归档病历质量分析报告

1、归档病历质量分析报告 【关键词】 归档病历；病历质量；分析报告 【中图分类号】r712 【文献标识码】b【文章编号】1005-0019（2013）12-0018-01 病案管理学认为：归档病历应保持病历的完整性及正确性。病历的完整性包括保持病历不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。但由于某些客观原因使归档病历缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病历的完整性及正确性是医学研究

2、的需要；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。目前，由于患者在就医过程中的自我保护意识及法律知识的不断增强，而使医疗纠纷次数明显增多，归档病历的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。因此，保持归档病历的完整性和正确性就显得特别重要。 1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、

3、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。检查病历首页是否缺少相关医护人员签字，检查病历首页是否有漏填写项目。检查医师或护士的病历书写是否有漏签字，检查特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术同意书等知情同意书是否缺少患者签字，检查医嘱单

4、是否有医师或护士漏签字，检查护理记录的书写内容是否正确，检查体温单是否有漏填写项目。检查病历的排序是否按规定的顺序排序。 2归档病历质量存在的主要问题 2.1 病案室主任检查归档病历所发现的问题 2.1.1 诊断不完整，如：“扁桃体炎”应注明急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作； 2.1.2 病程记录缺少内涵质量； 2.1.3 病程记录不简练，阴性症状、体征记录记录过多； 2.1.4 诊断不完整，“肺炎”是左肺炎还是两肺炎； 2.1.5 医嘱给予中药治疗缺少治疗分析； 2.1.6 上级医师查房不能完成每周一次； 2.1.7 检查异常结果无分析、未复查； 2.1.8 沟通记录缺少实质性内容； 2.

5、1.9 病史有笔误； 2.1.10 病程记录不能反应疾病波动情况及治疗效果； 2.1.11对阳性症状、体征、辅助检查异常结果缺少诊断、治疗分析。 2.2 病案室质检员检查归档病历所发现的问题 2.2.1 医师未签字就把病历归档； 2.2.2 病历首页有较多的漏填写项目； 2.2.3 病历顺序排列错误； 2.2.4 入院宣教患者签名为患者家属签名不妥； 2.2.5 病历首页缺少责任护士签名； 2.2.6 护理评估单缺少患者姓名； 2.2.7 妇产科病历首页新生儿出生体重未写； 2.2.8 病历首页用手工书写不规范； 2.2.9 护士未把护理评估单等护理文件及时归档； 2.2.10 病历首页各科室

6、联系人关系均空白； 2.2.11 医嘱重新抄写后有漏签字； 2.1.12 首页地址填写不全，如江苏省、镇江市空白； 2.1.13 儿科病历首页过敏药物未写； 2.1.14 医师和护士之间的病历质控流程不规范； 2.1.15 护理记录字迹潦草； 2.1.16 护理记录有铅笔书写的护理内容及签字； 2.1.17 儿科病历缺少临床路径同意书； 2.1.18 新上岗的医师疾病诊断书写不规范； 2.1.19 缺少相关检查报告单。 2.1.20 转科病历护士未对护理文件进行检查和完善就被送入其它科室。 3 病历质量存在问题原因分析 个别医师责任心不强； 个别医师病历书写规范掌握不熟练； 个别医师安全意识不

7、强； 个别医师法律意识不强； 科室病历质控医师责任心不强； 科室病历质控护士责任心不强； 科室对屡次出现的问题持续改进力度不强； 科室对病历质量持续改进意识不强； 上级医师质控病历责任心不强； 科室对病历质控不重视； 科主任对病历质量管理意识不强； 科室对病历书写、质控培训不够； 科室质量小组督查不够； 科室制度落实不到位； 个别住院处工作人员责任心不强； 个别住院处工作人员业务不熟练； 病案室培训病历书写不够； 病案室指导各科室不够； 病案室病历质量统计指标不完善； 医务科对病历的督导、检查不够； 医务科考核、处罚力度不够； 医务科病历专项考核标准不详尽； 电子病历系统不完善； 科室制度落实

8、不到位； 新制度、新规定宣传不到位； 新制度、新规定培训不到位； 新制度、新规定科室医师掌握不到位； 科室人力资源配备不到位； 医师在质控病历时，有其他人干扰； 医师和护士之间的质控流程不规范。 医师和护士之间协调不够。 4 2013年三季度和二季度病历质量比较分析（见表1和表2） 2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室质检员所查病历） 表1 2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室主任所查病历） 表25 结论 2013年3季度病历质量大于2013年2季度年病历质量。 6 持续改进建议 6.1 切实提高思想认识，重视病历质量。 6.2 各科室要组织医师

9、认真学习并切实落实住院病历书写基本要规范实施细则。 6.3 组织学习优秀样本病历，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。 6.4 医疗、护理文件书写要及时完成，医务科进一步加强病历环节质量督查工作。 6.5 病历质量与奖惩挂钩，对质量较差的病历予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改，对病历书写质量好的人员给予表彰。 6.6 检查结果立即反馈科室以予以整改。 6.7 科室主任要严查、严抓病历质量。 6.8 护理部严查、严抓病历质量。包括在院病历质量和归档病历质量。护士在检查病历时要认真、细心。护士要加强护理业务知识的学习，才能保证护理文件书写的正确性。 6.9 护士在把病历送入病案室之前，如果发现

10、有医师未签字，立即通知医师签字后方可把病历送入病案室。 6.10 病案室工作人员向妇产科医师讲解病历首页填写新生儿出生体重的重要性。 6.11 护士长对关于护理文件书写、病历整理的新制度落实要进行督查。 6.12 护理部把护理文件存在的问题和改善措施制作成ppt，在护士长例会上进行讲解，使护士长把护理文件存在问题的改善措施落实到每位护士。 6.13 护士长要督促护士把护理评估单等护理文件和病历一起送入病案室。 6.14 病案室工作人员发现医师用手工书写的首页，立即通知医师重新用电脑书写并打印病历首页。 6.15 病案室工作人员去挂号室调查，发现是挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人代码

11、不一致，已请计算机工程师把挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人修改为相一致。 6.16 病案室工作人员向各科护士长讲解入院宣教患者签名为患者家属签名的不妥之处，因为其他人查阅病历时不知道患者签名为患者家属签名的入院宣教是否属于该患者的入院宣教，而且入院宣教患者签名为患者家属签名也不符合逻辑。如果患者本人不能亲自签名的，由患者家属代签名，可以这样签名，患者姓名： （家属的姓名代） 6.17 护士排列病历顺序紊乱的现象已经大大好转，护理部要及时给予表扬，以使护士能够巩固良好的表现。但对于新增加的医疗文件和护理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如与麻醉记录有关的医疗文件和麻醉记录放在一起（根据时

12、间的先后），手术风险评估单和手术记录是一个类别，把手术风险记录放在手术记录前面。 6.18 医师把医嘱重新抄写后，暂时不要把医嘱单原件丢弃，通知护士签字，并且经2人把重新抄写后的医嘱单和医嘱单原件核对后方可把医嘱单原件丢弃。若病案室工作人员再次发现重新抄写的医嘱单护士均没有签字，给予相关人员扣款500元/份。 6.19 护士在检查、整理病历之前先询问医师病历是否已检查和完善，病历经医师检查和完善后，护士再对病历进行检查、完善和整理。 6.20 责令护士整改书写潦草的护理文件，杜绝下次再出现书写潦草的护理文件。 6.21 挂号室、病案室、医师、护士、医务科召开病历首页书写方面的联席会议，共同把病

13、历首页填写正确、完整。 6.22 病案室主任向儿科医师讲解病历首页填写过敏药物的统计学意义。 6.23 病案室工作人员向医师讲解病历首页填写江苏省、镇江市的重要性和意义。 6.24 病案室工作人员向护士讲解护士把护理记录重新抄写后，如有其他护士书写的护理记录，应把其他护士的姓名、患者的住院号码和姓名、需要重新抄写的护理记录日期、时间写在黑板上，限期其他护士在3天内完成补写护理记录和补签字。 6.25 新上岗的医师上岗前需到病案室查阅病历，从中学习高年资医师书写的疾病诊断，经病案室主任考核疾病诊断书写合格后方可上岗工作。 6.25 病区护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序1。如妇产科护士在对住院号码为“0049972”的病历进行排序时，根据医嘱查看检查报告单，医嘱表明病历应该有绒毛组织病理检查报告单，但在整理、排序时发现缺少绒毛组织