胸腔腹膜后联合入路(TTPI)治疗肾动脉上型腹主动脉瘤(SRAA)的经验总结(全文)

1、胸腔腹膜后联合入路(TTPI )治疗肾动脉上型腹主动脉瘤(SRAA )的经验总结(全文)【摘要】目的：探讨胸腔腹膜后联合入路(TTPI)治疗肾动脉上型腹主动脉 瘤(SRAA)的疗效和经验。方法：6例肾动脉上型腹主动脉瘤患者，其中2 例自发破裂急诊手术，5例经胸腔腹膜后联合入路手术，1例瘤体破裂者 急诊经正中剖腹手术。结果：5例经胸腔腹膜后联合入路手术者，术后至 今无一例死亡,1例急诊正中开腹手术者术后6h死于DIC和多器官功能 衰竭。2例患者术后出现较严重肺部感染；有1例出现急性左心功能不全；1例出现急性肾功能不全，无尿期持续达5天，经血液透晰治疗2周后肾 功能完成恢复正常；无截瘫病例发生；无

2、脑卒中及消化道出血的并发症。5位患者术后肝功能均出现轻度异常，后好转。平均住院日16.22.5天,ICU平均住院天数1.40.7天。结论：对于肾动脉上型腹主动脉瘤，不论 破裂与否，术前必需通过B超或CTA明确瘤体的范围和性质，其次就是 通过胸腔腹膜后入路，暴露腹主动脉全程，利于控制出血和内脏血管的重 建，手术安全性明显提高。关键词:肾动脉上型腹主动脉瘤，胸腔，腹膜后，主动脉置换术，破裂近十年来，随着人民生活水平的提高,饮食结构的改变,导致高脂血 症、高血压、动脉粥样硬化的患者逐渐增多。因此腹主动脉瘤(Abdominal Aorta Aneurysm, AAA )的病例数在我院呈逐年増加的趋势。

3、而且，肾动 脉上型腹主动脉瘤(Suprarenal Aorta Aneurysm, SRAA )的患者也较以 前明显增多。SRAA到目前为止最肯定的治疗方法就是手术切除动脉瘤并人工血管 重建。目前带膜支架血管内重建术对这类病人尚无确切的循症医学的依 据,因为腹腔干动脉、肠系膜上动脉以及双侧肾动脉开口被封堵后的重建 依然是个难题,所以理论上SRAA患者只有接受传统手术这一种方法。如 果非手术治疗,2年内患者发生死亡的可能性为76% 1。但是SRAA的 手术难度又远远大于常规的肾动脉下型AAA，术后并发症的发生率及术后 死亡率也远比AAA高，在我国大部分地区还不能开展该项手术。我们从 2004年1

4、月至今，采取主动脉置换的手术方式共治疗6名SRAA患者， 现将结果汇报如下：1 资料与方法1.1患者资料本组6名患者，男4例，女2例，年龄17-73岁,平均61岁。其中 仅一例17岁的男性患者为马凡综合征，其余均为老年患者；2例为自发 破裂行急诊手术治疗，另4例中3例有腹痛症状，另1例无自觉症状，体 检发现腹部搏动性包块而收治确诊。6例患者有5例手术前行腹主动脉CT 动脉造诊(CTA )确诊。另一例破裂患者是经急诊腹部B超确诊后立即手 术治疗。瘤体最大直径范围5.8-10.2cm ; 4例的瘤体上缘位于胸主动脉远 端,最高者达第11胸椎水平，2例位于右肾动脉支肠系膜上动脉之间。 瘤体下缘有3例

5、累及双侧器总动脉，3例仅达到腹主动脉分叉水平。1例 自发破裂的女性患者合并有DeBackym型胸腹主动脉夹层,其胸主动脉直 径尚未明显增粗。2例破裂的患者均于术前既出现突发低血压休克、意识 障碍、少尿等症状。即往有高血压患者4例，心功能不全者2例，COPD3 例,脑血栓1例。12冶疗方法1.2.1术前准备对于未破裂的SRAA患者,术前均常规经腹主动脉B超及胸腹主动脉 CTA检查，明确瘤体大小及范围；心脏彩超及肺功能测定,了解心肺功能 情况；常规术前呼吸功能锻炼。血压高者给予硝酸甘油静脉泵入，24h监 测血压，将血压控制在130/90以下，嘱尽可能少下床活动，避免剧烈咳 嗽和用力排便；常规备血1

6、200ml.,新鲜血浆600ml ,冷沉淀300ml.对 于急诊入院的SRAA破裂患者，在快速建立静脉通道、加大补液量、维持 血压的同时，尽可能于术前行急诊腹主动脉CTA检查，以明确瘤体大小、 范围、破口部位等，以利于手术方案的选定，如病情不允许,腹部B超也 应急诊做，以明确诊断，对瘤体范围有大致认识。切忌盲目打开腹腔，往 往后果不堪设想。图1为一例自发破裂的DeBarkylll型主动脉夹层合并 腹主动脉瘤的58岁女性患者的术前CTA图像：图7 : DeBarky III型主动脉夹层合并腹主动脉瘤破裂的CTA图像,胸主动脉夹层假腔内已有血栓形成,故仅从胸主动脉远端开始行主动脉置 换术。术前患者

7、因腹主动脉段破裂而已以出现休克症状。手术采取的TTPI 切口,术中出血仅1200ml,术后恢复顺利,存活至今。1.2.2麻醉配合常规全身麻醉诱导成功以后，行双腔气管插管，因为术中需夹闭左侧 通气,以利于胸主动脉暴露。然后经中心静脉穿刺及挠动脉穿刺，实时监 测术中的中心静脉压及动脉血压的波动情况，因为术中在行腹主动脉钳夹 与开放的瞬间，对全身的血流动力学影响非常大，血压波动很大，对于年 龄较大患者，心功能的储备能力不足,很容易导致心功能不全,而且动脉 瘤被打开的时候，瞬间失血量会很多,根据中心静脉压及动脉压的大小来 调整补液量非常重要，麻醉师与术者在术中的密切配合非常重要,在夹闭 主动脉之前，要

8、适当降低动脉压，收缩压控制在10Omg水平，在瘤体被 打开,行人工血管置换的过程中,收缩压不应低于90mgz松开主动脉钳之 前,应适当加大输液量，提高收缩压至130mg后再松钳，以免产生松钳 后低血压休克。术中监测小便量,主动脉夹闭之前全身行半肝素化，松钳 后用等差鱼精蛋白中和术中一般不用监测ACT值，术中血压下降时，尽量 不用血管活性药物，主要以调整补液量为主，术毕后将双腔气管插管换成 单腔管后送至ICN.1.2.3手术方法6例患者中，有5例采用的是右侧45。角半卧位，行胸腔腹膜后联合切 口（ TTPI）,仅一例男性自发性破裂的患者，由于急诊手术,采用的是腹 部正中切口。胸腔腹膜后联合切口是

9、先从左第8肋间进胸，将左肺通气夹 闭后，向上推开，打开纵膈系膜，即可暴露出胸主动脉下段。4例累及到 胸主动脉的主动脉瘤均在此层面可完全暴露，游离出近端正常的胸主动 脉,上阻断带，接着沿左腹直肌旁切口逐层打开腹壁，直到暴露出腹膜， 不要进腹腔，然后沿肋膈角边缘3cm左右弧形切开膈肌,暴露出腹膜， 但不进腹腔，直至打开主动脉裂孔，于腹膜后全程暴露出腹主动脉，直到 动脉瘤体的远端正常的腹动脉或双侧的韶总动脉。然后按Crawford法， 阻断动脉瘤的近远端后，打开瘤体，快速缝闭有返流的腹动脉及肋间动脉。 用20x 10mm的y型人造血管或20mm直型人造血管分别吻合胸主动脉 远端,腹腔干、肠系膜上动脉

10、、右肾动脉呈岛状与人工血管侧壁吻合。左肾动脉与人造血管呈端侧吻合，最后再将人工血管末端和腹主动脉远端 或双侧韶动脉行端端吻合,最后再用动脉瘤壁包被人造血管，为了避免损 伤可能位于低位的根大动脉(A .Adamkewitz )我们尽可能多的保留有肋 间动脉开口的胸主动脉后壁,呈楔形与人造血管行端端吻合。图2为一例 患者术中的手术图片：图2 : SRAA经TTPI方式完成胸主动脉远端至双侧骼动脉人造血管重 建后的手术照片,同时行腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉的血管重建术 (腹腔干和肠系膜上动脉用的是口径为4mm的人工血管重建)o术中主动脉平均阻断时间7313分钟，从主动脉近端阻断到腹腔干、 肠系膜

11、上和右肾动脉血流开放所需平均时间为327分钟。2例患者使用 了自体血液回收机，均未采用体外循环和股股转流。到左肾动脉开放所需 时间平均为456分钟。1.2.4手术后的监护术后24h仍需经中心静脉压及动脉压的实时监测，一般头24h时的入 量要明显大于出量,这可能与组织缺血再灌注后的血管外的组织渗出较多 有关。因此对于术后低血压的情况,主要是以快速补液来纠正,慎用血管 活性药物。术后平均6h以后拔全管插管，禁食3天，待肠道功能恢复后 进流质。2 .结果本组6例病人中，围手术期中死亡1例，其余患者均存活至今,死亡 的1例患者为65岁男性患者，肾动脉上型腹主动脉瘤自发破裂后急诊手 术，术前患者处于低血

12、压休克昏迷状态。采取的腹部正中切口，术中发现 瘤体上极已超过右肾动脉上缘，下端达双侧骼总动脉,破口位于腹动脉右 后侧,血肿大量局限于右侧腹膜后,于肝缘韧带上缘夹闭腹主动脉起始端 及双侧韶主动脉，由于暴露受限加上)由于采取的腹部正中切口，手术暴 露欠佳，术中失血总量SOOOmL术后6h因全身DIC及多器官功能衰竭 而死亡。存活的5例患者均采用胸腹联合切口，其中包括一名SRAA自发 破裂的58岁女性患者,因术中视野暴露好，平均术中输血 1600ml(12003000ml) , 2例患者术后出现较严重肺部感染，其中1例 患者因呼吸功能衰竭而再次行气管插管,有1例出现急性左心功能不全， 1例出现急性肾

13、功能不全，无尿期持续达5天，经透晰治疗后,2周后肾 功能完成恢复正常，无截瘫病例发生，亦没有脑卒中及消化道出血的并发 症。5位患者术后肝功能均出现轻度异常，AST术后平均为68%mmol/L , 尿素氮及肌苔在术后3天的平均值分别为11.2mmol/L3.5mmol/L和 9.32.3mmol/L ,平均住院日16.22.5天，ICU平均住院天数1.40.7 天。3.讨论3.1 SRAA的术前准备完善的术前检查与诊断是提高SRAA手术成功率，减少术后并发症的个重要环节。首先是对其心功能、肺功能，肾功能及神经系统的全面评 估,其次是动脉瘤的范围、大小，所累及的重要血管分支要有完整的影像 学资料，

14、我们认为胸腹主动脉CT血管造影(CTA)的优势要明显大于血管彩 超和DSA动脉造影，主要因为CTA无创、清晰、快捷,我们存活的5例 患者术前均通过CTA确诊，术前做好了充分的手术准备和手术方案的选 择。而另一个急诊手术患者术前仅有B超的结果，由于对动脉瘤的整体不 能直观了解，使得术者在术中显得非常被动,手术经过极其不顺利z术后 最终导致患者死亡。术前的麻醉准备工作一定要全面而完善，中心静脉穿刺与动脉穿刺必 不可少，自体血液回输机如有可能应尽量准备，随时做好大量输血与输液 的准备，术中麻醉师与术者的配合也非常重要。3.2手术的方式与技巧对于SRAA ,我们倾向于采用胸腔腹膜后联合入路(TTPI

15、):(1)手 术视野暴露好，容易控制出血,而以往的经胸腔腹腔联合切口2,由于要 将左半结肠、脾脏、左肾以及覆盖在腹主动脉上方的胰腺和十二指肠横段 均需游离开，并向对侧翻转,才能暴露出腹主动脉全程，手术创伤大，并 且手术视野非常差,手术死亡率高,般为10-30%3,4 ; ( 2 )减少 主动脉的夹闭时间,可大大缩小对循环系统的影响，并减少腹腔脏器的缺 血时间，降低术后并发症的发生；(3)由于手术未进入腹腔，对腹腔脏 器的骚扰小，术后胃肠症状明显减轻。但是这种切口术后出现呼吸道感染 与呼吸功能衰竭的机率要比经腹手术的机率高，尤其是女性患者，分析原 因，可能是因为女性多以腹式呼吸为主,胸部的切口疼

16、痛是抑制其呼吸及 咳痰的主要原因,因此术后出现肺部感染的机率很高，所以术前一定要加 强患者腹式呼吸运动的功能锻炼，术后极积维持呼吸道的通畅，鼓励患者 多做呼吸功能锻炼及咳嗽、咳痰对于严重的肺部感染，要积极行气管插管 甚至气管切开,充分吸痰引流。内脏器官的缺血保护是减少术后并发症的一个关键坏节，腹腔干、肠 系膜上及右肾动脉的岛状吻合是缩短内脏器官缺血时间的一个有效方 法,我们平均的主动脉夹闭时间为7313分钟，从主动脉近端阻断到腹 腔干、肠系膜上和右肾动脉血流开放所需平均时间为327分钟，然后再 行左肾动脉的吻合,一般完成所有内脏器官血管重建的时间为45 6分钟。 肾动脉总的缺血时间小于1 h

17、,般不会出现严重的肾功能衰竭，即使出 现肾功能衰竭，往往也是可逆性的，经透析治疗一般两周后可恢复肾功能。 肝、脾、胰等腹腔脏器对缺血的耐受时间要长于肾脏。所以，良好的吻合 技术是减少内脏器官缺血损伤的一个重要环节。术中一般不采取其它特殊 的内脏器官的保护方法。如：选择性冰肝素盐水肾动脉灌注、股股转流、 左心转流等措施，可能会因延长手术时间而导致一些其它的并发症。对于 脊髓的保护，虽然有文献报道腹主动脉手术也可导致截瘫(21.7%)5,但 大部分报告的发生率都很低，因为一般患者出现低位根大动脉(A .Adamkewitz )的可能性非常少。如果在打开腹主动脉后，在主动脉 后壁发现有一较大的腰动脉

18、开口，并有大量血流返流，可以考虑血管重建, 不过这6例患者均未发现该现象，也没有出现截瘫的并发症。3.3手术后的监护与治疗手术后的头24h ,我们一般采取有效的中心静脉压及棧动脉压的实时 监测,因为这类大血管的手术过程中，往往由于组织较长时间的缺血及再 灌注损伤，使得全身的循环系统及体液分配都受到很大的影响，尤其是松 钳后的缺血再灌注损伤，使得众多器官及周围组织出现严重的水月中,体液 会大量的向血管外,组织分布，使得有效循环血量减少，所以补液时不能 完全按照术中的丢失量来补，而且要增加补液中胶体的比例。术后要注意保持呼吸道的通畅，鼓励病人早下床，多咳痰。定时做呼 吸功能锻炼等都是预防呼吸道感染

19、的有效方法，有时这种手术中的肺部感 染往往会导致灾难性的后果。术后肾功能的保护主要是防止出现因一过性的低血压及低循环血量所 导致的一过性的肾功能衰竭。加大补液量的同时适当使用利尿剂往往是一 种有效的方法，即使出现少尿甚至无尿,根据我们的经验,通过积极的血 液透析治疗都可以帮助患者度过10天的少尿期，并使肾功能最终恢复正 常。术后预防急性左心功能不全，也是一个很主要的措施。因为这类患者 般年龄偏大，往往还会合并有冠状动脉粥样硬化及急性的心功能不全， 术前行心脏彩超评估心脏射血分埶EF值）是一种很好的方法，但常规行冠 脉造影似乎还没有太多人支持这种较激进的术前检查，除非是有心绞痛等 较为明确的特征。手术后一定要根据中心静脉压及动脉血压以及尿量来调 整补液量，当然心率及动脉氧分压的变化也有一定的参考意义，对于血压 降低情况的发生，一定要认真鉴别是低血容量所致的，还是由于心功能不 全所致的，否则错误的方法会产生很严重的后果，尤其是手术后的头24h 内。3.4影响SRAA围手术期死亡率及并发症的相关因素。SRAA病人一般年龄较大，往往合并有其它心、脑、肾、肺等主要脏 器的病患。许多文献报道影响胸、腹主动脉手术的围手术期死亡率的主要 因素有年龄、动脉瘤的部位