新生儿溶血病的发病机理(血站)完整版

1、 2 临床上发生新生儿溶血病（HDN） 的病因很多，如红细胞葡萄糖-6-磷酸 脱氢酶缺陷，丙酮酸激酶缺乏，-地 中海贫血，遗传性球形红细胞增多症 等，本节不讨论这些疾病，只讨论特 指的因母婴血型不合而引起HDN。 3 几乎毫无例外，引起HDN的血型抗体都是 IgG类抗体。这种抗体是37条件下强反 应性的温抗体，最具临床意义。在我国， ABO血型系统引起的HDN最为常见，但引起 中等程度和严重的HDN最常见的原因是Rh 血型系统的D、E抗原，其次是A和B抗原， 特别是在ABO系统抗原所致HDN中母亲为O 型的最常见。 4 因母子血型不合引起的HDN，近年来，巳 日益受到临床医师们的重视。母子血型

2、不 合引起的HDN是指母亲与胎儿血型不合引 起的血型抗原免疫所致的一种溶血性疾病。 在我国最多见的是ABOHDN，其次是RhHDN， 其它系统如Kidd、MNSs、Digeo、Duffy、 等血型系统，也可引起HDV，但均少见。 HDN的发病机理如下： 5 胎儿的血型基因一半来自母亲，另一 半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲 所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母 体产生抗体，这种抗体的性质为免疫性抗 体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通 过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红 细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象， 严重者可引起胎儿贫血、水肿、流产、死 胎、早产及HDN。 6 被IgG抗体致敏

3、的胎儿红细胞在 分娩前后加速破坏，这在临床上有多 种表现、严重的可以导致胎儿宫内死 亡，轻者只在血清学中有所表现，而 婴儿却很健康。HDN的病理变化主要 是由于红细胞溶解所引起的，包括溶 血本身所引起的变化和胎儿红细胞破 坏后代偿性的变化两个方面。 7 大量的红细胞破坏使红细胞数减少， 引起贫血，组织和脏器因供氧减少而 发生缺氧，并可影响其功能，主要表 现有水肿、黄胆、贫血和肝脾肿大， 红细胞溶解产物可引起高铁血黄素沉 积、胆汁瘀积、胆红素增多。胆红素 增多的后果根据溶血发生于胎内或出 生后而有所不同。 8 胎内增高的胆红素可经胎盘进入母体， 由母亲肝脏处理后排除，因此胎儿不 产生黄疸。一旦胎

4、儿娩出，母胎循环 终止，新生儿就失去了母体排除胆红 素的出路，新生儿本身不成熟的肝脏 缺少结合酶，不能将体内过多的未结 合胆红素转化为结合胆红素，血液内 的未结合胆红素骤然升高可引起黄疸。 9 未结合的胆红素是一种对中枢神经系 统有毒害的物质，婴儿大脑发育未成 熟，血脑屏障不健全，过多的未结合 胆红素可影响脑组织，使脑神经细胞 发生变性，这种情况称为核黄疸。核 黄疸经常引起死胎，巳受核黄疸影响 的胎儿如果存活，其中多将是痉孪性 舞蹈病，耳聋和智力迟钝。 10 患HDN的新生儿，胆红素水平的上升 与进一步溶血导致携氧能力下降相比， 是一个更为重要的临床问题。决定何 时或是否进行换血，基本上要取决

5、于 胆红素的含量和积蓄速度，同时要参 考贫血和溶血的严重程度。换血应该 在胆红素水平达到可损伤中枢系统之 前进行。 11 有多种原因可影响人体耐受这种毒性的阈 值，如早产、酸中毒、缺氧、白蛋白减少 症、败血症、低体温、低血糖等。在这些 情况下，即使胆红素水平较低时，中枢神 经损伤也可能会发生。与其它任何单一的 临床数据相比，胆红素上升的速率是需要 换血的最好预报，婴儿胆红素水平上升速 率加快，超过8.6umol/L.h，且有严重贫 血，通常应换血。再次换血的适应症与初 次换血相似。 12 HDN的主要临床症状和体征 有水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大， 黄疸深者可能并发核黄疸。症状轻 重一般取决于母

6、亲抗体的强度、抗 体与红细胞结合的程度、胎儿代偿 性造血的能力以及免疫功能等诸多 因素。 13 除上述严重的HDN外，临床上 最常见到的是病情不很严重以至轻 微的HDN，有轻微病例通过直接抗 人球蛋白试验，可确证婴儿红细胞 巳被同种异型血型抗体包被，但无 红细胞破坏及溶血的临床症状、体 征。 14 这类临床不严重的HDN常常是RhD 抗原以外的血型抗原引起的，但是 并不是说非RhD抗原所致的HDN都 是不严重的。 15 一、ABO HDN 从理论上讲，母/子血型为O/A、O/B、 O/AB、A/B、B/A等组合都有可能使婴儿发 生HDN，但实际上90%以上的HDN患儿母亲为 O型，这是由于母体

7、内存在IgG抗A、抗B所 致，而且第一胎便可发病。但由于胎盘屏 障的保护作用，血型物质部分中和抗体作 用，胎儿红细胞抗原吸收作用等因素， ABOHDN一般不易作到产前准确预报。 16 但由于ABOHDN的发病程度与母体 内IgG抗A、抗B的效价有一定相关性。 因此，可以定期检测孕妇体内IgG抗A （B）的效价来判断胎儿的受害情况， 如果母体内IgG抗A（B）效价随着孕 期增加而增长，提示胎儿受害的可能 性增大。 17 1.临床症状 患儿出生后第二天出现黄疸， 5天达高峰，一般有贫血，肝脾 肿大等症状，严重者可引起核黄 疸，智力低下或胎儿水肿。 18 2.实验室检查 通过对父、母、子血型血清学检

8、查 对本病的诊断有指导作用，具体如下： (1)证实母体内存在与新生儿红细胞不相 合的免疫性抗A（B）抗体，并测其效价。 (2)胎儿受害可由以下三项试验得到证实： A、患儿红细胞直接Coombs试验 B、患儿红细胞放散试验 C、患儿血清中游离抗体的测定 19 20 21 其中，试验(1)为ABO型HDN的 发病基础试验，而试验(2)中的A、 B、C、三项试验有一项阳性者，即 可诊断ABO型HDN，如C型试验阳性， 可证明HDN病情会继续加重。 22 3方法： ABO系HDN与非ABO系HDN 的标本都需做三项试验： 23 .直接抗球蛋白试验 用以确定婴儿红细胞是否 被母亲IgG抗体包被,ABO系

9、HDN 直抗试验反应常常较弱或阴性. 因此,直抗试验结果只起参考作 用,而ABO系以外的HDN直抗试验 对临床诊断起决定作用. 24 .游离IgG抗体测定 用间接抗球蛋白试验检测 婴儿血清中是否有游离的IgG抗 体,在ABO系HDN中,A型新生儿血 清中可有少量抗A和较多的抗 B;B型新生儿血清中可有少量的 抗B和较多的抗A. 25 O细胞是用来检测ABO系以外的 IgG抗体.总之,A型婴儿血清中 检出抗A,B型婴儿血清中检出抗 B,或检出ABO以外的抗体,都是 HDN的重要证据. 26 .放散试验 ABO系HDN用热放散法,其他 血型系统的HDN用乙醚放散法.A 型患儿红细胞上放散出抗A,B

10、型 患儿红细胞上放散出抗B,或放 散出ABO以外的抗体都是阳性指 征. 27 ABO系HDN： (1)采集35ml新生儿和母亲血， 分离血浆（或血清）； (2)用盐水三洗红细胞，末次压 积后吸净盐水; (3)取少量三洗红细胞进行ABO、 Rh定型; 28 (4)取Coombs卡一张加患儿35% 红细胞悬液10ul至第一孔,离心 10(直抗），（24孔）（游离） 分别编A、B、O，（5-7孔）（放 散）分别编AC、BC、OC。2-4孔各加 患儿血浆（或母亲血浆）40 ul， 5-7孔各加患儿放散液40 ul（附 患儿放散液提取法： 29 用N.S充分洗涤患儿红细胞3次， 压积，取压积红细胞加1/

11、2量 （或等量）N.S，5610，其 间轻轻摇动二次，离心，上清 即为放散液）； 30 (5)分别在2、4孔加入10 ul 35% A红细胞悬液，3、6孔加入35% B红细 胞悬液，5、7孔加入35% O红细胞悬 液,8孔加入患儿血浆40 ul，患儿红细胞 悬液10 ul （自身对照）。 (6)孵育15，离心10,观察并记 录结果。 31 HDN阳性实例图 （母亲血型“O”Rh(D)“+”婴儿血型 “B”Rh(D)“+”） 1 2 3 4 5 6 7 8 32 ABO系以外HDN： (1)标本采集，制备压积三洗红 细胞及其悬液，定型，直抗试验 同ABOHDN; (2)当直抗阳性强度达到或超过

12、“+”时，进行以下操作; 33 (3)取三洗红细胞进行乙醚放散， 获取放散液（乙醚放散法）：取 1体积三洗红细胞加1体积AB型血 浆（或N.S），2体积分析纯乙醚， 颠倒摇匀10， 然后1300转/分 离心5； 34 离心后分三层，上层为乙醚， 中层为红细胞基质，下层是具 有抗体的放散液，为深红色； 用干净的吸管吸出放散液，若 有混浊，可再离心一次。将放 散液置入37水浴30，除尽 乙醚，离心上清即为放散液， 然后鉴定抗体； 35 (4)用母亲血浆和新生儿放散 液作抗体鉴定：取commbs卡， 分别用母亲血浆40 ul、新生 儿放散液40 ul各加一套筛选 谱细胞10 ul至卡内各孔，置 孵育

13、箱15，离心10，观察 并分析结果，判断母亲血浆中 和新生儿放散液中存在抗体。 36 如夫妇或母婴的ABO血型配合， 则将母亲血浆直接与其丈夫或婴 儿红细胞作抗体的筛选试验，如 为+，就需进一步与配组红细胞 确定此抗体的特异性，抗体的特 异性确定后，检查母亲红细胞上 是否缺乏与其相对立的抗原，以 验证抗体的可靠性，并测定抗体 的效价； 37 (5)结果判定：直抗试验以出 现凝集为阳性，游离和放散试 验均以检出可以和新生儿红细 胞反应的抗体为阳性（例如在 A型的新生儿标本的游离或放 散试验中检出了IgG抗-A则为 阳性）。 38 如以上结果为阳性，需作 母亲IgG抗A（B）效价测定， 方法是2-

14、巯基乙醇法（2-Me）， 用2-Me处理血浆后再测效价， 一般来说效价在256以上有参 考价值，512以上出现明显临 床症状较多。 39 3.治疗方法 轻者不需特殊治疗，重者可用 苯巴妥、蓝光照射、输白蛋白等疗 法，以加速排出血胆红素。也可采 用中药治疗，如国际和平妇幼保健 院应用茵陈冲剂治疗ABO型HDN取得 一定疗效，但中药作用较慢，宜及 早应用。常用处方有： 40 (1)茵陈冲剂：茵陈15g，黄芩9g，制大黄 3g，甘草1.5g，每天口服一剂，分次在喂 奶前服，连服3-5天偶有呕吐反应，大便颜 色较褐。 (2)三黄汤：制大黄3g，黄连9g、黄芩4.5g。 (3)茵扼黄注射剂：每天10ml

15、（内含茵陈4g， 黄芩2.5g，山栀1.5g，大黄2g）加10%葡萄 糖静脉点滴。 41 对于急重患儿应急时换血，防 止发生核黄疸，换血的原则：选择 O型洗涤红细胞+AB型血浆/同型血 浆。 42 二、RhHDN 是由于母体内存在抗D、抗E、抗e、 抗C、抗c等IgG性质抗体所致，一个Rh 阴性妇女，与一个Rh阳性男子配偶，他 们的子女多为Rh阳性，但Rh阴性的血清 中并没有天然存在的Rh抗体，必须经过 免疫才能产生，所以第一胎的子女一般 不会受害，当第一胎小孩在分娩时，可 能引起产道损伤，胎盘出血， 43 其红细胞便可进入母体内，刺激母体 产生Rh抗体。此外，对一个没有妊娠 史的Rh阴性妇女

16、，如果在怀孕前输过 Rh阳性血液，也可产生Rh抗体，血清 有Rh抗体的妇女，如果受孕一个Rh阳 性胎儿，Rh抗体也可能通过胎盘进入 胎儿体内，破坏胎儿红细胞引起HDN。 RhHDN一般可作到产前预报。 44 1.临床症状 患儿出现黄疸的时间早，病情 一般较重，易出现贫血、黄疸（核 黄疸）、肝脾肿大，甚至水肿等症 状，如果不及时治疗可引起新生儿 死亡。 45 2.实验室检查 与ABO系统HDN检查相似，但必 须用鉴定谱细胞来确定免疫性抗体 的特异性及效价，为新生儿换血作 好必要的准备。 46 3.治疗方法 一般多数需换血治疗，换血的 原则：ABO系统同患儿血型相同，Rh 系统同母亲血型相同。 4

17、7 总之，对于巳经发生新生儿高 胆红素血症的患儿，我们建议尽快 送检婴儿及双亲血标本作血型血清 学检查，找出婴儿黄疸的原因及受 害程度，以便尽快采取相应措施进 行治疗。 48 49 产前夫妇血型血清学检查的意义 方法及应采取的措施 深圳市人民医院输血科 50 随着人们对母子血型不合引起新 生儿溶血病（HDN）认识的日益深入， 检验方法的不断完善，HDN绝大多数 病例不但在产后能作出明确的诊断， 而且Rh系统HDN在产前大都可以作出 诊断，ABO系统HDN也可通过检测机体 IgG抗A（B）效价的增长情况，来判 断HDN发生的可能性。 51 因此，如果能作到产前夫妇血型血 清学检查，检查夫妇血型是

18、否相合 和孕妇体内是否有IgG抗体，并及 时采取适当的治疗措施，对于防止 HDN的发生，具有重要意义。 一、产前血型血清学检查的方法如 下： 52 1.检查夫妇双方ABO、Rh血型是否相合。 2.证明在孕妇血清中有与患儿红细胞 不相合的免疫性抗体及其特异性。 3.测定孕妇血清内免疫性抗体的效价， 若孕妇血清中抗体效价很高或效价虽 不高，但有增高的趋势，均应采取必 要的措施，以免胎儿继续受害。 53 如第一次免疫性抗体的测定，一般可在 妊娠初期或第4个月进行，作为抗体的基 础水平，然后于妊娠7-8个月作第二次测 定，如果抗体效价上升者，即IgG抗A（B） 1：64，Rh抗体1：16，提示胎儿受 害的可能性增大，需以后隔2-4周重复一 次，测定IgG抗体上升的速度。最好妊娠 7-8个月之间作羊水胆红素光密度（OD） 的测定，以了解胎儿的受害程度。 54 二、措施 对于产前夫妇血型血清检查 可能发生HDN的孕妇，应采取预防 和治疗相结合的原则，具体如下： 55 1.Rh系统溶血病最有效的办法是预防Rh 阴性妇女发生同种免疫