎，淋巴结肿仅限于颈部前三角，不痛，波及其他部位很少。病程 第二周第二周80%手、足部脱皮，为从甲床移行处开始，部分婴幼儿可手、足部脱皮，为从甲床移行处开始，部分婴幼儿可 先表现为肛周脱屑，这一点需要特别注意。先表现为肛周脱屑，这一点需要特别注意