医院管理中的“十四项”医疗核心制度

1、医院管理中的“十四项”医疗 核心制度1医院管理中的“十四项”医疗核心制度一、首诊负责制度1医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互 相扯皮，贻误病情。2首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要 求书写门（急）诊病历，做到不推不拖。3对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合 性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有 关科室、部门联系协商，尽快收治。4对科室之间“临界病人 应由首诊医师负责诊治。5对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾 病为主，首诊医师负责护送患者转科。6危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救

2、，情况危急者，首诊 医师负责组织就地抢救。7凡是应收住院治疗的特殊抢救病人，如收治科室确有困难，首诊 医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治 疗，该科不得拒绝。8首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交接给其它医师负责。二、三级医师查房制度1科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房，每周 12 次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员 每日至少查房二次 (上下午各一次 )。2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时 可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时

3、检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查 报告及所需要的检查器械等， 查房时要自上而下逐级严格要求， 认真负责。 经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主任医师、 副主任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定 性指示。4. 护士长组织护理每周进行一次护理查房， 主要检查护理质量， 研究 解决疑难问题，并结合教学查房。5. 查房的内容：(1) 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院，重危病 员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护 理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

4、(2) 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人 院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医 师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医 嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。(3) 住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术 后的病员，同时巡视一般病员；查阅当日辅助检查报告单， 分析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医 嘱并开写次晨特殊检查的医嘱， 检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、 护理、生活等方面的意见。6、院长及医务科负责人， 应有计划有目的地定期参加各科查房。 检查

5、了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、分级护理制度1特别护理(1) 适应对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重 创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。(2) 护理内容： 设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别 护理录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2一级护理(1) 适应对象：病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休 克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。(2) 护理内容 每 15

6、30 分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理 记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3二级护理(1) 适应对象 ：病情较重，生活不能自理的病人， 如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。(2) 护理内容 每 l2 小时巡视病人一次，观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4三级护理(1) 适应对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复 期及手术前准备阶段等。(2) 护理内容 每日

7、两次巡视病人，观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情、心理动态，满足身心两方面的需要。四、疑难危重病例讨论制度1临床病例(临床病理)讨论(1) 医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例 (临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。(2) 临床病例(临床病理 )讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举 行。或与病理科联合举行。(3) 每次临床病例 (临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治 的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论 人员，预做发言准备。(4) 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍

8、及解答有关病 情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 (病历由住院医师报告 )。会 议结束时由主持人作总结。(5) 临床病例(临床病理 ) 讨论会应有记录，可以全部或摘要归档入病 历。2出院病例讨论(1)各科室定期举行出院病例讨论会， 作为出院病历归档的最后审查 (每 月 12 次 )。(2)出院病例讨论会可全科举行 (由主任主持 )或按治疗组 (由副主任或 主治医师主持 )举行，经管的住院医师和实习医师参加。(3) 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规律顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。(4) 一般死亡病例可

9、与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主任 （副主任）医师主持，有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。五、会诊制度1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会 诊单。应邀医师在 24 小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人， 可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应 填写会诊人、时间、并将副联交给申请会诊科室。3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人 员参加。5院内

10、会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知 有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医 务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主 治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外 会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。7科内、院内、院外集体会诊： 经治医师要详细介绍病史， 做好会诊 前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意 见。主持人要进行小结，认真组织实施。六术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医

11、师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手 术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也 要进行相应讨论。七、死亡病例讨论制度凡是死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨 论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护 和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。八、危重患者抢救工作制度1各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥， 对重大抢救需 根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有 关部门。2抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。3一切抢救药品、 物品、器械、敷料力求

12、齐全完备，定人保管， 定位 储存，不准任意挪用或外借。4药品、器械用后均需及时清理、 消毒，消耗部分应及时补充， 放回 原处，以备再用。5每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。6无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。7每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。8抢救时对抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。9对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。10严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药 等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行 口头医嘱时，应加以复核。11要及时与病人家庭及

13、单位联系。12每次抢救病员完毕后，要及时完成抢救记录，做现场评论和初步 总结。九、查对制度1临床科室(1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院 号(门诊号)。(2) 执行医嘱时要进行“三查七对 ：摆药后查。服药、注射处置前查； 服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、 剂量、浓度、时间、 用法。(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如 不符合要求，不得使用。(4) 用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复 核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时应用多种药 物时，要注意配伍禁忌。(5) 输血前，需经两人查

14、对： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 查病人床号、姓名、住院号及血型。2手术室(1) 术前准备及接病人时， 应查对病人科别、 床号、姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称 及部位(左右)。(2) 查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。(3) 查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。(4) 凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械 的数目是否与术前相符。(5) 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查 单送验。3. 药房(1) 配方时查对处方的内

15、容、药物剂量、配伍禁忌。(2) 发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对 标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期； 查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。4血库(1) 血型鉴定和交叉配备试验， 两人工作时要“双查双检 ，一人工作时 要重做一次。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交 叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量5检验科(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4) 检验后查对目的、结

16、果。(5) 发报告时，查对科别、病房。6病理科(1) 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4) 发报告时，查对单位。7放射线科(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、 时间、角度、剂量(3) 发报告时，查对科别、病房。8针灸科及理疗(1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)

17、 针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3) 发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。10功能检查科 (特殊检查室 )有：心电图、脑电图、 B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、 多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD 、心向量等。(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制 定本科室的查对制度。十、病历书写基本规范(一) 基本要求1、病历是指医务

18、人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门(急)诊病历和需复 写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划

19、在错字上， 不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后 6 个小时内据实补记，并加以注明。 ，10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 （如特 殊检

20、查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等 ），应当由患者本人签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜 向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二） 门（急）诊病历书写要求及内容1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页 （门诊手册封面 ）

21、、病历记录、 化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料等。2、门 （急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内 容应当包括患者姓名、 性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记 录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病 历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊 时

22、间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者， 应当书写留观期间的观察记录。（三） 住院病历书写要求及内容1、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意 书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记 录（或死亡记录 ）、病程记录 （含抢救记录 ）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检 查获得有关资料，并

23、对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写 形式分为入院记录、 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时 内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成； 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。3、入院记录的要求及内容。(1) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。(2) 主诉：是指促使患者就诊的主要症状 (或体征)及持续时间。(3) 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时

24、间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情 况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但 仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(4) 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过 敏史等。(5) 个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。(6) 体格检查：应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、 脉搏、呼 吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血

25、管 )，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖 器，脊柱、四肢，神经系统等。(7) 专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8) 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称。(9) 初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所做出的 诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(10) 书写入院记录的医师签名。 、4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一 医疗机构时书写的纪录。要求其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是 记录患者本次入院的主要症状 (或体征)及持续时间；现病史中要求首

26、先对 本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院不足 24小时出院的，可以书写 24小时内入出院纪录。 内 容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师名等。6、患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡纪录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过 (抢救经过 )、死亡原因、死亡诊断、医师名 等。7、病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连 续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果

27、及临床意 义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措 施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的要求及内容。(1)首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一 次病程记录，应当在患者人院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(2)日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记 录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日 常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当

28、具体 到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者， 至少 3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一 次病程记录。(3) 上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首 次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格

29、医师查房的记录， 内容包括查 房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(4) 疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职 务、讨论意见等。(5) 交 (接)班记录：是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医 师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班 前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完 成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院

30、情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(6) 转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并 同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录 和转人记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 (紧急情 况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记 录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意 事项或转入诊疗计划、医师签名等。(7) 阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊 断诊

31、疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 诊疗计划、医师签名等。交 (接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(8) 抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容包 括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(9) 会诊记录(含会诊意见 ) ：是指患者在住院期间需要其他科室或者其 他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包 括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要说明患者的病情 及诊疗情况。申请会诊的理由

32、和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记 录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及 会诊医师签名等。(10) 术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称方式、拟施麻醉 方式、注意事项等。(11) 术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上 级医师主持下， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者 的签名等。(12) 麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实

33、施中书写的麻醉经过及处理措施 的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。(13) 手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、 手术经过、术中 发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下 由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一 般项目 (患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号 )、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方 法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(14) 手术护理记录：是指巡回护士对

34、手术患者术中护理情况及所用器 械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书 写，内容包括患者姓名、住院病历号 (或病案号 )、手术日期、手术名称、 术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器 械护士签名等。(15) 术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病 程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要 经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。9、手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关 情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、 手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术

35、风险、患者签名、医师签名等。10、特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、 特殊治疗前， 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意 检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、 可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。11、出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结， 应当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师 签名等。12、死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记 录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日

36、期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过 (重点记录病情演变、抢救经过 )、死亡原 因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。13、死亡病例讨论记录： 是指在患者死亡一周内， 由科主任或具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 讨论意见等。14、医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、 停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包 含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取 消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情

37、况下，医师不 得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一 遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和 临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执 行时间、执行护士签名。临时医嘱单时内容包括医嘱时间、 临时医嘱内容、 医师签名、执行时间、执行护士签名等。15、辅助检查：报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号 （或病案号 ）、检查项 目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。16、体温单为表格式，以

38、护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、 床号、入院日期、住院病历号 （或病案号 ）、日期、手术后天数、体温、脉 搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。17、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患 者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客 观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病案号 ）、床位号、页 码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危 重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程 的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容 包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病

39、案号 ）、床位号、页码、记录日期 和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效 果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（四） 其 他18、住院病案首页应当按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通 知（卫医发（2001）286号）的规定书写。19、特殊检查、特殊治疗的含义依照 1994年8月29日卫生部令第 35 号医疗机构管理条例实施细则第 88 条。附：第 35号医疗机构管理条例实施细则第 88 条：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危 险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成

40、较大经济负担的检查和治疗。 十一、医师值班交接班制度1各科非办公时间及假日， 须设有值班医师， 可根据科室的大小和床 位的多少单独或联合值班。2值班医师在每日下班前到科室， 接受各级医师交办的医疗工作。 交 接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。3各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班薄， 并做好交班上作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录， 并扼要记入值班日志。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理； 对急诊 入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6值班医师夜间必须在值班

41、室留宿， 不得擅自离开。 护理人员邀请时 应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7值班医师不脱离日常工作。8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告， 并 向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、值班医师与接班医师进行交接班时，实行双签字制度。十二、手术分级管理制度根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的 要求，提高医院科学管理水平和服务质量， 杜绝医疗事故，减少医疗纠纷， 保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结 合我院实际工作的现状，制定了文昌市人民医院手术分级制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，

42、把手术分为四类：1、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手 术；4、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任 医师 3 年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。4、主任医师(三) 各级医师手术范围1、住院医师：在上级

43、医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、主治医师：熟练掌握丙、丁类手术，并在上级医师指导下，逐步 开展乙类手术。3、低年资副主 任 医师：熟练掌握乙、丙、丁类手术，在上级医师 参与指导下，逐步开展甲类手术。4、高年资副主 任 医师：熟练完成乙、 丙、丁类手术，在主 任 医师 指导下，开展甲类手术。亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、开展 新的手术。5、主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引 进的新手术，或重大探索性科研项目手术。(四) 手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科 副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经

44、科室认真进行 术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管 院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管 医师应当 机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延 误抢救时机。(1) 手术可能导致毁容或致残的；(2) 同一患者因并发症需再次手术的；(3) 高风险手术；(4) 本单位新开展的手术；(5) 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6) 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7) 外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共 和国执 业医师法有关规定办理相关手续。十三、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗

45、机构临床用血管理办法， 结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输 血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟 的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科(血库)，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮 血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医 师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续， 经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并

46、又科主 任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血 的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输 血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自 主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历。危 重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务处审批，时间外报总值 班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的 双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、 血液有效期及配血试验结果，以

47、及保存血的外观等，准确无误时，双方共 同签字后方可发出。8输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时， 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案 号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液 后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。 输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药 物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲 洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注 射生理盐水冲洗输

48、血器，再接下一袋血继续输注。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注 射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时， 做以下核对检查：(1) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；(2) 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于 冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐 水相和非盐水相试验)；(3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色， 测定血浆游离血红蛋白含量；(4) 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋 白

49、含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价， 如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(5) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6) 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；(7) 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项 填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科(血库)保存。输血科(血 库)每月统计上报医务处备案。十四、新医疗技术准入制度:1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量， 保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结 合我院实际情况，制定本医疗技术

50、准入制度。2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制 度。3、新医疗技术分为以下三类：探索使用技术， 指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新 技术。限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一 定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术， 指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常 用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进 医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、 需要淘汰或技术性、 安全性、 有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技 术。5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家 组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家 3-5 人组成），全 面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出 医疗技术准入政策建议； 提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规 范和准入标准；负责探索和限制使用技术项目评估，并出具评估报告；对 重大技术准入项目实施效果和社会影响评估， 以及其他与技术准入有关的 咨询工作。6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目