心脏移植术后患者出院随访的证据总结（完整版）

1、心脏移植术后患者出院随访的证据总结（全文）临床问题心脏移植是治疗终末期心脏疾病的唯一有效手段。虽然近年来医疗技术取 得了巨大进步，但心脏移植仍是手术风险、围手术期病死率和术后并发症 发生率较高的手术之一。心脏移植术后，患者为预防各种急性或慢性排异反应需要长期服用免疫抑 制剂，这使得其容易发生感染和恶性肿瘤等并发症，需要专业人员监测和 处理。因此，如何做好术后随访管理，及时监测并发现患者是否发生排异反应和 不良事件，指导患者正确认识疾病，提高治疗依从性，积极参与并实现部 分自我管理，是心脏移植医护团队必须面对并妥善处理的主要问题之一, 同时也是提高患者中远期生存率和生活质量、重返社会和工作岗位的

2、关 键。本研究通过系统检索国内外心脏移植术后患者随访管理的相关研究，并应 用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，为 心脏移植术后患者出院随访提供借鉴和参考。文献纳入和排除标准1. 纳入标准： 研究对象为心脏移植术后患者； 研究类型为临床决策、 指南和专家共识等； 语种为中文或英文。2. 排除标准：文献类型为计划书、草案、报告书；无法获得全文。3. 剔除标准： 指南质量评价为 C 级，系统评价和专家共识质量评价为低质量。证据总结 随访团队构成及要求1. 随访应由多学科团队提供，包括外科医生、心脏病专家、护士、心理学 家、社会工作者、营养师和物理治疗师等。2. 社区卫生服务

3、机构可以为患者提供饮食、营养、运动与康复和居家护理 等随访服务，前提是必须符合心脏移植中心的要求。3. 随访团队应确保其他相关医疗工作者知道其电话号码、电子邮件、地址等联系方式， 以便随时保持联系， 能保证对患者的相关询问及时做出回应随访频率4. 患者的随访频率应根据术后时间和临床表现决定。5. 如果术后恢复顺利，第 1 个月 710 天安排 1 次随访，第 2 个月每 14 天安排 1 次，随后每月随访 1 次。术后第 2 年开始每 36 个月随访 1 次。6. 如果发生并发症，应增加随访的频率，特别是存在医疗和心理问题的患者。7. 除常规门诊随访外，应每 12 年对患者进行 1 次更详细的

4、临床评估。随访内容8. 每次随访的项目可能包括：（ 1 ）完整的病史采集及体格检查；（2）血液和尿液等体液检查；（3）心电图、超声心动图；（4）根据检查结果，对用药情况进行调整；（ 5）冠状动脉造影（每 12 年）；（6）根据各移植中心的安排进行心内膜活检；7）健康教育和（或）与多学科团队成员的互动。病情监测9. 患者出现以下情况，当地医师应告知移植中心：(1)任何原因住院；( 2 )更改药物，包括确诊或怀疑感染而抗细菌、抗真菌或抗病毒治疗；(3)低血压或与基础血压相比， 收缩压下降超过 20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa )；(4) 静息状态下，心率上升高于基线心率10次/m

5、in ;(5) 发热，体温38 C或不明原因的发热，体温38 C超过48 h ;( 6 ) 1 周内体重增加超过 2 kg ;(7)不明原因的体重下降(2.3 kg );( 8 )择期手术；( 9 )呼吸困难；( 10 )肺部或呼吸系统感染；(11)昏厥；( 12)排除骨骼肌症状外的胸痛；(13)用力呼气量下降10% ;( 14 )腹痛；( 15 )恶心、呕吐和腹泻；( 16 )脑血管事件、癫痫发作或精神状态改变。评估和提高治疗依从性10. 多学科小组应在可能的情况下调整免疫抑制药物的时机和剂量，建议每天摄入 1 剂 。11. 每次门诊随访时，应常规评估患者是否遵循既定方案治疗。12. 随访人

6、员应以开放、 无威胁方式与患者讨论遵守治疗方案的问题， 并综 合使用多种方法提高评估的准确性（自我报告、照顾者报告和医务人员判 断等）。13. 评估患者除遵守既定的治疗方案外，是否采取其他有利于健康的措施。14. 随访人员应与患者及患者家属合作， 共同制订个性化的治疗方案， 并评 估治疗方案的有效性。可能最有效的策略包括反复提供健康教育、降低用药方案的复杂性、根据 患者的反馈进行调整等。15. 心脏移植中心都应与可以筛查和监测患者从医行为的机构密切合作。从长期来看，专用人员的干预可能会为患者带来更好的结局，尽管有必要 进行进一步研究以证实增强患者从医行为的有效性。评估和改善心理状况16. 将心

7、理健康状况及是否用药干预作为标准随访的一部分。17. 有精神症状或药物成瘾的患者，应进行进一步评估和治疗。18. 随访人员和患者家属等为患者提供心理、社会支持， 让其保持自信、 乐观、健康的日常生活态度。19. 在常规随访中， 用仪器筛查代替自我报告对患者是否有心理问题进行系 统筛查。运动与康复20. 建议患者进行常规的有氧运动和心脏康复训练。运动与康复训练的短期益处包括改善运动能力，降低心血管病的危险因 素，如肥胖、高血压和葡萄糖不耐受并发症的预防和管理21. 强烈建议患者进行抗阻训练。抗阻训练可以增加骨密度，防止激素和免疫抑制剂治疗对骨骼肌的影响； 抗阻训练可以作为其他治疗骨矿物质流失和肌肉萎缩方法的补充。22. 建议积极管理心血管疾病危险因素， 包括高血压、 糖尿病和高脂血症以及戒烟和戒酒。23. 无论血脂水平如何，建议遵医嘱使用他汀类药物控制血脂浓度。24. 进行密切的皮肤癌监测， 包括健康教育、 预防措施和每年进行皮肤病学检查；常规进行乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌的筛查。25. 及早预防、 发现和治疗糖尿病。 向患有糖尿病者提供有关体重控制、 饮 食和营养方面的建议； 患有糖尿病的患者应每年筛查糖尿病并发症 （眼科、 糖尿病足和外周血管疾病）。26. 有高血压的患者， 应跟普通人群一样积极进行抗高血压治疗， 并通过改 善生活方式（减肥、