《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》（2019）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改120.受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识（2019）要点肾上腺素受体阻滞剂（以下简称受体阻滞剂）自20世纪60年代以来已广泛用于防治心血管疾病，在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常及心肌病等的治疗中发挥着极其重要的作用。受体阻滞剂是治疗高血压的五大类药物之一，疗效肯定。但自2005年起，因受到某些荟萃分析和英国修改高血压指南的影响，受体阻滞剂的临床价值受到质疑，使临床医生对其在无合并症高血压患者中的长期使用产生了顾虑。1受体阻滞剂在中国应用的现状1.1指南推荐2010年及2018年中国高血压防治指南推荐，常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑

2、制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂及受体阻滞剂，这五大类降压药物均可作为初始和维持用药，并应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用，进行个体化治疗。受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。1.2受体阻滞剂临床应用不足受体阻滞剂在中国高血压患者中的整体使用率较低。受体阻滞剂在高血压患者中使用率较低的原因，主要是基层医师担忧受体阻滞剂会导致心动过缓、房室传导阻滞、糖脂代谢异常及支气管痉挛等不良事件。2受体阻滞剂的降压疗效、循证证据及应用观点2.1受体阻滞剂治疗高血压的理论依据受体阻滞剂的

3、降压作用与其减慢心率、降低心排血量、抑制肾素释放和血管紧张素的产生、阻断突触前受体从而减少交感神经末梢释放去甲肾上腺素、降低中枢缩血管活性、减少静脉回流、减弱运动和应激时儿茶酚胺释放引起的升压反应等作用有关。2.2受体阻滞剂治疗高血压的循证医学证据2.2.1短期降压疗效研究2.2.2长期治疗预后研究2.2.3受体阻滞剂降压效益的荟萃分析2.3受体阻滞剂在高血压治疗中的应用观点2.3.1各国高血压指南在受体阻滞剂能否作为一线降压药物这一问题上仍存在明显分歧2.3.2各国指南在受体阻滞剂具有某些优先适应证的问题上观点一致2.3.3中国高血压指南推荐受体阻滞剂是联合治疗时的常用药物之一2.3.4受体

4、阻滞剂用于不同年龄患者时疗效不尽相同2.3.5受体阻滞剂具有异质性，不同药物的药代动力学、药效学特性以及临床效益差别较大。2.3.6受体阻滞剂与其他降压药物一样也存在不良反应，应当给予高度重视2.3.7受体阻滞剂是高血压患者控制心率的最常用药物3受体阻滞剂的分类和常用药物受体阻滞剂的结构与儿茶酚胺相似，故能选择性地结合肾上腺素能受体（受体），竞争性和可逆性地拮抗内源性受体刺激物（去甲肾上腺素和肾上腺素）对不同器官的作用。受体有1、2、3受体三种亚型，分布在不同的组织和器官，产生不同的生理效应，人体交感神经活性主要由1和2受体介导。根据对受体的选择性不同，将受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂（同时

5、阻断1和2受体）、选择性1受体阻滞剂及有周围血管扩张作用的受体阻滞剂三类。几种常用受体阻滞剂的药理特性及用法见表4。4受体阻滞剂治疗高血压及高血压相关疾病的临床应用4.1无合并症的高血压患者我国的专家共识建议，高血压患者应该在强调血压达标的基础上兼顾心率增快的治疗，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率80次/min，24h动态心率75次/min。不宜首选受体阻滞剂的高血压人群包括老年人和糖脂代谢异常者。高血压治疗中不建议大剂量受体阻滞剂与大剂量利尿剂联合，无合并症的高血压患者不推荐受体阻滞剂与ACEI或ARB联合。同时注意受体阻滞剂的禁忌证，建议参考药品说明书。4.2有合并症的高血

6、压患者4.2.1高血压合并冠心病国内外冠心病指南均指出受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭的患者。例如，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南及非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2020）均有如下推荐：无禁忌证的急性冠状动脉综合征患者应于发病后24h内常规口服受体阻滞剂（，B），并建议长期持续使用。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时争取减慢静息心率至5560次/min（图2）。慢性稳定型心绞痛患者使用受体阻滞剂后要求静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心率可降至50次/min。4.2.2高血压合并左室射血分数

7、保留的心力衰竭HFpEF的最佳治疗方案目前尚未确定，但鉴于控制高血压对心力衰竭患者有利，本共识建议受体阻滞剂可作为高血压合并HFpEF患者常用治疗药物。4.2.3高血压合并左室射血分数降低的心力衰竭本共识建议所有病情相对稳定的左室射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者均应使用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛。起始剂量宜小，每隔24周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。4.2.4高血压合并心房颤动阵发性、持续性及持久性心房颤动患者均可采用受体阻滞剂来控制心室率。无症状或左室功能正常的心房颤动患者心室率控制目标为静息心率90110次/min

8、。对于需要紧急控制心室率的不伴预激综合征的急诊心房颤动患者，推荐静脉应用艾司洛尔或美托洛尔。4.2.5高血压合并主动脉夹层主动脉夹层常病情凶险，需要紧急处理。无论患者是否手术，均应严格控制血压，以防夹层血肿延展甚或破裂。主动脉夹层患者的收缩压控制目标为100120mmHg，心率目标为60次/min，或将血压和心率控制在患者能耐受的最低水平。对于血压中重度升高合并主动夹层患者，临床常用的治疗方案之一是联合应用受体阻滞剂与硝普钠，硝普钠降压效果可靠且起效迅速。美托洛尔是常用药物之一，初始治疗可用美托洛尔2.55mg缓慢静脉注射，必要时可于5min后重复用药，以确保血压和心率达标，也可使用艾司洛尔或

9、拉贝洛尔。艾司洛尔有更高的1受体选择性，且半衰期极短，尤其适用于伴有支气管哮喘或外周动脉疾病患者。主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率，确保达标。受体阻滞剂是首选的降压药物。4.3其他临床情况下受体阻滞剂的应用4.3.1妊娠高血压拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物。4.3.2高血压合并慢性阻塞性肺疾病在高血压伴慢阻肺患者需要接受受体阻滞剂治疗时，应使用选择性1受体阻滞剂。CIBIS-ELD研究结果表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛尔可以增加第一秒用力呼气容积（FEV1），改善肺功能，且无明显的不良反应发生，但哮喘患者禁用任何受体阻滞剂。4.3.3围术期高血压我国专家组仔细复习相关文献后，认

10、为在这一领域中迄今尚缺乏高质量的随机对照研究，并提出以下五点建议：非心脏手术患者围术期起始受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险之后做出临床决策；因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用受体阻滞剂治疗的患者，围术期应继续使用；冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用受体阻滞剂，在择期血管手术前可考虑根据心率和血压滴定使用受体阻滞剂，并注意剂量调整；择期手术患者如考虑受体阻滞剂治疗，应于术前至少2d（争取1周）起始，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量和逐步上调剂量（围术期的目标心率为6080次/min，同时收缩压100mmHg），术

11、后继续应用；不推荐术前短时间内不经滴定而直接起始大剂量受体阻滞剂治疗。5临床建议5.1中国高血压防治指南（2018年修订版）确认包括受体阻滞剂在内的五大类药物均为一线降压药物，在同等程度降低血压的情况下，五大类药物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。5.2受体阻滞剂尤其适用于高血压伴心房颤动合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的患者。这些高血压患者可首选或联合使用受体阻滞剂，从血压达标的角度，受体阻滞剂联合CCB是常用方案。5.3受体阻滞剂在不同年龄患者中疗效不同，主要适用于高交感神经活性的中青年高血压患者。不建议作为60岁老年无合并

12、症的高血压患者的常规一线降压药物。5.4无合并症高血压伴静息心率80次/min、24h动态心率75次/min或家庭自测静息心率75次/min的患者，无受体阻滞剂治疗禁忌证时，推荐使用选择性1受体阻滞剂以控制心率；但应注意严重乏力、房室传导阻滞及支气管痉挛等不良反应。受体阻滞剂禁用于病态窦房结综合征、二或三度房室传导阻滞及哮喘患者，慎用于运动员、周围血管病、代谢综合征或糖代谢异常患者。5.5受体阻滞剂防治心脑血管疾病的临床疗效存在异质性。阿替洛尔的临床疗效较差；美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛在高血压、冠心病及心力衰竭患者中的临床效益在多项随机对照试验中均已得到证实；阿罗洛尔的降压疗效和安全性也有较

13、多研究证据支持。5.6受体阻滞剂临床应用的其他重要关注点：高度选择性1受体阻滞剂用于无哮喘慢阻肺患者是安全的；对因冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等正在使用受体阻滞剂治疗的围术期患者，突然撤药会增加风险，应继续使用受体阻滞剂；拉贝洛尔是妊娠期高血压的推荐药物；受体阻滞剂是主动脉夹层患者首选的降压药物，应尽快将血压和心率控制在患者能耐受的目标水平。6小结交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一。受体阻滞剂是临床广泛使用的降压药物，在降低血压的同时，具有明确的心血管保护作用，可作为高血压患者降压治疗的初始和维持用药。受体阻滞剂尤其适用于伴交感神经活性增高、伴高动力状态、快速性心律失常、冠心病或慢性心力衰竭的高血压患者。对于不同受体阻滞剂，以选择性1受体阻滞剂（如比索洛尔和美托洛尔）以及兼有血管扩张作用的受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔）作为优先选择。对使用受体阻滞剂治疗后血压未达标者可联合长效CCB，这二者的联合在降