上消化道大出血1例分析

1、上消化道大出血1例分析 【关键词】 血管畸形； dieulafoy病 1 病例介绍 患者，女，70岁。因呕血2 h入院，多次呕吐鲜血，内有血块，总量约1000 ml。伴头晕、心慌、乏力，解柏油样黑便1次，量约100 g。患者无腹痛、无发热、咳嗽、咯血。既往有慢性乙肝及肝硬化病史20余年，20年前第1次上消化道出血后行脾切除加断流术，此后反复上消化道出血10余次，均以黑便为表现，在当地医院用止血药物治疗可好转。5年前再次出血后行食管静脉曲张套扎术（evl），术后病情平稳，未反复出血。2年前有脑梗死病史，长期服用小剂量肠溶阿司匹林，75 mg/d。入院查体：t 36.8 ，p 76次/min，r

2、19次/min，bp 80/40 mm hg。神志清晰、稍烦躁。肝病面容，贫血貌，睑结膜苍白，口唇苍白。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心律整齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部饱满、软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。实验室及辅助检查：wbc 6.8109/l，rbc 1.711012/l，hb 43 g/l，plt 40109/l；凝血酶原时间19 s；表面抗原（+）。入院后给予应用奥美拉唑抑酸，应用奥曲肽降低门脉压，应用酚磺乙胺及维生素k1止血，给予输血、补液，口服去甲肾上腺素及凝血酶局部止血，病情无好转。于次日凌晨又出现呕吐鲜血，量约300 ml，

3、考虑再次出血，给予应用三腔二囊管压迫止血，并再次输血治疗，之后血压上升，复查血红蛋白66 g/l。三腔管压迫24 h后放气观察，又解暗红色血便多次，总量约500 g，并从胃管中抽出暗红色液体，继续给予充气压迫，换用进口生长抑素和奥美拉唑继续治疗。观察6 h，效果不佳，仍解暗红色血便并且胃管中引出暗红色血液。请上级医院专家会诊，决定行急症胃镜检查，根据情况行evl+胃底静脉硬化治疗。胃镜检查发现食管腔及胃腔内大量鲜红色血液及血块，食管呈evl后表现，胃底无静脉曲张，食管及胃底未见出血部位，胃内有大量血液，虽经变换体位，出血部位仍找不到，患者由于平卧腹水压迫至呼吸困难，血氧饱和度下降，遂停止检查，

4、转回病房继续药物治疗。请外科会诊，鉴于患者体质差，大量腹水，无法手术治疗。由于医院条件有限，无法行其他治疗措施，只能继续保守药物治疗，并又多次输浓缩红细胞及血浆，最终治疗无效死亡。该患者总计输浓缩红细胞10余单位，血浆600 ml，花费巨大，仍失去生命，出血原因值得探究。 2 讨论 该患者因呕血及黑便入院，据病例特点，诊断上消化道出血成立。因患者有乙肝肝硬化病史，反复多次住院治疗，首先考虑门脉高压并食管胃底静脉破裂出血。但给予降门脉压及三腔管压迫止血无效，急诊胃镜排除门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血，但未找到明确出血部位。临床上消化道出血常见的病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性

5、胃黏膜病变、胃癌等1。患者无反复腹痛、纳差、消瘦病史，消化性溃疡及胃癌可能性不大；无急性糜烂出血胃炎诱因，且该病出血一般量少，制酸剂治疗效果好，此病也不可能；其他全身性疾病如过敏性紫癜、血液病、血友病等根据病史及辅助检查，也不在考虑病因范围之内2。该患者出血特点是反复、大量、内科保守治疗无效，应考虑少见原因引起上消化道出血。出血量大，病情反复，考虑病变累及了比较大的血管，动脉血管可能性较大。血管畸形出血可能为该患者出血原因，dieulafoy病是常见的血管畸形的一种，即胃黏膜横径动脉破裂，其实质是胃壁血管先天畸形，胃供血动脉进入胃黏膜后，不是逐渐变细，形成毛细血管，而是一直保持管径不变。当诱因

6、存在如大量饮酒、刺激性食物、胆汁反流、高血压、应激事件发生，及动脉硬化时，可诱发出血3，4。该患者长期门脉高压病史，门脉高压性胃病存在，加之年龄大，有服阿司匹林史，可诱发dieulafoy病出血。该病可发生在消化道任何部位，甚至有报道说亦存在于呼吸道。常位于贲门下6 cm范围内胃小弯及前后壁，病灶小、直径约0.20.7 cm，也有文献报道直径约为0.20.5 cm，呈孤立性的黏膜糜烂或浅表溃疡，圆形或椭圆形，多伴黏膜缺损，病灶中央可见小动脉破裂出血或血管残端，病灶周围黏膜大多正常。病理表现：（1）胃和肠黏膜局限性浅表缺损糜烂伴基底部纤维素样坏死。（2）缺损糜烂的基底部有一较大的动脉环，动脉壁较

7、厚，黏膜下可见迂曲增生的动脉，动脉无瘤样增生，也无动脉炎存在。（3）与黏膜下动脉伴行的静脉管壁也增粗，静脉管壁黏膜下纤维素沉着。（4）verhoeff弹力纤维染色，病灶处裸露的动脉壁变薄，部分区域弹力纤维消失。内镜是诊断dieulafoy病的主要方法，其镜下特点如上所述5。也可用超声胃镜和胶囊内镜作为补充诊断措施。选择性血管造影诊断只有当出血时才可以应用，且出血速度须大于0.5 ml/min。基层医院一般只有胃镜诊断方法。dieulafoy病的治疗方法常见有内镜下止血治疗、动脉栓塞治疗、手术治疗。内镜下治疗因创伤小、效果肯定，一般作为首选治疗方法。内镜下治疗方法有注射疗法、热凝固疗法、微波凝固疗法、激光疗法、止血夹疗法、套扎疗法、apc（氩离子凝固术）治疗、硬化剂注射疗法等5。各医院应根据自己所具备的条件采取不同的内镜治疗方法。如内镜下治疗无效可选择手术或动脉栓塞治疗。 参 考 文 献 1 汤欣,张玫.dieulafoy临床特征及相关危险因素分析.山东医药,2010,50(36):43-44. 2 崔俊,刘运祥,吴承荣,等.内镜治疗胃肠道dieulafoy病出血77例.世界华人消化杂志,2008,16(17):1946-1950. 3 杨茂梧,鲍艳芬,敬长春.dieulafoy病16例误诊分析.临床误诊杂志,2008,21(2):50-51. 4