经济评估论文：药学经济评估方法简析

1、经济评估论文：药学经济评估方法简析 作者：胡智 单位：中国医科大学附属口腔医院 cps作为美国医疗保健体系重要的一部分也不例外，要想使其持续不断的发展就必须有证据证明其存在的价值。对cps的效益和成本进行评价，可以增加医学专业人士、第三方支付者和消费者对这些服务项目的接受和认可程度，从而使cps获得更大的发展空间。此外，出于降低医疗成本的目的，也要求对开展cps的效果进行评价，所得出的证据可以为政策制定者提供信息情报，帮助他们做出更好的决策，为cps赢得支持，也为从事cps相关工作的人员开辟更广阔的职业发展道路。cps评价的研究设计和经济方法cps评价的研究设计cps评价的研究设计分3类，即真

2、实验设计、准实验设计和前实验设计。真实验设计是指可以随机选择和安排被试，严格控制无关变量，有效操纵研究变量(这里所指的变量即所开展的cps或采取的干预措施x)的实验。准实验设计是无法对被试进行随机取样分组，在现实情境中对实验过程进行某种程度上的控制而非完全控制无关变量的实验，它与真实验设计的区别在于不能随机选择和分配被试。前实验设计也叫非实验设计，是一种通常在完全自然的条件下进行的研究，对被试不做专门的选择和处理，未对无关变量进行有效的控制，这种实验误差高、效度低，往往不能说明因果关系。3种实验设计的优缺点概述，干预组是指针对被试对象开展了cps或采取了干预措施的实验组;控制组即对照组。“r”

3、表示随机分配被试;“n”表示非随机分配被试(非同质组);“o”表示观察或测量(例如成本和临床效果测量);“x”表示所开展的cps或所采取的干预措施。上述各个变量发生的时间依表中所列从左到右进行。例如，真实验设计中的前后测控制组设计，其干预组的表示方法为r，o，x，o，含义是:在进行评价对象的随机分组后，对开展cps服务(或采取干预措施)的干预组处理前、后的结果都进行观察或测量;而控制组不进行任何处理，即不开展cps或采取任何干预措施，但与干预组同步进行前后两次测量，因此控制组的表示方法为r，o，一，o，“一”代表不进行处理。仅施后测控制组设计是指在开展cps或采取干预措施前不进行测量，仅对开展

4、cps或采取干预措施之后的结果进行测量。同样，在准实验设计中，前后测控制设计与真实验设计中的前后测控制设计相似;不同点是，准实验设计中的实验对象是非随机选择和分配的。前实验设计中，固定组比较设计是指按自然组确定两组被试，对其中的一组开展cps或采取干预措施，之后通过对两组被试进行后测来比较两组的效果，从中推断开展cps或干预所起的作用。单组前后测设计是指仅有一组被试，首先对其进行前测量，开展cps或进行干预后进行第二次测量，通过比较前后两次测量的结果来评估cps或干预的效果。以上各类实验设计的优缺点，不论哪种研究设计方法，其宗旨都在于对开展cps(或干预措施)进行前后结果的比较，以验证和评价开

5、展cps的价值所在，由于每种实验设计都有各自的优缺点且能适用于某种特定的情况和环境，因此在进行实验设计时，应综合考虑各实验方案的优缺点并结合实际情况，选择可行性最强且整体效果相对较优的设计方案，进行最优化实验设计。cps的经济学评价方法可根据研究设计是否包括对照组(如同期对照或历史对照)和是否对成本和产出都进行了考虑而划分为以下fl类:(l)成本描述(eostdeseription，cd);(2)产出描述(outeomedeseription，od);(3)成本-产出描述(eost一outcomedeseription，cod);(4)成本分析(costanalysis，ca);(5)产出分析

6、(outeomeanalysis，oa);(6)成本及产出分析(eost一and一outeomeanalysis，coa)。其中，(l)、(2)、(3)是研究设计不包括对照组时所选用的评价方法，(4)(5)(6)是研究设计包括对照组时选用的方法。若评价包含两个或两个以上的对照组，则其方法定为“分析”;若不包含对照组则其评价方法定为“描述”。方法(6)又称为全面经济分析，其分析方法包括4种:最小成本分析(cost一i而zationanaiysis，cma);成本一效益分析(eost-benefitanalysis，cba);成本一效果分析(eost-e价etivenessanalysis，eea

7、);成本一效用分析(eost一utilityanalysis，eua)。 cps经济评价研究结果分析 cps经济评价研究质量定位依照每项研究所用的经济学方法，可对研究的质量进行评价，运用“三问题”式评价工具，将其质量定位为“高”、“中”、“低”3个等级。符合表2中所有标准的研究属于高质量水平;无对照试验的研究、存在多处或严重错误的研究属于低质量水平的研究;介于两者之间的所有研究都属于中等质量水平的研究。质量得分计算:以2分为基础，减去3条标准中不符合的一项或几项的相应分数即可。得分二2分表示“高质量”;1分表示“中等质量”;低于1分表示“低质量”。22临床药学经济评价类文献研究结果美国在cps

8、经济评价工作上相对其他各国而言较为成熟，1979年美国第一篇关于cps成本一效益分析的文章发表，自此以后，不断地有研究证明临床药学服务的巨大价值，不仅获得了医疗专业人士、第三方支付者以及消费者的认可和接受，还发展成为医疗保健系统中独立且有价值的一部分。评价cps经济影响的文章为那些可能对这些服务项目的启动、维护和发展起关键作用的药房管理者或临床医生提供了独特的资源。为了使各方人士方便快捷的获取这些信息，美国临床药学学院(americaneollegeofeliniealpharmacy，accp)展开了对这些文献的检索、筛选、数据采集和系统综述工作。目前共进行了4次，总体趋势是每5年进行l次。

9、分别对1988年以前、1988一1995年、1996一2000年以及2001一2005年间发表的cps经济评价文献进行了综述。因2006年以后的系统评价尚未公布，本文仅对己公开发表的系统综述文献进行分析，希望对我国具有借鉴意义。1988一1995临床药学服务经济评价3该论文综述了1988一1995年间发表的cps经济评价文章，结果显示59%的研究设计采用了对照组，包括同期对照、历史对照以及干预前一后测量设计。两组实验时间间隔较长时(如l年)就称其为历史对照。18%的研究运用了全面经济分析的方法，但尚缺乏严谨性。最常用的经济学方法为产出分析法(oa);另一种较为常用的方法为产出描述法(od)。开

10、展研究的机构包括大学医院、政府医院、卫生维护组织诊所、附属于大学的社区医院。临床药学服务的研究类型主要为药物治疗监护、药物代谢动力学监控、特定药物使用计划等。效益一成本比的平均值为16.70:l，即每投入1美元在临床药学服务上，就会平均节约16.70美元的成本。1996一2000:临床药学服务经济效益证据4此篇报告结果显示，68%的研究设置了对照组，其中包括42%的同期对照，19%的干预前一后测量设计和巧%的历史对照。24%的研究进行了全面的经济分析，其他研究的分析方法严谨性相对较差。最常用的方法为产出分析法(oa)。大多数的研究都对开展临床药学服务的经济效益和结果进行了评价，通常是药品成本规

11、避或医疗费用削减，一些研究也对临床效果和人文产出进行了评价。大多数研究所评价的cps经济影响都是积极的，值得一提的是，所有既包含投入成本和经济效益、又包含对照组的研究100%的显示了积极的结果。最常见的服务评价类型为一般药物治疗监护、特定药物使用计划以及疾病状态管理。评价结果显示，成本一效益比平均值为5.54:1。总之，本篇综述的结果显示，在许多不同的实践场所开展的多种不同cps，其经济效益都超过了提供这些服务的成本，在临床药学上每1美元的投入都换来了超过4美元的经济效益。2001一2005临床药学服务经济评价此篇综述结果显示，48.4%的研究进行了正式、完整的经济评价。15.1%运用产出分析

12、法(oa)，36.6%为纯描述性研究，11.8%的研究既包括成本描述(cd)也包括产出描述(od)。较前两次评价，在研究设计和研究质量上都有所提高。研究结果显示，开展临床药学服务的价值仍不断地得到证明，在巧项可计算出效益一成本比率的研究中，其中值为4.81:1，即在临床药学服务上每投入1美元，将会减少4.81美元的费用或获得其它经济效益。其中最常见的门诊机构(包括非卧床护理诊所和社区药房)的效益一成本比率中值为2.89:l;医院的效益一成本比率中值为4.89:l。 cps评价方法的启示 cps试验设计应尽量设置对照组在cps的评价方面，往往会因为实验设计不到位或遗漏使得研究缺乏优势，因此，应尽

13、可能运用真实验设计(随机分配被试，若随机化不可行，运用准实验设计方法，通过统计学调整来降低控制组和干预组的异质性，也可通过匹配控制组和干预组患者重要的干扰因子来进一步提高研究的可信性)。应设置对照实验，努力提高实验的内外部效度，并严格按照现有的经济评价的设计和报告方法进行全面的经济评价。在开展研究的角度上，应加强从整个社会角度进行的研究。效益一成本测量方法选择对评价结果的质量有影响大部分研究利用了直接医疗成本一通常单指药品成本;但更能说明cps价值的是其能否超越药品成本本身而使住院护理或非卧床护理的成本得到节约。这样一种对成本更广泛的理解会将cps的经济评价和社会需求结合起来，使得cps和其他医疗保健服务的评价具有可比性。对于开展临床药学服务的投入，劳动力成本将会是重要的组成部分。员工的水平和组成可以在很大程度上改变测量的成本以及预期的产出。一旦将经济效益的衡量拓展到除药品直接成本以外的包括劳动和生产力成本，那么文献中的效益一成本比率将会与现在有所不同。经济学家经常使用与药学研究者不同的术语，若将这两大阵营的学者联合起来，或对研究人员进行经济学和药学两个层次上的深度培训，将会极大地提升研究的质量l。各类能够提供cps的单位都应重视评价工作凡是提供cps的单位均应重视经济评价。因为进行cps评价对从事临床药学服务相关工作人员的职业发展有着重要的