黄绍光教授呼吸机相关肺炎诊断进展完整版

1、 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是中国医院感染中的第一位，在医院感染部位 构成比中占。 ICU中HAP发病率，病死率超过， 重症医院获得性肺炎(SHAP)甚至可达。呼吸机 相关性肺炎（VAP)，特别是晚发性VAP是SHAP最常 见类型 美国NNIS(92-98) 肺炎是肺炎是ICUICU中最常见的感染中最常见的感染, ,在机械通气超过在机械通气超过4848 小时者小时者, ,其发生率为其发生率为9-20%9-20% 欧洲欧洲EPICEPIC等统计（等统计（9595和和0202）在在ICUICU中下中下 呼吸道感染超过呼吸道感染超过5050 美

2、国医院美国医院ICU内的获得性感染内的获得性感染 31% 27% 19% 23% 0 5 10 15 20 25 30 35 UTIPneumoniaBloodstream infection Other NNIS数据数据(1992-1997), 病人数病人数181,993(来自来自112个院内个院内ICU) Richards MJ, et al. Crit Care Med. 1999;27:887-892 影响重症监护室院内感染的因素 和重症监护相关的内在因素 基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损 创伤性医疗装置的应用 如气管插管,血管内导管,导尿管 环境因素,接触来

3、源(如带定植菌或已有感染的患者) 美国NNIS(92-98) 近近10001000家家ICUICU中中, ,除除CCUCCU对使用气管内插管机械对使用气管内插管机械 通气率较低通气率较低(19%)(19%)外外, ,其余其余ICUICU中的机械通气使用率中的机械通气使用率 为为32%-50%32%-50% 不同不同ICUICU的医疗装置相关感染率的医疗装置相关感染率 ICU类型呼吸机相关肺炎*中心静脉插管相关的血 流感染 导尿管相关尿路感染 平均（10%-90%）平均（10%-90%）平均（10%-90%） 冠心病10.2 (0.0-19.1)5.0 (0.0-10.3)7.1 (1.1-14

4、.0) 内科8.9 (1.6-17.6)6.1 (1.7-12.1)8.0 (2.2-12.7) 内科/外科11.8 (3.6-18.3)4.5 (0.0-8.2)5.4 (1.3-10.1) 神经外科18.3 (2.6-30.2)5.7 (0.0-9.9)8.5 (1.7-14.9) 儿科5.8 (0.0-10.7)8.1 (1.3-13.6)5.3 (1.0-12.1) 外科14.5 (4.2-23.8)4.9 (0.8-9.2)5.3 (0.7-9.2) 烧伤科24.114.610.5 呼吸科6.74.67.1 创伤17.27.28.3 *VAP的发生率为每1000呼吸机天的发生率 呼吸

5、机相关肺炎(VAP)的定义 开始机械通气开始机械通气4848小时后产生的肺实质感染。小时后产生的肺实质感染。 NNISNNIS对对VAPVAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切 开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。 发生时间为发生时间为4848小时后，或停止机械通气或去除人工气道小时后，或停止机械通气或去除人工气道4848 小时内出现。小时内出现。 宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变胃排空和胃液pH的药物 呼吸消化道的细菌 寄殖 吸入 细支气管 炎 局灶性或多灶性 支气管肺炎 融合性 支气管肺炎 肺脓肿 污

6、染的水, 药液, 呼吸治疗设备 吸入 经胸腔感染 原发性菌血症 胃肠道细菌移 位 宿主全身和 下呼吸道防御机 制 继发性菌血症 全身炎症反应综 合征 肺外器官功能障 碍 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标诊断指标 A 以下指标中符合以下指标中符合3个以上个以上 1. 肛温肛温38 C或或10103 /mm3)或左移或血细胞减少或左移或血细胞减少(10 个个/高倍视野高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断：标本定量

7、培养阳性（判断： 104 细菌集落细菌集落/ml） 2. 呼吸道采样前后呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管）胸水培养阳性（未放置胸管） * 如果如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎三项均符合即诊断为肺炎 1999年美国肺炎会议标准年美国肺炎会议标准（pneumonia summit) 肯定肺炎 1.新发、进展或持续肺部浸润 2.气道内脓性分泌物 + 3.影像学肺脓肿和针吸活检阳性结果 4.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且 组织标本培养细菌104cfu/g 1.同前 2.同前 + 3.BAL或PSB定量培养阳性 4.

8、下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病 原体 5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 6.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本 培养细菌104cfu/g 可能肺炎可能肺炎 1999年美国肺炎会议标准年美国肺炎会议标准（pneumonia summit) 几种评估病情和预后的量化评分标准几种评估病情和预后的量化评分标准 APACHE II (acute physiological and chronic health evaluation) PORT (pneumonia patient outcome research team) CURB (严重度分级系

9、统) PORT 评分系统评分系统 Michael J Fine等人提出(University of Pittsburgh) 1997年发表在 N Engl J Med 336(4):243 从14,199例住院CAP患者中得出 经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证 根据根据PORT积分不同分级积分不同分级 CAP患者CAP患者 年龄是否50岁年龄是否50岁 是否合并下列疾病？是否合并下列疾病？ 恶性肿瘤恶性肿瘤 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 脑血管病脑血管病 肾脏疾病肾脏疾病 肝脏疾病肝脏疾病 是否有下列检查异常？是否有下列检查异常？ 神志改变神志改变 脉搏125次/分脉搏12

10、5次/分 呼吸频率30次/分呼吸频率30次/分 收缩压90mmHg收缩压90mmHg T40CT40C NoNo NoNo I 级I 级 NoNo 根据 PORT 积分根据 PORT 积分 认定 II-V 级认定 II-V 级 YesYes YesYes YesYes CURB 严重度评分系统严重度评分系统 由JT Macfarlane 等根据英国胸病学会 (BTS)及Neill 等 提出的严重度判断标准对高危CAP患者进行评分系统 发表于 Thorax 2003;58:377 在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括 英国、新西兰、荷兰三国资料 CURB 严重度评分系统严重度评分

11、系统 意识障碍 尿素氮 7mmol/L 呼吸频数 30次/分 低血压 舒张压 (DBP) 60 mmHg 或收缩压 (SBP) 7mmol/L 呼吸频数呼吸频数 30次次/分分 血压血压 (DBP 60 mmHg或或SBP 90 mmHg 年龄年龄 65岁岁 0 或或 123 或以上或以上 组组1 死亡率低死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡=5) 组组2 死亡率中等死亡率中等 (9.2%) (n=184, 死亡=17) 组组3 死亡率高死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47) CURB-65 Score 适合在家治疗适合在家治疗考虑接受指导下的治疗考虑接受指导下的治疗 方案

12、包括： 短期住院 门诊治疗 严重肺炎院内治疗严重肺炎院内治疗 考虑收住ICU 尤其CURB-65评分=4或5 治疗方案治疗方案 符合其中任一项符合其中任一项 意识障碍意识障碍 * 呼吸频数呼吸频数 30次次/分分 血压血压 (DBP 60 mmHg或或SBP 90 mmHg 年龄年龄 65岁岁 0 或或 123 或或 4 组组1 死亡率低死亡率低 (1.2%) (n=167, 死亡=2) 组组2 死亡率中等死亡率中等 (8.15%) (n=455, 死亡=37) 组组3 死亡率高死亡率高 (31%) (n=96, 死亡=30) CUB-65 Score 适合在家治疗适合在家治疗易去医院检查和治

13、疗易去医院检查和治疗立即收住院立即收住院 治疗方案治疗方案 * 指精神检查评分为8分或低于8分，或新近发生的对人、地点、时间感觉丧失 早期适当治疗可以改善预后早期适当治疗可以改善预后 ICU内的耐药性内的耐药性 32.2% 30.2% 14.0% 32.8% 22.3% 57.1% 0%10%20%30%40%50%60% 三代头孢三代头孢/肠杆菌属肠杆菌属 三代头孢三代头孢/绿脓杆菌绿脓杆菌 三代头孢三代头孢/肺炎克雷伯肺炎克雷伯 喹喏酮喹喏酮/绿脓杆菌绿脓杆菌 亚胺培南亚胺培南/绿脓杆菌绿脓杆菌 甲氧西林甲氧西林/金葡菌金葡菌 耐药性的控制耐药性的控制 不合理应用抗生素 感染控制不好 选择

14、 扩散 细菌耐药性 非适当的治疗是否源自抗生素耐药性非适当的治疗是否源自抗生素耐药性 0 5 10 15 20 25 30 35 40 PASAAcinOTHKE % INAPP 有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗； 某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关 Kollef CID 2000; 31: S 131-138. 诊断考虑诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支 气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本) 定量培养增加肺炎的诊断特异性 要求专业实验室技术 选择

15、合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗 生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益 在疑及VAP患者中, 如果革兰涂片阴性, 是否需要等到培养结 果才开始治疗 不要等培养结果才开始抗生素治疗, 而且即便直接涂 片阴性也应该广谱覆盖 VAP初始经验治疗和调整治疗中, 微生物学检查的作用 VAP诊断主要依据临床 微生物学结果有助于抗生素方案的选择,但要注意采样的时间 治疗选择的影响因素治疗选择的影响因素 早发性和晚发性 流行病学因素 以往抗生素应用 呼吸道标本 VAP 病病 原原 体体 早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢 菌，克雷伯菌等耐药菌多见

16、近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA 和肺炎链球菌 86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b 的关系 入院时定植入院时定植获得性定植获得性定植入院时定植后感染数入院时定植后感染数/总感总感 染数染数 获得性定值后感染数获得性定值后感染数/总感总感 染数染数 口咽部口咽部 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a3 (3.5%)8 (9.3%)1/127/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4 (4.6%)15 (18%)0/11/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌30 (35%)17(20%)3/72/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌3 (3.5%)9 (10.5%)1/

17、124/12 金葡菌金葡菌13 (15%)20 (23.2%)0/1611/16 肠球菌属肠球菌属8 (9.3%)3 (3.5%)00 胃胃 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a2 (2.4%)1 (1.1%)0/121*/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6 (6.9%)3 (3.5%)0/11*/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌15 (18%)13 (15%)1/71*/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌2 (2.4%)3 (3.5%)0/121/12 金葡菌金葡菌2 (2.4%)3 (3.5%)0/163*/16 肠球菌属肠球菌属9 (10.5%)2 (2.4%)00 *病例数（%）；*口咽部也

18、检出了这种细菌；a对三代头孢菌素和氨曲南耐药；b院内肺 炎和远端支气管炎 获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位 定植细菌定植细菌口咽部口咽部n胃定植胃定植n口咽和胃口咽和胃合计合计n 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌*7018 肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产ESBL120315 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌95822 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌82111 金葡菌金葡菌170320 肠球菌属肠球菌属2114 各部位定植病例总数各部位定植病例总数22517 *对三代头孢菌素和氨曲南耐药，ESBL=超广谱内酰胺酶 单一和多重细菌感染病原菌单一和多重细菌感染病原菌-1-1 细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP

19、(n=65)多重病原菌多重病原菌VAP（n=142） 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌43 (66.2)60 (42.3) 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24 (36.9)20 (14.1) 不动杆菌属不动杆菌属3 (4.6)8 (5.6) 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1 (1.5)7 (4.9) 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌1 (1.5)0 总的非发酵菌总的非发酵菌29 (44.6)35 (24.6) 克雷伯菌属克雷伯菌属2 (3.1)0 大肠埃希菌大肠埃希菌2 (3.1)6 (4.2) 变形杆菌属变形杆菌属5 (7.7)1 (0.7) 肠杆菌属肠杆菌属04 (2.8) 摩根菌属摩根菌属01 (0.7)

20、沙雷菌属沙雷菌属1 (1.5)4 (2.8) 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属02 (1.4) 嗜血杆菌属嗜血杆菌属1 (1.5)7 (4.9) 木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌1 (1.5)0 啮蚀艾肯杆菌啮蚀艾肯杆菌1 (1.5)0 莫拉菌属莫拉菌属1 (1.5)0 单一和多重细菌感染病原菌-2 细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP (n=65)多重病原菌多重病原菌VAP（n=142） 球菌球菌20 (30.8)81 (57.0) MRSA10 (15.4)18 (12.7) MSSA5 (7.7)4 (2.8) 链球菌属链球菌属4 (6.2)41 (28.9) 肠球菌属肠球菌属02 (1.4) 奈

21、瑟菌属奈瑟菌属010 (7.0) 凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球 菌菌 1 (1.5)6 (4.2) 厌氧菌厌氧菌2 (3.1)1 (0.7) 治疗原则治疗原则 适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量： 适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、 正确的给药途径和联合治疗（若有必要） 合适的抗生素剂量（肾功能正常） 环丙沙星 400 mg q8h；左氧氟沙星 750 mg qD 亚胺培南 1 gm q8h 或 500 mg q6h；美罗培南 1 gm q6-8h 哌拉西林/他佐巴坦 4.5 gm q6h 头孢吡肟 2gm q8-12h 头孢他啶 2gm q8h 庆大霉素或妥布霉素 7

22、mg/kg/day 或阿米卡星 20mg/kg/day 利奈唑胺 600mg q12h 万古霉素 15mg/kg q12h 药物的经验选择药物的经验选择 临床类型临床类型 常见病原体常见病原体 抗生素抗生素 晚发型、重型晚发型、重型 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 喹诺酮类喹诺酮类*/氨基糖苷类下列抗假氨基糖苷类下列抗假 金葡菌金葡菌(MRSA) 单胞菌单胞菌-内酰胺类之一内酰胺类之一: 不动杆菌不动杆菌 抗抗假单胞菌假单胞菌-内酰胺类内酰胺类* * * 肠杆菌肠杆菌 碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南) ) 氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA时糖肽类时糖肽类( (万古、

23、替考万古、替考) ) * * 左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星 * * *抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类( (替卡西林、哌拉西林、美洛西林替卡西林、哌拉西林、美洛西林) )或其联合酶抑制剂的复或其联合酶抑制剂的复 合制剂合制剂( (替卡西林替卡西林+ +克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林+ +三唑巴坦三唑巴坦););抗假单胞菌头孢菌素类（抗假单胞菌头孢菌素类（ 头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟) )或其联合酶抑制剂的复合制剂或其联合酶抑制剂的复合制剂( (头孢哌酮头孢哌酮+ +舒舒 巴坦巴坦) ) 避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合 VAP的初始经验性

24、抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗 ATS指南的局限性 患者使用呼吸机的天数和以前是否使用抗生素是仅有 的二个和产生多重耐药的院内获得性感染相关的独立 因素 单药治疗和联合治疗 单药治疗单药治疗 没有用过激素没有用过激素 没有结构性肺疾病没有结构性肺疾病 没有免疫抑制没有免疫抑制 近三月未用过抗生素近三月未用过抗生素 联合治疗联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折 VAP开始治疗的合适时间 多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗 VAP抗生素治疗疗程 多数为7-14天, 决定的因素为到临床有反应的时间, 而 不是病原菌, 因而在有反应后至少

25、再用3天 VAP的短程治疗的短程治疗 前瞻性、多中心随机试验，比 较VAP抗生素治疗8-天及15- 天疗程(n=197) (定量确认) 和和 初始抗生素的合理性初始抗生素的合理性 28天时死亡率相似, 复发率相 似, 短程治疗不用抗生素天数短程治疗不用抗生素天数 更多更多 (p72小时 血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、 VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下 降 30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不

26、显著 在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在 生存与死亡的病人间有区别 4 5 6 7 VAP-3VAPVAP+3VAP+5VAP+7 Days CPIS Overall (n=63) Non-survivors (n=33) Survivors (n=30) CPIS的变化的变化 CPIS 4.31.9 6.31.6 5.71.6 6.21.4 4.91.9 6.21.3 4.2 4.6 5 5.4 5.8 6.2 VAP- 3VAPVAP+3 Days PaO2/FIO2 24612 23211 23513 18310 23024 22219 170 190 2

27、10 230 250 VAP-3VAPVAP+3 Days ADEQUATE INADEQUATE INADEQUATE ADEQUATE CPIS的变化与抗生素的合理性的变化与抗生素的合理性 累计累计60天生存评估天生存评估 VAP停用抗生素原则停用抗生素原则 确认为非感染性病因所致的浸润 如如 肺膨胀不全、废水肿肺膨胀不全、废水肿 感染症状/体征消除 体温体温 38.3 C WBC 25% 胸片显示改善或无进行性发展胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰无脓痰 PaO2/F1O2 250 联合治疗的依据联合治疗的依据 对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药