肝癌诊疗指南

1、 肝癌诊疗指南 第一节 肝癌的诊断 一、症状和体征 肝癌起病多较隐匿，早期常缺乏明显的临床表现，一旦出现典型临床症状时，通常已属于中晚期肝癌。 （一）症状 肝癌早期常无明显的症状。临床期肝癌症状虽多，但无特异性，通常发展迅速，且不易为一般治疗所缓解。肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等。 1.肝区痛 多为肝癌的首发症状。可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致。多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，呼吸时加重或表现为急腹痛。若肿瘤位于肝右叶膈顶部，则疼痛常可放射至右肩或右背部；如位于肝左叶，则较早出现中上腹胀

2、痛，偶可出现左季肋部或背部疼痛；如癌肿位于肝实质深部，一般很少有疼痛。肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状，常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现。 2.消化道症状 常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见。常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关。腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成，导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱，引起机体抵抗力减退，并发肠道感染，以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致。由于机体抵抗力减退，易并发肠道感染、原发性腹膜炎等。3.乏力、消瘦 常是中晚期肝癌的主要临床表现，严重者可出现恶病质。 4.发热 多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或

3、肿瘤坏死因子等细胞因子引起。热型不规则，常不伴寒战，多在37.538左右，少数可达39。 5.出血倾向 常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。因肝癌体积不断增大，有功能的肝组织逐渐减少，导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化，凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血（DIC）等所致。 6.癌旁综合征 可为首发症状。常见有：自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等。罕见的有：皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。 临床工作中，容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎；将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎

4、及阑尾炎；腹泻、发热误诊为肠炎。故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛，原因不明发热或腹泻等症状时，应高度警惕肝癌的可能。 （二）体征 肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚，早期肝癌常只有肝脏轻度肿大。常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等）等，多属晚期表现。1.肝肿大与肝区肿块 进行性肝肿大是肝癌最常见的体征。肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定；肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块；左叶的癌肿常表现为剑突下肿块，表面质硬呈结节感。肝区肿块常呈巨块型、质硬，有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节，除

5、非已有包膜下破裂或肝包膜浸润，一般在结节部位并无明显压痛。若发生坏死液化或瘤内出血，则肿块有时质地变软甚至可有囊性感。2.黄疽 为肝癌常见体征之一，表现为巩膜和皮肤黄染。因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致。通旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。3.腹水 单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻，门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水，肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛。癌破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜则可引起癌性腹水。4.其他 脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等）。 （三）肝癌的转

6、移 肝细胞癌多通过血道转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植者。细胞侵入肝内血窦后，可侵犯门静脉和肝静脉分支，在门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉中形成癌栓。也可侵入胆管，在肝内胆管、肝外胆管形成癌栓，引起单侧或双侧肝内胆管扩张，甚至梗阻性黄疸。肝细胞癌也可通过淋巴道转移至淋巴结，但远较胆管细胞癌少见，通常首先发生于肝门淋巴结。肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结也常被累及，主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见。胆管细胞癌最常发生淋巴结转移。此外，肝癌还可直接侵犯邻近器官及组织。肝癌可直接向邻近器官组织蔓延，甚至穿透胃壁、横膈，导致胃穿孔和胸腔积血。肝癌结管破裂可引起腹腔种植。肝外转移以肺部最常见，其次

7、为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。肺转移发生率占转移总数49.2。骨转移常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨等。头颅骨和上颌骨转移亦有个例报道。 二、标志物和其他实验室检查 （一）肝癌标志物 1.甲胎蛋白（AFP） AFP存在于胚胎早期血清中，出生后即迅速消失，如重现于成人血清中，则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌，此外，妊娠、肝病活动期、患继发性肝癌和少数消化道肿瘤时AFP也可呈阳性。至今，AFP仍为肝癌诊断中最好的肿瘤标记。正常值为20g/L）及52.6、99.6；92.3（AFP200g/L）。 2.异常凝血酶原（DCP） 异常凝血酶原曾一度成为继AFP后肝癌标记的另一研究热点。DC

8、P与AFP联合检测可提高诊断率，有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断，但小肝癌DCP的阳性率不高。 3.岩藻糖苷酶（AFU） 在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高，其阳性率可达70-80，对AFP阴性肝癌和小肝癌的诊断有一定价值。 4.-谷氨酰转肽酶同工酶（GGT-） 国内外文献认为GGT-对肝癌的阳性率约25-55，其对肝癌的敏感性为90、特异性为97.1，在AFP阴性肝癌中的阳性率为72.7，有助于AFP阴性肝癌的诊断。 5.其他标志物 M2型丙酮酸激酶同工酶（M2-PyK）有助于良、恶性肝病的鉴别诊断。谷胱甘肽S-转移酶（GST）亦可参用，但其特异性远不如AFP。1-抗胰蛋白酶（

9、AAT）在肝癌患者血清中明显高于其他良性肝病，对肝癌具有一定的诊断价值，但特异性不高。可作为AFP的补充检查，对肝癌的诊断、早期诊断、提示预后等有一定的帮助。约20的肝癌病人碱性磷酸酶（ALP）活性增高，但特异性差。上述肝癌标志物皆不作常规检查。 根据在肝癌诊断中的价值可将上述标志物分为3类：对肝癌高度特异、有肯定的诊断价值，如AFP、GGT-、AFP异质体及DCP等；对肝癌有一定的诊断价值，但特异性不高者，如AFU、AAT、同工铁蛋白等，可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断；对肝癌的诊断有一定的提示作用，但总体上价值不大，如5-NPDase-V、LDH等，一般用于联合检测。 （二）其他实验室检

10、查 主要包括肝功能检查、病毒性肝炎标记和免疫学检查等。 1.肝功能检查 常规的肝功能检查应包括：血清胆红素、白/球蛋白、SGPT（ALT）、GGT、凝血酶原时间等。这些检查有助于合并肝病的诊断及指导肝癌的治疗。胆红质素升高多表示有肝病活动或肝癌病期已晚；白/球蛋白倒置反映肝功能失代偿；ALT异常提示肝病活动，或反映肿瘤及肝细胞的大量坏死；GGT明显升高表示肿瘤巨大，或门静脉内有广泛癌栓，或活动性肝病，对手术或预后均有较大影响；凝血酶原时间反映凝血功能情况，亦是肝功能较敏感指标。 2.病毒性肝炎标志 我国肝细胞癌病人约90有HBV感染背景，10-30有HCV感染背景。为此，HBV与HCV标志的检

11、测有助于辅助肝癌的诊断。 3.免疫学检查 如NK、巨噬细胞活性、CD4、CD8等。可反映肝癌病人的细胞免疫状态。 三、超声诊断 我国自20世纪50年代末开始应用A型超声和70年代末开始应用B型超声以来，超声检查以其直观、简便、无创、低廉、准确等特点在临床上发挥着重要的作用。在肝脏肿瘤的诊断中，超声已成为临床上不可缺少的首选检测手段。 （一）肝脏超声检查技术 1.B超 是目前在肝脏肿瘤的超声诊断中最常用的检查技术。其主要反映肝脏及其病变的大体形态病理学改变，能动态地观察肝脏及其病变的形态、质地、回声、均匀程度、管道结构及与周围脏器的关系等。 2.彩色多普勒超声 是近年来发展起来的一门新技术。它能

12、反映肝脏或肿瘤内的血流情况。脉冲多普勒则是将肝脏及其肿瘤内彩色血流信号以曲线的形式表示，是彩色多普勒的必要补充，是对血流的定位、定量及半定量参数检测的不可缺少的工具，有助于肝癌的鉴别诊断。 3.超声造影 是通过血管内注射超声造影剂(主要为含气的微泡)以达到肝脏或肿瘤内的灰度改变或血流信号增强的目的。目前，新型超声造影剂可通过周围静脉注射进入肝脏达到造影的目的。超声造影可通过肝脏或其病变的造影增强改变进一步提高病变的检出率及诊断的准确性。 4.介入性超声 是在B超引导下，对肝肿瘤进行穿刺活检及治疗的一种方法。目前，通过介入性超声进行肝肿瘤治疗已广泛开展，如酒精注射、射频治疗、微波治疗等。 5.术

13、中超声 即在手术中用特制的小型超声探头直接放置于肝脏表面进行扫查，弥补了经腹超声检查的不足，提高病灶的检出率。 （二）正常肝脏超声检查的表现 1.正常肝脏的常规超声表现 肝脏超声检查不需要特殊准备。正常肝脏在实时超声（B超）上常显示为形态完整，包膜呈均匀一致的线样高回声，膈面呈弧形的高回声光带；肝实质回声均匀，呈中等回声的细点状。肝内管道结构呈无回声树枝状，超声通常可显示门静脉2-3级分支，而肝动脉和胆管在肝内不能显示。 2.正常肝脏的彩色多普勒超声表现 在肝实质内可显示进肝的门静脉（多以红色表示）和离肝的肝静脉（多以蓝色表示）彩色血流。门静脉彩色血流愈到周边部愈细，而肝静脉血流愈到第二肝门愈

14、粗。肝动脉的彩色血流通常在肝内较难显示。在有血供的肝肿瘤中，彩色多普勒可表现为蛇行状或搏动状彩色血流，穿行在病灶内部及其周围。用脉冲多普勒对显示的彩色血流进行检测，血流信号可呈现搏动性或连续性血流曲线，可以此判断血流是动脉或静脉，并进行数据分析。 （三）肝癌的超声表现 1.B超 （1）形态：肝癌结节多呈圆形或类圆形。肿瘤较大时可呈不规则型，并可向肝表面突起呈“驼峰”征改变。根据肝癌病理形态表现可分为：结节型：肝癌相对较小，一般2cm的肝癌较易检出，而术中B超有可能发现5mm左右的小肝癌。 （4）内部回声：根据内部回声高低分为：高回声型：肿瘤内部回声比周围肝组织高且不均匀，呈结节状或分叶状，有时

15、可见结节之间有纤维分隔，少数分布尚均匀。肝癌内高回声区常提示肝癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。低回声型：多见于较小型肝癌中，内部回声较周围肝组织低，由密集的细小光点组成，分布多不均匀。较大肿瘤可呈结节状，互相融合呈镶嵌状，并可显示高回声的“瘤中隔”。低回声区常预示着肝癌细胞存活，血供丰富，很少有脂肪变性和纤维化等改变。等回声型：回声与周围肝组织类似，血管分布较均，这类肿瘤如伴有较典型的晕圈，尚易识别，不然，则易漏诊。混合回声型：此类肿瘤常较大，系多结节融合所致，多为高低回声混合，可交织混合。肿瘤内部还可出现无回声及强回声区，提示内部有不同程度出血、液化、坏死、纤维化及钙化等改变。 肝癌随着肿瘤的

16、增大其回声可发生动态改变，最初在癌肿较小时常为低回声，随着癌细胞分化，出现变性、坏死、出血、纤维化等病理改变，小肝癌内部回声逐渐向等回声、高回声及混合回声型方向发展，并多从病灶中央开始。 （5）后方回声：在肿瘤后方有正常肝组织存在时，肝癌后方回声常稍增强，尤其在小肝癌，增强程度常比肝囊肿为弱；如伴有纤维化、钙化等改变时，后方回声可轻度衰减；在有包膜的肝癌中，可有侧方声影。 （6）肝内间接征象：管道压迫征象：肝癌较大时，可压迫肝静脉、门静脉、下腔静脉等，使其移位、变细甚至“中断”，而环绕在肿瘤周围。压迫肝门部或侵犯胆管时可引起肝内胆管扩张。脏器挤压征象：肿瘤压迫胆囊使其移位、变小甚至“消失”；位

17、于右叶脏面的巨大肝癌压迫右肾甚至侵犯肾实质，使其下移至盆腔；肝脏膈顶部的肿瘤压迫膈肌使膈肌抬高；左叶肿瘤可推移脾脏向后上方移动。 （7）肝内转移征象：卫星灶：多在主瘤旁，亦可在较远的肝组织内，呈多个低回声不均质光团，直径多2cm，呈圆形。门静脉癌栓：常出现在主瘤附近的门静脉内，表现为门静脉内径明显增宽，最宽可达3cm，管壁可清晰或不清，腔内充满由中低回声密集光点组成的不均质光团。如门脉主干被癌栓完全充填，则可见肝门周围有众多细小管道组成的网状团样结构，此为门静脉侧支形成所致的门静脉海绵状变。肝静脉及下腔静脉癌栓：出现率较门静脉少，常在肝静脉主干内发现，内径不一定增宽，由低回声光团组成，常可延伸

18、至下腔静脉，而下腔静脉癌栓多呈球状，可单个或多个。胆道癌栓：少数病人因肿瘤侵犯胆管使肝内或肝外胆管受累，其内充满实质样回声，并引起肝内胆管的扩张。 （8）肝外转移征象：在晚期，肝癌可向肝外转移，最多处是肝门及胰腺周围出现大小不等的低回声光团，呈圆形或类圆形，部分可融合成团块，呈不规则形。另外，腹腔内亦可发生转移，显示腹腔内低回声光团，有包膜，边界清，分布不均。个别可转移至盆腔压迫髂血管，引起下肢深静脉血栓形成。 （9）其他征象：由于我国肝癌和肝硬化联系密切，80以上的肝癌有肝硬化征象，故声像图上肝实质多呈光点增粗、增强、分布不均，呈线状甚至结节状，亦可有高或低回声结节，并可出现门脉高压、脾大、

19、腹水等征象。 2.超声造影 经周围静脉注射超声造影剂，可使肝癌内回声快速增强及快速消退、出现动脉型彩色血流信号等；在行介入治疗后，超声造影可通过肝癌内的血流消失或呈负性增强来判断其疗效改变等。 （四）肝癌的超声鉴别诊断 1.肝血管瘤；2.肝细胞腺瘤；3.肝脏炎性假瘤；4.肝局灶性结节性增生；5.肝错构瘤；6.转移性肝癌；7.肝脓肿；8.胆囊癌；9.肝母细胞瘤。 四、CT和MRI诊断 计算机断层扫描和磁共振成像是目前肝脏病变影像诊断最主要的无创性检查技术，随着技术的不断发展和创新，CT和MRI机已发展成为多螺旋CT(1632层/周扫描)与高场强超快速MRI机，扫描速度、密度和空间分辨率均明显提高

20、，因此二者在肝脏疾病中具有很高诊断的敏感性和特异性，已在临床实践中得到广泛的应用。在肝癌的诊断中，特别是小肝癌（3.0cm）和微小肝癌（1.0cm）的检出和定性、治疗方案制定以及随访等是不可或缺的影像诊断技术。（一）CT和MRI在肝脏检查中的优缺点比较 CT：扫描速度快，尤其螺旋CT每幅图像的扫描仅需0.5-1s即可完成，如果屏气扫描，不受呼吸和运动伪影的影响；螺旋CT容积扫描和采样，可增加信息量，并可作各种三维重建图像；图像空间分辨率高，特别显示空腔脏器(如胃肠道)较MRI理想；显示急性出血、气体、钙化和结石敏感；碘过敏者，不能行增强CT扫描，肝肾功能不良者，慎作增强扫描；具有电离辐射影响，

21、孕妇和儿童应酌情考虑避免。 MRI：除可行横断位扫描外，尚可行冠状位、矢状位和任意切面的扫描；无损伤和电离辐射，无须注射碘造影剂；扫描时间相对较长，易受呼吸运动和心脏血管跳动的影响产生伪影；带金属异物或金属植入物者，严禁作MRI检查；危重不合作病人，不宜做MRI检查。 （二）CT和MRI对肝癌诊断和鉴别诊断 肝脏是腹腔最大的实质脏器，无创性影像诊断检查中，除超声外，CT和MRI是应用最广泛和有效的检查手段，对诊断肝内占位性病变有相当高的价值，敏感性高于核素和超声检查，在定性和定位方面也优于后两者。肝脏常见恶性肿瘤为肝细胞癌、转移性癌和胆管细胞癌；良性肿瘤主要包括海绵状血管瘤、肝腺瘤和血管平滑肌

22、脂肪瘤。同时肝脏的肿瘤样病变包括局灶性结节增生、炎性假瘤、囊肿、灶状脂肪变性、再生性结节、变性结节和代偿性增生等。这些占位性病灶绝大部分均有典型CT和MRI表现，可以鉴别，从而帮助或指导临床决定治疗措施。 1.常见恶性肿瘤 （1）肝细胞癌（HCC）：CT平扫，肝癌病灶常呈相对低密度影，边缘规则或不规则，有时病灶边缘可见更低密度的环状假包膜，这对诊断肝癌颇具特征性。大部分HCC，尤其小肝癌为富血供病灶主要由肝动脉供血，增强扫描动脉期（主要动脉晚期），肿瘤强化十分明显，呈高密度，门脉期扫描肿瘤反呈低密度，这种“速升速降”的增强形式是肝癌CT诊断的特点。但是必须指出，不符合该规律，也不能完全否定HC

23、C的诊断，特别是大肝癌，该特征并不明显。因为肿瘤的强化形式和程度受多种因素的影响，如扫描的时相、动脉供血的多寡、门脉参与供血、肿瘤出血坏死、肿瘤的生长方式（如外生型肝癌）、肿瘤的病理分型和恶性程度等，因此尚需结合其他征象和临床与实验室检查，综合作出诊断。 MRI检查SE序列，T1W像上常呈低信号，T2W像呈稍高信号，MRI上发现肝癌假包膜的概率较CT为高，在T1W和T2W像上常为低信号的环状影，GRE序列动态增强扫描，肝癌的MRI表现类似CT增强，即动脉期强化明显呈高信号，门脉期扫描呈低信号。 肝癌，特别大肝癌和浸润性肝癌易侵犯门静脉和肝静脉系统，也常可引起门静脉和（或）肝静脉乃至下腔静脉的癌

24、栓。肝癌易发生血行转移，如肺转移和骨转移较常见；肝癌出现淋巴结转移较少见，仅占10-20，主要为肝门、胰头周围和后腹膜的淋巴结肿大。肝癌侵犯肝包膜可出现“肝包膜凹陷征”或称“肝包膜收缩征”，对鉴别诊断有一定价值。另外还可引起破裂出血，临床呈急腹症，当CT和MRI发现肝包膜下出血时，如果能够排除外伤和血液系统疾病，则常常是肝癌所致的肝包膜下出血；肝包膜下出血常可掩盖肿瘤病灶本身，不易在CT和MRI图像上发现，应引起影像学和临床医师的重视。如果在CT和MRI动脉期扫描上能够发现肝动脉与门静脉存在异常交通的直接或间接征象，或者见异常肿瘤血管滋养病灶，则对诊断肝细胞癌有意义。肝癌伴有肉眼可见的胆管内癌

25、栓较罕见，根据我院肝癌研究所资料仅为0.76；其次肝癌侵犯肝内或肝门区的胆管引起胆管的扩张也较为少见。 总之，MRI较单螺旋CT发现肝癌灶的敏感性和特异性稍高，与多螺旋CT相仿。因此，两种方法互为补充和印证，从而能够提高肝癌的发现率和诊断的准确率。 （2）转移性肝癌：转移性肝癌可为单发或多发，胃肠道恶性肿瘤的转移最常见，其次是肺癌、乳癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、肾癌、甲状腺癌和鼻咽癌等。CT平扫常呈低密度，偶见病灶中心点状稍高钙化或粘液影，对诊断转移性肝癌有极大帮助。大部分转移灶为乏血供病灶，少数为富血供病灶，故增强扫描的动脉期一般强化不明显，或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期常常可见病灶典型

26、的边缘环状强化，特别见到同心圆状的“牛眼征”或“靶征”，对诊断转移性肝癌有特征。 MRI检查SE序列T1W像上常呈低信号，T2W像上呈稍高信号，如果肿瘤内伴有明显的坏死或囊变，则T2W像上可呈明显的高信号。增强扫描也可见到边缘强化的“牛眼征”或“靶征”等。MRI，特别是T2W像和增强扫描发现病灶的敏感性高。另外转移性肝癌发生肝包膜下破裂出血和门脉癌栓的概率也很少，可资鉴别。同时发现肝门、腹腔和后腹膜肿大的淋巴结也呈环状强化，则有助于诊断。 胆囊癌侵犯肝脏伴肝转移和肝细胞癌侵犯胆囊的鉴别诊断，除依据不同的强化特点和形式外，一般肝细胞癌侵犯胆囊较胆囊癌侵犯肝脏的机会为低，其次肝细胞癌侵犯胆囊还可见

27、胆囊内壁基本光整，而胆囊癌则否。 （3）胆管细胞癌：肝内胆管细胞癌较为少见，根据其发生部位可分为周围型胆管细胞癌和肝门区胆管细胞癌。周围型胆管细胞癌好发于肝左叶，尤其是左外叶，CT平扫常呈低密度，边缘欠清，常伴囊变、出血坏死和偶见钙化，癌灶远端周围有时可见局限性肝内胆管扩张的征象。肝门区胆管细胞癌均伴肝内胆管广泛明显的扩张，临床上病人常有黄疸表现。MRI检查SE序列T1W像上常呈低信号，如伴有亚急性或慢性出血，则可见高信号区，T2W像上呈高信号，如伴有钙化则见无信号的暗区。 由于肝门区胆管细胞癌肿瘤较小或呈浸润性生长，以及层面跳动等因素，在横断位图像上不易显示肿瘤病灶，明确诊断困难，磁共振胆道

28、成像对明确梗阻部位和显示肿瘤病灶有一定价值，可考虑应用。 CT和磁共振GRE序列动脉期增强扫描，病灶强化不及HCC明显，且以边缘强化为著，增强扫描门脉期或延迟期，病灶仍持续强化，强化范围有扩大的顷向。 2.良性肿瘤 （1）肝海绵状血管瘤；（2）肝腺瘤；（3）血管平滑肌脂肪瘤。 3.肿瘤样病变 （1）局灶性结节增生（FNH）；（2）炎性假瘤；（3）肝囊肿；（4）灶状脂肪变性；（5）不典型增生结节（DN）。4.其他常见病变（1）肝脓肿；（2）肝硬化；（3）脂肪肝；（4）血红蛋白沉着症。 五、动脉造影检查 肝癌的动脉造影检查通常是指将导管置于肝动脉进行造影检查，通过显示肝脏血管情况来诊断肝癌的一种方

29、法，即选择性肝动脉造影术。 （一）适应证及禁忌证 1.适应证 尽管B超、CT及MRI等影像学检查对肝脏肿瘤的检出率日渐提高，但有时仍需要做肝动脉造影检查。虽然选择性肝动脉造影是一种创伤性检查，但随着介入技术及器械的不断改善，这种创伤变得越来越小。此外，选择性肝动脉造影完成后，可经导管注入适量的碘油以行碘油-CT检查，而此检查对1cm病灶的检出率非常高，甚至可发现23mm的微小病灶。 在下列情况下宜进行选择性肝动脉造影： （1）肝肿瘤患者行介入治疗时，肝动脉造影有助于肝癌的诊断及治疗，通过肝动脉造影可明确病灶的数目及大小，并确定供应肿瘤的靶血管。此外，可显示肿瘤的动脉血供及有否动-静脉瘘及静脉癌

30、栓，而这些对治疗是非常重要的。（2）甲胎蛋白增高，B超、CT及MRI未能发现肝脏占位，但不能排除肝癌者。（3）肝占位性病变，用其他影像学检查无法作出鉴别诊断时。 2.禁忌证 除对造影剂过敏外，通常无绝对禁忌证。但有严重肝肾功能衰弱、明显出血倾向者、心功能代偿不全等情况时应慎用。 （二）术前准备 术前常需做好如下准备： 1.术前应给予患者支持治疗，以使其尽可能处于较好的状态，如有糖尿病、腹水、少尿、低血糖等病状，则应尽量纠正。2.术前谈话应让患者及家属知道造影术中及术后的反应，以期能在心理上有足够的准备。3.碘过敏试验。4.穿刺部位备皮。5.填好手术志愿书及X线摄片申请单。6.术中用药：造影剂、

31、利多卡因、生理盐水、地塞米松、安定等。 （三）造影表现 肝癌肝动脉造影的常见表现为： （1）供养肝动脉及分支增粗扭曲。（2）肿瘤血管，为瘤区内紊乱、管腔粗细不均的嘶生血管，多呈异常扩张扭曲。但在胆管细胞癌则表现为细小、紊乱、增多的新生血管，常出现于动脉中晚期。当肿瘤血管明显扩张成湖样或池样时，称为“肿瘤湖”。（3）肿瘤染色，与造影剂积聚在肿瘤的间质间隙及滞留在肿瘤血管有关，可呈结节状、不均匀性及均匀性3种染色，出现在毛细血管期。当较大肿瘤中央有坏死时，可出现周围密度浓，中央密度低或不均现象。当大肿瘤有两支供养动脉，且彼此交通较少时，可出现肿瘤因部分缺乏肿瘤血管及染色而呈半球形。（4）动-静脉瘘

32、，主要为肝动脉-门静脉之间有分流，表现为动脉期见门静脉分支显影。由于动脉及门静脉相伴显影，呈现出“双轨征”。如分流量大，动脉与门静脉显影重叠，则表现为血管影模糊。肝动脉-肝静脉分流则表现为肝静脉的早期显影。（5）动脉拉直、移位、扭曲，由较大肿瘤推压所致。（6）肿瘤包绕动脉征，肿瘤包绕浸润动脉，使其管壁僵硬、狭窄及不规则，多见于巨块型肝癌，有时胆管细胞癌仅有此征象。与动脉痉挛不同的是后者较规则，无僵硬感，且用扩血管药如利多卡因等能缓解。（7）门静脉及肝静脉癌栓，门静脉主干及左右分支癌栓表现为门静脉内的充盈缺损。如门静脉阻塞明显，则在动脉中晚期随着门静脉造影剂不断增加，此征更明显。此外，由于癌栓本

33、身由动脉供养，故可于动脉中期在扩张的门静脉癌栓部位见到不显影的癌栓间杂着条纹状显影的供养动脉，此为“线条征”。肝静脉癌栓则表现为肝静脉部位出现“线条征”，可延伸至下腔静脉，有的甚至入右心房。上述表现中以肿瘤血管及肿瘤染色最为常见，分别为92.5及98.8；动-静脉瘘、动脉包绕征及门静脉癌栓虽不如前两者常见（分别为33.3、53.6及23.8），但却为肝恶性肿瘤之特征性改变。 （四）鉴别诊断 原发性肝癌应与下列疾病相鉴别。 （1）海绵状血管瘤：海绵状血管瘤由扩大的肝血窦构成，造影剂进入肝血窦后呈密度很高的染色，形似大小不等的“小棉球”或“爆米花状”，典型者呈半弧形或马蹄形分布，染色“早出晚归”，

34、即动脉期很早就出现，持续至20s或更长时间才消失，非常特殊，但无动-静脉瘘等肝恶性肿瘤特征性改变。 （2）肝转移性肿瘤：因原发病灶的不同，其血管造影表现也不同。根据其血供情况，分成下列3类：富血管类转移瘤：肝动脉明显增粗，肿瘤血管丰富，可见血管湖及动-静脉瘘，肿瘤染色明显，类似肝细胞性肝癌的造影表现。其原发灶多为肾癌、绒毛膜上皮细胞癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌、肠道类癌及少数胃癌、结肠癌、鼻咽癌、黑色素瘤等。多血管类转移瘤：肝动脉增粗，肿瘤血管细小迂曲，常呈网状分布，肿瘤染色较淡，多呈环状。其原发灶多为结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精原细胞癌、黑色素瘤及部分胃癌、食管癌、胰腺癌等。少血管类转移

35、瘤：肿瘤血管稀少，多无明显的肿瘤染色，肝实质期可见数目不一及大小不等的充盈缺损影。可见于部分胃癌、胰腺癌、食管癌及肺癌的转移性肝癌。转移性肿瘤有时与原发性肝癌鉴别相当困难，尤其是富血管类，其造影改变及碘油沉积情况可酷似肝癌，但结合病史并仔细检查，多能找到原发病灶。 （五）术后反应及处理 1.术后反应 选择性肝动脉造影通常无明显术后反应，部分患者插管局部可有痛感或低热。这些多为一过性反应，无需特殊处理。 2.术后处理 穿刺插管处关节禁曲、止动812h，卧床12h以上，如无特殊情况，术后第二天便可拆除包扎绷带。由于现在多使用F4或F5导管，其动脉穿刺口很小（如F5导管的直径为1.59mm，而F4导

36、管则为1.27mm），特殊情况下也可在5-6h后起床活动。定期测血压、脉搏，观察穿刺处伤口有无出血、血肿，并检查足背动脉搏动及远端肢体皮色、温度及感觉等。补液l3d，补液量为1000l500ml/d，可促进造影剂排泄。 （六）并发症及处理 虽说选择性肝动脉造影是一种微创检查，但在个别病例，也可能出现一些并发症，常见的有： 1.血管损伤；2.穿刺部位血肿；3.造影剂反应；4.血管内导管导丝断裂。 六、核医学影像诊断 （一）放射性核素肝胶体显像 放射性核素肝脏胶体显像是临床最早采用的肝癌影像诊断方法。被用于证实肝内“占位性病变”的存在，提供对肿瘤大小、位置、手术切除范围的估计以及确定经皮穿刺活检的

37、最适位置。然而此类检查既缺乏特异性，也不能发现非常小（5cm，其中10cm的为巨块型。常见的亚型有：单块型，融合块型，多块型。结节型：癌结节一般5cm，常见的亚型有：单结节，融合结节，多结节。小癌型：单个癌结节直径3cm，或相邻两个癌结节直径之和3cm。（二）肝细胞癌的显微结构特征肝细胞癌的病理分级主要依据Edmondson分级： 级：癌细胞形态与正常细胞相似，胞质嗜伊红明显，见胆汁小滴，核质比例接近正常，核圆而规则，核仁明显，分裂相少；细胞排列成梁状，间血窦明显，衬以单层的内皮细胞。级：癌细胞略显异型，胞质中颗粒明显，略嗜苏木素，内有较多的胆汁小滴；胞核较大，核质比例增大，染色深浅不一，核仁

38、明显，分裂相增多；常见腺泡状排列。级：癌细胞异型性明显，胞质嗜苏木素，胆汁小滴少见；胞核大而不规则，核质比例明显增大，出现瘤巨细胞，染色质粗而不均匀，染色不一致；核仁明显且增多，分裂相多；细胞排列较不规则，偶见索状。级：癌细胞形态变异甚大，常见较多的索形细胞；胞质少，核质比例明显增大，胞核大，染色不均匀，核仁不规则；细胞排列紊乱松散，无一定的结构，偶见血窦。 透明细胞癌是肝细胞癌中的一种类型，在肝细胞癌中约占10，胞浆内富含糖原物质，而呈透明状，容易和转移性的肾透明细胞癌混淆，细胞内含有胆汁小滴和梁状的排列可资鉴别。纤维板层肝癌是肝癌的一种特殊类型，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织

39、为特点，多见于25岁以下的年轻人，常不伴HBV感染和肝硬化，甲胎蛋白可阳性，但多不超过250ng/m1，手术切除率较高，切除后较少复发。大体形态上，肿瘤成单个的结节状，切面呈白色或棕褐色，内部可有钙化。显微镜下，细胞嗜伊红染色深，核分裂相和多核巨细胞少见，可见大量的平行排列的纤维间质，将癌细胞间隔成柱状或结节状团块。 （三）胆管细胞癌形态学和组织性学特征 胆管细胞癌约占原发性肝癌中的10。具体形态可呈巨块型、结节型、弥漫型；癌肿呈灰白色硬化。质硬，一般不伴有肝硬化。组织学上，癌细胞呈柱状或立方体，胞质呈嗜碱性，无胆汁小滴，偶有粘液分泌，排列成腺泡、囊或乳头状；间质组织多。 （四）混合型肝癌 包

40、含肝细胞癌和胆管细胞癌，有3种亚型：1.两种癌细胞并存，但截然分隔，不相混杂；2.细胞形态介于两者之间，难以区分；3.两种癌细胞混杂，此亚型最常见。 （五）肝母细胞瘤 系儿童原发性恶性肝脏肿瘤，由上皮和间叶细胞构成，有两种组织类型：1.上皮型 来源于内胚层肝细胞，又分为胚胎型和胎儿型。2.上皮间叶混合型 间叶成分包括原始间叶梭形细胞、成纤维细胞、骨样组织和局限性钙化，此外，尚可有软骨、横纹肌以及造血组织。 （六）原发性肝癌的转移 1.血行转移 肝癌可通过门静脉或肝静脉发生肝内或远处的转移。肝内转移最为常见，可形成多个卫星结节灶。远处转移最常见的是肺，其他的依次为骨、肾上腺、脑。2.淋巴道转移

41、淋巴转移多侵犯肝门淋巴结，也可侵犯胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔，甚至锁骨上淋巴结。3.直接浸润 可侵犯邻近的器官，如膈肌、胃、结肠等。 八、诊断和分期 肝癌的诊断 1.肝癌的诊断步骤 通常应先考虑作定性诊断，然后作定位诊断。由于影像技术的发展，许多定位诊断技术亦有定性诊断的功能。肝癌的定性诊断除症状、体征外，AFP检测是主要措施，其他肝癌标志物有GGT-、DCP等。定位诊断中实时超声因其经济、安全、易行、无损伤为首选的检查方法，必要时行CT或MRI检查，仍不能明确时考虑肝动脉造影等侵入性检查。肝穿刺活检宜在上述检查不能明确诊断，或无条件行CT、MRI、肝动脉造影，而有明确的肝占位性病变时考虑

42、。经各种检查仍无法作出诊断者，必须严密随访。 2.诊断概念的更新与发现早期肝癌 肝癌的诊断已由“死后诊断”、“临床诊断”，发展到“亚临床期诊断”。 诊断概念已由依靠症状、体征、酶学、核素扫描的联合分析变为对AFP与学影像学的联合分析。亚临床期的肝癌没有症状和体征，故发现早期肝癌的主要途径是体检和高危人群的筛查。筛查的对象为有肝病背景，特别是乙型或丙型肝炎病人或乙肝或丙肝病毒携带者、年龄在35岁以上（在非高发区可为40岁以上）的人群。筛查的方法为AFP和超声检查，每半年一次。通常AFP阳性的实质性小占位性病变，如有HBV或HCV感染背景，而又无肝病活动证据者，肝癌的诊断多可成立；对AFP持续较高

43、浓度阳性而一时未观察到占位性病变者，应反复进行影像学检查，并密切随访，而不宜轻易否定。对AFP阴性小占位性病变，如有肝硬化、HBV或HCV感染证据，应高度怀疑肝癌。 有症状的大肝癌，尤其AFP阳性者，诊断不难。以下几点有助于诊断：出生于肝癌高发区，中年男性，有肝癌家族史；有肝硬化、HBV或HCV感染证据；有肝癌的症状及体征；不伴肝病活动证据的AFP升高；超声及CT示实质性占位性病变，排除血管瘤；肝血管造影示肿瘤血管、肿瘤染色、肝内动脉移位等；黄疸，腹水、恶病质伴有肝内占位性病变者。 3.诊断标准 2001年中国抗癌协会肝癌专业协会正式修订了“原发性肝癌的临床诊断标准”： （1）AFP400g/

44、L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。（2）AFP2cm，未侵犯血管。 T3：单个癌结节，直径2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶，2cm，侵犯血管；或多个，局限在一叶内，2cm，伴或不伴血管侵犯。 T4：多个癌结节，超出一叶；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯周围脏器或穿透腹膜。 N0：无淋巴结转移。 N1：有局部（肝十二指肠）淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 分期： I期： TlN0M0 期： T2N0M0 A期：T3N0M0 B期：T1N1M0，T2N1M0，T3N1M

45、0 A期：T4，任何N0M0 B期：T14N0或N1，M1 2.我国1977年提出的分期标准 期(亚临床期)：无明确肝癌症状和体征； 期(临床期)：超过期标准而无期证据； 期(晚期)：有明确恶病质，黄疸，腹水或远处转移之一者。 3.2001年中国抗癌协会肝癌专业协会正式修订的“原发性肝癌的临床分期标准” a：单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。 b：单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。 a：单个或两个肿瘤最大直径之和10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和5cm、在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴

46、结及远处转移；肝功能分级Child A。 b：单个或两个肿瘤最大直径之和l0cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和5cm、在左右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。 a：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。 b：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。 第二节 原发性肝癌的治疗 一、手术切除治疗 肝癌切除术是目前认为唯一可能根治肝癌的治疗方法，因此，手术切除是首选的治疗方法，但就总体病人而言，在作出诊断时，能接

47、受手术切除的病人只占1015。肝癌切除术后，5年的生存率在2050之间，5cm的肝癌，切除术后5年生存率可达6070。 肝癌的治疗首选手术切除，根据肿瘤的大小、部位、有无肝硬化、肝硬化程度及手术中对肝脏储备能力的估计，选择不同的切除方式。包括不规则切除和规则性切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除、梭形切除等；规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除，肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。 （一）切除术式选择 当肿瘤位于某肝段、肝叶或半肝，按解剖结构行相应肝段、肝叶、半肝或左、右三叶切除，此类手术一般统称规则性切除。凡各种原因未按前述解剖结构进行手术的，统称非规则肝切除术。 1.非规则肝切除术 （1）楔形切除术；（2）梭形切除术；（3）肿瘤剜出术。 2.肝段切除术 （1）肝脏段切除术： 1）第b段切除术或肝方叶切除术；2）完全性第肝段切除术；（2）肝脏第V段切除术；（3）肝脏第段切除术；（4）肝脏第段切除术；（5）肝脏第段切除术；（6）肝脏第段切除术；（7）肝脏第V、段联合切除术；（8）肝脏第、段联合切除术。 3.肝叶切除术：当肝癌较大