体液平衡与酸碱平衡紊乱

1、2021/3/231 体液平衡与酸碱平衡紊乱 2021/3/232 友情提示 2021/3/233 了解大纲轻松学习 2021/3/234 60% 细胞内细胞内 液液40% 细胞外细胞外 液液20% 血浆血浆5% 组织间液组织间液 15% 成人体液含量占成人体液含量占 2021/3/235 细细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血 5% 液液 第三间隙液第三间隙液 40% K+ HPO42- 2021/3/236 水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同 2021/3/237 男性比女性体液总量约高5% 2021/3/238 水,永远是谈论生命时离不开的话题

2、 2021/3/239 进进 出出 饮水饮水 1200ml/天天 食物水食物水 1000ml/天天 Na+ 代谢水代谢水 300ml 呼吸蒸发呼吸蒸发 350ml/天天 皮肤皮肤 蒸发蒸发 500ml/天天 Na+ 粪便粪便 排出排出 150ml/天天 尿尿 1500 ml/天天 Na+ 水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出 2021/3/2310 机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体）血浆（晶体） 渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远 曲小管和集曲小管和集 合管对水的合管对水的 重吸收重吸

3、收 引起渴感引起渴感 抑制抑制 醛固酮分泌醛固酮分泌 2021/3/2311 机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体） 渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制 ADH分泌分泌 肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+ Na+ 促进肾促进肾 远曲小管对远曲小管对 Na+的重吸收的重吸收, 常伴常伴Cl-和水的和水的 重吸收重吸收,促进促进 K+、H+的的 排出排出 2021/3/2312 体液的渗透压体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L) 血浆渗透压血浆渗透压 202

4、1/3/2313 有关渗透压的示意图 溶液浓度越大,渗透压越大 2021/3/2314 第一节水、钠代谢失常 2021/3/2315 2021/3/2316 2021/3/2317 2021/3/2318 以下内容重点注意水与钠的关系 水过多水过多 （稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症） 失水失水 （血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失（细胞内水、钠缺失, 毛细血管静脉压毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）细胞外液容量减少） 高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症） 低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症） 等渗性失水等渗性失水 水钠代谢失常水钠代谢

5、失常 较少见的:转移性和特发性低钠 血症潴钠性高钠血症 2021/3/2319 （一）高渗性失水（浓缩性高钠血症） 进水不足进水不足 失水过多失水过多 补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液 H2O丢失钠丢失丢失钠丢失 细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗 原因原因概念概念 治疗治疗 2021/3/2320 病因病因:进水不足进水不足,失水过多失水过多 2021/3/2321 高渗性失水的临床表现 2021/3/2322 高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释 失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常 ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水 尿少尿少 分解代谢分解代谢非

6、蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水 影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热 心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥 血血 浆浆 组组 织织 间间 液液 细胞细胞 内液内液 口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮 2021/3/2323 2021/3/2324 高渗性脱水高渗性脱水 适当补适当补K+ 2021/3/2325 （二）低渗性失水（缺钠性低钠血症） 呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤大面积烧伤 只补水分只补水分,忽视钠补充忽视钠补充 钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失 细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量及时给予生理盐水补充血

7、容量, 纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态 原因原因 概念概念 治疗治疗 2021/3/2326 低渗性失水的临床表现 2021/3/2327 失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐 口渴口渴 木僵、昏迷木僵、昏迷 心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克 肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿 血血 浆浆 组织组织 间液间液 细细 胞胞 内内 液液 低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释 2021/3/2328 2021/3/2329 低渗性脱水低渗性脱水 2021/3/2330 （三）等渗性失水 丢失等

8、渗体液丢失等渗体液 肺、皮肤失水肺、皮肤失水 水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿 （高渗失水症状）（高渗失水症状） 细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少 （低渗失水症状）（低渗失水症状） 临床表现及其解释临床表现及其解释 2021/3/2331 等渗性失水的诊断 2021/3/2332 等渗性脱水等渗性脱水 2021/3/2333 练习题练习题 张张 峰峰 男男 35岁岁 主主 诉诉:腹痛、呕吐腹泻二天腹痛、呕吐腹泻二天 现病史现病史:二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲 乏、头晕

9、、手足麻木。乏、头晕、手足麻木。 治治 疗疗:经静脉滴注经静脉滴注 10%葡萄糖液。葡萄糖液。 体检体检: BP:110/80 mmHg , P: 86次次/分分 腹压痛腹压痛,有包块有包块,肠鸣音亢进肠鸣音亢进 化验化验:血清钠血清钠: 128 mmol/L, 钾钾: 3.4 mmol/L 您认为患者属您认为患者属什么类型什么类型水、电解质代谢水、电解质代谢 紊乱紊乱 ?治疗用药是否合理治疗用药是否合理,应如何修正应如何修正 ? 2021/3/2334 生命从水中来,也能从水中去 2021/3/2335 水过多水过多 (Water excess) 水在体内过多潴留水在体内过多潴留 2021/

10、3/2336 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) 水中毒水中毒 (water intoxication) 过多的水进入细胞内过多的水进入细胞内,导致导致 细胞内水过多细胞内水过多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L 2021/3/2337 原因原因 (causes) (1)(1) (decrease of water excretion) (2)(2) 心衰心衰 肝硬化肝硬化 肾衰肾衰 肾上腺功能减退肾上腺功能减退:致肾小球滤致肾小球滤 过率下降过率下降 正常情况下渗透压

11、增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌才分泌,病理情况病理情况 下渗透压未增高下渗透压未增高ADH也分泌也分泌 2021/3/2338 水潴留水潴留 水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释 ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞 血血Na+ 血液稀释血液稀释 脑细胞水肿脑细胞水肿 嗜睡、躁嗜睡、躁 动、脑疝动、脑疝 ICF渗透压渗透压 ICF量量 2021/3/2339 v细胞内外液量均细胞内外液量均 , ,渗透压均渗透压均 2021/3/2340 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v 诊断诊断:病史、临床、实验病史、临床、实验 v鉴别诊断鉴别诊断: :鉴别以下两者鉴别以

12、下两者, ,避免误当杀手避免误当杀手 水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）( (限水、补钠限水、补钠) ) 低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠） 临床上临床上, ,上述两种病症临床表现常不易区分上述两种病症临床表现常不易区分, ,比如都有精神症状比如都有精神症状, ,病史病史 常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可 引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依 靠查尿钠，水过多时靠查尿钠，水过多时尿

13、钠尿钠20mmol/l,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明而缺钠性低钠血症尿钠明 显减少或消失。显减少或消失。 2021/3/2341 防治防治 (prevention andtreatment) v 治病治病 v 限水限水 v排泄排泄:利尿利尿 v转移转移: :小剂量高渗盐水小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) ) 2021/3/2342 2021/3/2343 (Potassium homeostasis disorders) 钾代谢失常钾代谢失常 2021/3/2344 认识钾从草木灰开始 2021/3/2345 2021/3/2346 钾的功能钾的功能(functio

14、n) 2021/3/2347 正常钾代谢正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 摄入摄入 吸收吸收 2021/3/2348 分布分布(distribution): 98% 细胞内细胞内(ICF) 2% 细胞外细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L 2021/3/2349 (50mmol/Kg体重体重) 2% Distribution and content of potassium within body 细胞内细胞内 2021/3/2350 钾平衡的调节钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance)

15、跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节 2021/3/2351 示意图1:钾代谢与酸中毒 血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞 H H+ + K K+ + H H+ +H H+ + K K+ +K K+ + 尿尿 H H+ +多多 K K+ +少少 2021/3/2352 示意图2:钾代谢与碱中毒 血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细 胞胞 H H+ + K K+ + H H+ +H H+ + K K+ +K K+ + 尿尿 H H+ +少少 K K+ +多多 2021/3/2353 1. 激素激素: :胰岛素胰岛素, ,儿茶酚胺儿茶酚胺 2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度 3. 酸碱平衡酸碱平衡

16、影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素 2021/3/2354 醛固酮醛固酮: : Na - - K+泵活性 泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度 酸碱平衡酸碱平衡: : H 使 使Na -K泵活性 泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快 影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素 2021/3/2355 低钾血症低钾血症(Hypokalemia) 概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L 2021/3/2371 钾是双刃剑多多不益善 2021/3/2372 2021/3/2373 原因和机制原因和机制 (Causes and mechanism

17、s) 1. 1. 排钾减少排钾减少 (decreased K+ excretion) 少尿少尿(oliguria) 潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂 醛固酮醛固酮 2021/3/2374 2. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出 (K+ shifts out of cells) v 细胞损伤细胞损伤(cell injury) v 酸中毒酸中毒(acidosis) v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis) 3. 3. 摄入钾过多摄入钾过多 4. 4. 血液浓缩血液浓缩 2021/3/2375 碱中毒碱中毒(alkalosis) H+

18、H+ K+ 血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis) H+ H+ K+ 血血K+ 2021/3/2376 2021/3/2377高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化 2021/3/2378 高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者血症者, ,应立即作血清钾测定应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。 2021/3/2379 高钾血症的防治高钾血症的防治 防治核心防治核心: :迅速降低血钾迅速降低血钾, ,保护心脏保护心脏 总原则总原则: : v减少血钾来源

19、减少血钾来源 v促进钾移入细胞促进钾移入细胞 v排钾排钾 v防治原发病防治原发病 v对抗钾的毒性对抗钾的毒性 2021/3/2380 总原则的延伸总原则的延伸 2021/3/2381 2021/3/2382 酸酸:释释H+者为酸者为酸 碱碱:受受H+者为碱者为碱 酸碱概念酸碱概念 2021/3/2383 弱碱性水论“度”卖 2021/3/2384 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 体液缓冲系统体液缓冲系统 肺肺 肾肾 离子交换离子交换 2021/3/2385 HPr Pr H2PO 4 HPO4 2- Hb- HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐碳酸氢盐 ; 磷酸盐磷酸盐; 血浆蛋白；血红蛋白

20、血浆蛋白；血红蛋白 2021/3/2386 通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节 2021/3/2387 排酸保碱排酸保碱 2021/3/2388 2H+ K+Na+ HCO3- Cl- 特点 2021/3/2389 机体维持酸碱平衡调节示意图 血液缓冲最敏感 肾调节最慢但最持久 2021/3/2390 2010年央视315晚会主持人曝光碱 性水谎言 2021/3/2391 (BE) 8. anion gap (AG) 2021/3/2392 pH值 7.35 7.45 酸中毒酸中毒 6.8 碱中毒碱中毒 7.8 deathdeath pH 16 nmol/L40160【H+】 正常正常

21、代偿性代偿性 混合型混合型 2021/3/2393 3545 mmHg , 平均平均40mmHg 45 mmHg: 35 mmHg: 2021/3/2394 () 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐() 代酸代酸,代偿后的呼碱代偿后的呼碱 代碱代碱,代偿后的呼酸代偿后的呼酸 2021/3/2395 2021/3/2396 反映反映双重双重因素因素(HCO3-和和H2CO3中中CO2含含 量的总和量的总和) 2021/3/2397 () Hb- 代酸代酸 代碱代碱 2021/3/2398 () 标准条件下标准条件下(PaCO2为为40mmHg,体温为体温为 37-38,Hb的氧饱和度为的氧饱和度为100)

22、,用酸或碱用酸或碱 滴定全血标本至滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的时所需的酸或碱的 量量(mmolL)。 2021/3/2399 (anion gap) Na+ 12 mmol/L AG有机酸有机酸 代酸代酸 2021/3/23100 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 在病理情况下在病理情况下,机体酸性或碱性物机体酸性或碱性物 质的量发质的量发 生变化（过多或过少）而超生变化（过多或过少）而超 过机体的调节能力过机体的调节能力, 或调节功能发生障或调节功能发生障 碍碍,使血浆使血浆pH值超越正常范围称为酸碱值超越正常范围称为酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。 2021/3/23101 (metabo

23、lic acidosis with increased anion gap) 1 1AG增大型代酸增大型代酸 特点特点: : v 血浆血浆HCO3 减少 减少 v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) ) v 血血Cl 含量正常 含量正常 2021/3/23102 入酸增多入酸增多(excess intake) 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药( (固定酸固定酸) )过多过多 产酸增多产酸增多(excess production of metabolic acids) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒( (lactic acidosis) ) 酮症酸中毒酮症酸中毒( (ketoacidosis) ) 排酸

24、减少排酸减少(i (impaired excretion) 急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因原因(causes) 2021/3/23103 2 2AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap) 特点特点: : v 血浆血浆HCO3 减少 减少 v AG正常正常 v 血血Cl 含量增加 含量增加 2021/3/23104 HCO3 丢失 丢失(loss bicarbonate) 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、严重腹泻、小肠及胆道瘘管、 肠吸引术等肠吸引术等 原因原因(causes) 入酸增多入酸增多(exces

25、s intake) 摄入含氯酸性药过多摄入含氯酸性药过多 排酸减少排酸减少(i (impaired excretion) 急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H 减少 减少 2021/3/23105 反常性碱性尿反常性碱性尿: : ( (paradoxical baseuria) 高血钾性酸中毒时高血钾性酸中毒时: : v肾小管肾小管K+-Na+交换增加交换增加 v H+ -Na+交换减少交换减少, ,泌泌H+减少减少 v 酸中毒病人排出碱性尿酸中毒病人排出碱性尿 2021/3/23106 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸中毒的代偿反应 细胞外缓冲细胞外缓冲 即刻反应即刻反应 中和中和H+

26、+PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲 肾代偿肾代偿 胞外胞外H+ +与细与细 胞内胞内K+ +交换交换 排排H+ + 保碱保碱 几分钟几分钟2424小时小时3535天天 代酸代酸 呼吸代偿呼吸代偿 2021/3/23107 指标变化指标变化病生基础病生基础 ? HCO3- 原发性减少原发性减少 H2CO3继继发性减少发性减少 HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1 or =20/1 2021/3/23108 两例代谢性酸中毒的化验结果两例代谢性酸中毒的化验结果: : pH HCO3 Na Cl- PaCO2 K AG正常型正常型 7.20 10 140 118 25 6.0 AG增大型增大型

27、 7.20 10 140 100 25 6.0 2021/3/23109 临床表现及解释临床表现及解释 心血管心血管 室性心律失常室性心律失常 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 血管对儿茶酚胺血管对儿茶酚胺 反应性降低反应性降低 高钾血症高钾血症 H 升高 升高 钙代谢障碍钙代谢障碍 中枢神中枢神 经系统经系统 抑制状态抑制状态: 乏力乏力,倦怠倦怠 嗜睡嗜睡,意识障碍意识障碍 昏迷昏迷,死亡死亡 -氨基丁酸增多氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制 ATP减少减少 脑血管扩张脑血管扩张 供血不足供血不足 呼吸系统呼吸系统代偿时兴奋代偿时兴奋,Kussmaul呼吸呼吸;失代偿时抑制失代偿时抑制

28、 2021/3/23110 诊断 2021/3/23111 （四）防治原则（四）防治原则 2021/3/23112 结合临床 2021/3/23113 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis） HCO3-的原发性升高的原发性升高 2021/3/23114 2021/3/23115 （一）碳酸氢盐重吸收增多 2021/3/23116 1. 容量不足容量不足 性碱中毒性碱中毒 2021/3/23117 3. 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 利尿剂利尿剂 髓袢髓袢Cl-、Na 、 、H2O重吸收重吸收 远曲小管尿流速远曲小管尿流速 K - -Na交换 交换 排排H+ +,HCO

29、3 3- - 重吸收重吸收 , ,血血K 近端小管重吸收近端小管重吸收 Nacl减少减少,重吸收重吸收 NaHCO3-增多增多 2021/3/23118 4. 高碳酸血症性碱中毒高碳酸血症性碱中毒 2021/3/23119 （二）肾碳酸氢盐产生增加 2021/3/23120 1.使用排钾保钠类利尿药 2021/3/23121 2 盐皮质激素增加 保钠排钾保钠排钾 2021/3/23122 3. Liddle综合征 2021/3/23123 （三）有机酸代谢转化缓慢 2021/3/23124 机体的代偿调节机体的代偿调节 肺的代偿调节肺的代偿调节 OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pH

30、H K交换 交换 低钾血症低钾血症 呼吸抑制呼吸抑制 肾的代偿调节肾的代偿调节 泌泌H 泌 泌NH4 减少 减少,HCO3 -重吸收减少重吸收减少 出现碱性尿（出现碱性尿（但缺钾性但缺钾性 碱中毒时病人排出反常碱中毒时病人排出反常 酸性尿酸性尿） 作用不大作用不大 2021/3/23125 临床表现及解释临床表现及解释 严重时严重时: 中枢神经系统中枢神经系统 功能改变功能改变 烦躁不安烦躁不安 精神错乱精神错乱 意识障碍意识障碍 氨基丁酸氨基丁酸 转氨酶活性增高转氨酶活性增高, 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 活性降低活性降低, 使使 氨基丁酸氨基丁酸 分解加强分解加强,生成减少生成减少 缺氧缺氧

31、 血红蛋白氧血红蛋白氧 离曲线左移离曲线左移 缺氧缺氧 血浆游离钙降低血浆游离钙降低 抽搐抽搐 惊厥惊厥 神经肌肉兴神经肌肉兴 奋性升高奋性升高 低钾血症低钾血症 肌肉无力肌肉无力 心律失常心律失常 2021/3/23126 代酸代碱的直观区别 2021/3/23127 代碱的临床实例 2021/3/23128 代谢性碱中毒的诊断 2021/3/23129 实验室指标实验室指标 npH PaCO2 SB AB BB BE ? HCO3-原发性原发性增高增高 H2CO3继继发性发性增高增高 HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1, pH or =20/1, pH nor 2021/3/231

32、30 防治原则防治原则 2021/3/23131 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 2021/3/23132 （一）原因和机制（一）原因和机制 2021/3/23133 （二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 2021/3/23134 红细胞红细胞 血浆血浆 CO2 CO2 H2CO3 H+HCO3- Hb - HCO3- Cl - Cl - H+ K+ Pr- +H2O HCO3- H2CO3 ? 2021/3/23135 临床表现 脂溶性、扩血管、迅速脂溶性、扩血管、迅速 H+ +CO2 2021/3/23136 临床表现及解释临床表现及解释 对血管对血管 扩张血管扩张血管 脑血管扩张脑血管扩张 头痛头痛 间接作用间接作用 血