超越降压_保护肾脏—ARB的应用

1、科素亚科素亚 (氯沙坦）氯沙坦） 超越降压超越降压 保护肾脏保护肾脏 ARBARB对对2 2型糖尿病的肾保护作用型糖尿病的肾保护作用 目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显 糖尿病肾病：糖尿病肾病：ESRD的主要原因的主要原因 在欧美国家，糖尿病肾病在欧美国家，糖尿病肾病( (DN)DN)已是终末期肾脏已是终末期肾脏 疾病（疾病（ESRDESRD）的主要原因的主要原因 西班牙西班牙CanarianCanarian岛每年每岛每年每100100万人中诊断为万人中诊断为 ESRD

2、ESRD者为者为78.278.2人，其中人，其中DNDN所致所致ESRDESRD者高达者高达5454 UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 糖尿病 有关终点 糖尿病 有关死亡 心血管 终点 卒 中 心血管 终点 糖尿病 有关终点 糖尿病 有关死亡 0 -10 -20 -30 -40 -50 -12% (p=0.0001) -10% (p=0.34) -25% (p=0.01) -25% (p=0.005) -32% (p=0.019) -44% (p=0.013

3、) -37% (p=0.009) 严格血压控制严格血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率 RASRAS系统阻断系统阻断- -肾保护作用的关键肾保护作用的关键 对对RAS系统阻断的差异：系统阻断的差异：ACEI vs ARB 长期使用出现 AngII ”逃逸” 完全彻底阻 断RAS系统 ARB：阻断：阻断AT1受体的不利作用受体的不利作用 更好发挥更好发挥AT2受体的有益作用受体的有益作用 ARB ATAT1 1 AngII AngII AngII AngII AngII AngII AngII AngII AngII ATAT2 2 缓激肽 一氧化氮

4、合酶 一氧化氮 环磷酸鸟苷（cGMP） 抑制增生，血管扩张抑制增生，血管扩张增生，血管收缩增生，血管收缩 目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显 ADA(2002)ADA(2002)对糖尿病患者的治疗建对糖尿病患者的治疗建 议议 严格控制血压严格控制血压（目标值：（目标值：130/80mmHg） 严格控制血糖严格控制血糖 阻断阻断RAS系统：系统：ARB或者或者ACEI 1型型（高血压和非高血压）（高血压和非高血压） 首选首选ACEI 2型（高血压和非高血压） 首选ARBs

5、ARBs Diabetes Care 2002; 25: 33-49 美国高血压治疗指南美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议的治疗建议 对糖尿病高血压患者，对糖尿病高血压患者， ARBsARBs应当应当 作为起始用药。作为起始用药。 ESCESC对糖尿病高血压患者的治疗建议对糖尿病高血压患者的治疗建议 2 2型糖尿病患者合并有高血压时，如果型糖尿病患者合并有高血压时，如果 仅靠单药可以控制血压时，仅靠单药可以控制血压时，首选首选ARBsARBs Journal of Hypertension，2003 ARBARB：多环节阻断肾脏疾病事件链多环节阻断肾脏疾病事件链 多项研究证实了多项研究证实

6、了ARBARB对糖尿病的肾保护对糖尿病的肾保护 作用作用( (ASH 2001ASH 2001) ) * AHT = 其他抗高血压治疗(除外 ACEIs, ARBs, 和CCBs). AHT = 其他抗高血压治疗 (除外 ACEIs, ARBs, 和 DHP CCBs). AHT = 其他抗高血压治疗 (除外 ACEIs 和ARBs). 临床试验例数诊断随机分组主要终点 IDNT17152型糖尿病 伴肾病 伊贝沙坦/ 氨氯地平/ 安慰剂 + AHT* 终末期肾病 2x 肌酐 死亡率 IRMA 25902型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伊贝沙坦 (150 mg)/ 伊贝沙坦 (300 mg)/ 安慰剂

7、 + AHT 进展至 蛋白尿 RENAAL15132型糖尿病 伴肾病 氯沙坦/ 安慰剂 + AHT 终末期肾病 2x 肌酐 死亡率 MARVAL3322型糖尿病 伴微量白蛋白尿 代文/ 氨氯地平 UAER 发生发生ESRD的危险降低！的危险降低！ 与与ACEI不同！不同！ ACEI在2型糖尿病的 样本 蛋白尿蛋白尿GFR下降下降 ESRD危险性危险性 研究(随访期1 Yr) 总量总量 减少减少 减少减少下降下降* Ravid et al Ann Int Med 199394有有 有有 没有没有 Lebovitz et al Kid Int 1994121有有 有有 没有没有 Bakris et

8、 al Kid Int 199652有有 有有 没有没有 Ahmad et al Diab Care 1996103有有 有有 没有没有 Nielsen et al Diabetes 199743有有 有有 没有没有 UKPDS et al Br Med J 1998758有有 有有 没有没有 Fogari et al J Hum Hypertens 1999107有有 有有 没有没有 ABCD Diab Care 2000470有有 有有 没有没有 Ruggenenti et al (REIN)352 (27)*没有没有 有有有* Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE*

9、Lancet 20003577有有 没有没有 有* sAIPRI Maschio et al N Engl J Med 1996504有 有 有 * 终末期肾病的危险性下降 (肾移植或透析) * 352名患者中只有27位 (8%)是 2型糖尿病患者 * 研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少 (p = 0.70) ACEIACEI: :对对2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的ESRDESRD临床终点数据临床终点数据缺乏缺乏 目目 录录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显氯沙坦全程护肾，优势彰显 S

10、chiller et al, 1999 dePablos Velasco et al, 1998 Buter et al, 2000 Esmatjes et al, 2001 Lozano et al, 2001 Ersoy et al, 1999 Kosicka et al, 1999 LaCouciere et al, 2000 Grinstein et al, 1999 Hortal et al, 1998 Fauvel et al, 1996 Erley et al, 1995 Bauer et al, 1995 Chan et al, 1995 尿蛋白 (mg/24 hrs) 2型糖

11、尿病 1型糖尿病 肾移植 高血压 N=29 N=12 N=9 N=10 N=40 N=194 N=103 N=15 N=18 N=422 N=14 N=8 N=40 N=14 21 30 37 57 83 89 92 100101 115 153 188 212 15 4039 45 60 50 69 66 55 94 174 101 348 22 15 0 50 100 150 200 250 300 氯沙坦对微量白蛋白的作用氯沙坦对微量白蛋白的作用 氯沙坦氯沙坦: :持续显著降低蛋白尿持续显著降低蛋白尿 以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算 012243648 月 中位数变化% -60 -40

12、-20 0 20 40 751661558438167167167167167167 762632529390130130130130130130 P L 总体下降35% P (+ 常规治疗) L (+ 常规治疗) P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%25% 降降 低低 血血 清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍降降 低低 血血 清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍 终终 末末 期期 肾肾 病病 终终 末末 期期 肾肾 病病 或或 死死 亡亡 血血

13、清清 肌肌 酐酐 加加 倍倍 012243648 月 0 10 20 30 40 50 事件% p=0.010 危 险 性 下 降 : 20% 751714625375696969696969 762715610347424242424242 012243648 月 0 10 20 30 事件% p=0.006 危 险 性 下 降 : 25% 751692583329525252525252 762689554295363636363636 012243648 月 事件% 0 10 20 30 76271561034742424242424 751714625375696969696969 p

14、=0.002 危 险 性 下 降 : 28% P L P L P L P (+ 常 规 治 疗) L (+ 常 规 治 疗) P (+ 常 规 治 疗) L (+ 常 规 治 疗) P (+ 常 规 治 疗) L (+ 常 规 治 疗) P=安 慰 剂L=氯 沙 坦 B renner BM et al N ew E ngl J M ed2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 个个 中心、中心、 29 个国家个国家 1513 名名2型糖尿病肾病患者型糖尿

15、病肾病患者 RENAAL 氯沙坦：降低氯沙坦：降低DNDN进展至进展至ESRDESRD危险危险 012243648 月 0 10 20 30 40 50 事件% p=0.010 危险性下降: 20% 012243648 月 0 10 20 30 事件% p=0.006 危险性下降: 25% 012243648 事件% 0 10 20 30 p=0.002 危险性下降: 28% P L P L P L P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New

16、 Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL 氯沙坦：使氯沙坦：使ESRDESRD或死亡的危险性下降或死亡的危险性下降20%20% 012243648 月 0 10 20 30 40 50 事件% p=0.010 危险性下降: 20% 012243648 月 0 10 20 30 事件% p=0.006 危险性下降: 25% 012243648 月 事件% 0 10 20 30 p=0.002 危险性下降: 28% P L P L P L P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861

17、-869. P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL 血清肌酐加倍血清肌酐加倍/ /终末期肾病终末期肾病/ /死亡危险性下降死亡危险性下降 月 事件% 危险性下降: 16% P L 月 012243648 0 10 20 30 40 50 012243648 0 10 20 30 40 50 危险性下降: 22% P L 意向性分析符合方案分析 P=安慰剂 L=氯沙坦 Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-869. Present

18、ed by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California. RENAAL 降低肾脏疾病进展速率降低肾脏疾病进展速率 (1/(1/血清肌酐的血清肌酐的斜率的斜率的中位数中位数) ) 氯沙坦安慰剂 0 dL/mg/yr 下降18% (+ 常规治疗)(+ 常规治疗) Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL RENAAL试验证实，试验证实， 亚洲人群应用氯沙坦效果更佳亚洲人群应用氯沙坦效果更佳 亚洲患者应用氯沙坦 -发展为主要综合终点的危险性下降35（P） P P P 氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦：剂量倍增肾保