《超声肝胆胰脾》PPT课件

1、胆胰疾病的超声诊断 逆时针扫查过程 剑突下纵、横切显示肝左叶、胃窦、胰腺、食道、腹主、下腔等图示 肋间斜切可显示胆囊、肝门、肝右叶各段、右胸腔、右肾、肾上腺等图 肋缘下斜切全面显示肝脏各段、血管、胆管等图示 注意事项：需禁食12小时以上。 需要患者呼吸配合。 需要体位改变。 需要患者双手放在头顶，拉伸肋间隙。下一张 扫查顺序 中线偏左 中线偏右 正中 剑突下纵切剑突下纵切 肋间斜切肋间斜切 肋缘下斜切肋缘下斜切 诊断：普通超声 超声造影 超声内镜 超声引导下穿刺活检 治疗：PTCD( percutaneous transhepatic cholangial drainage ) PTGBD(

2、percutaneous transhepatic gallbladder drainage ) 胰腺假性囊肿置管引流 超声在胆胰疾病诊疗方面的应用 胆囊病变:胆囊炎 胆囊结石 胆囊增生性疾病：息肉、腺肌症 胆囊肿瘤 胆管病变:胆管结石 胆管癌 胆管扩张症 胆管炎 胆道蛔虫 胆道梗阻的判定 胆道疾病 检查方法：禁食十二小时。检查方法：禁食十二小时。 胆囊分为颈体底三部分，大小不超过胆囊分为颈体底三部分，大小不超过9 93cm3cm，壁厚不，壁厚不 超过超过3mm3mm。 胆管一般小于伴行门静脉的胆管一般小于伴行门静脉的1/31/3，左右肝管，左右肝管2-3mm2-3mm，肝，肝 外胆管内径小于

3、外胆管内径小于8mm8mm。 正常胆囊及胆管正常胆囊及胆管 胆囊炎 临床病史：右上腹痛，发热，临床病史：右上腹痛，发热，MurphyMurphy征阳性。征阳性。 胆囊增大（急性）或缩小（慢性），囊壁增厚、毛胆囊增大（急性）或缩小（慢性），囊壁增厚、毛 糙。糙。 胆汁粘稠，可合并胆泥或结石。胆汁粘稠，可合并胆泥或结石。 急性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊结石：右上腹疼痛或无症状。 分单或多发、泥沙样结石、以及胆囊充满结石（“WES”征）。 强或高回声，多伴后方声影，具有移动性。 胆管结石：多有右上腹痛、黄疸。 肝内外胆管扩张。肝萎缩变形（多见于左肝内胆管结石）。 胆总管中下段常因肠气及腹壁脂肪衰减干扰而

4、显示不清。 胆道结石胆道结石 胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 WES征征 米利兹综合症 （Mirrizzi syndrome） 胆囊颈或胆囊管结石嵌顿。 胆管炎症。 胆总管受压梗阻。 近段胆总管以上胆管扩张。胆总管中下段不扩张。 难与其它鉴别。 胆囊增生性病变 多无临床症状。 单发或多发，高回声或等回声，直径多小于（大于，则 考虑为腺瘤）。 无移动性（与结石鉴别要点）。 胆囊息肉 临床多表现为餐后不适。 分弥漫型、节段型、局限型。 超声表现为胆囊壁增厚，壁内小囊样结构。 胆囊腺肌症 肿块型（实块型）：胆囊区实性肿物，未见正常肿块型（实块型）：胆囊区实性肿物，未

5、见正常 胆囊结构，肿物不易与肝分开。此型最多见。胆囊结构，肿物不易与肝分开。此型最多见。 息肉型：胆囊内隆起性病变，多大于息肉型：胆囊内隆起性病变，多大于2cm2cm，与囊壁，与囊壁 呈宽基底。呈宽基底。 弥漫性或局限性胆壁增厚型，无明确肿块，易被弥漫性或局限性胆壁增厚型，无明确肿块，易被 漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。 CDICDI：可测及肿块内高速血流信号。如：可测及肿块内高速血流信号。如25cm/s25cm/s则应则应 高度考虑恶性可能。高度考虑恶性可能。 超声造影对诊断有帮助超声造影对诊断有帮助 胆囊癌胆囊癌 胆囊癌CDI的表现 灰

6、阶超声灰阶超声 造影开始造影开始20s 造影开始造影开始60s 胆囊癌胆囊癌 灰阶超声灰阶超声 超声造影超声造影 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 灰阶超声灰阶超声 超声开始超声开始20s 超声开始超声开始60s 腺瘤性息肉腺瘤性息肉 灰阶超声灰阶超声 超声开始超声开始20s 胆泥胆泥 胆管癌胆管癌 分类与分型分类与分型 型型 型型 b型型 a型型 型型 肝内胆管肝内胆管CaCa 胆总管下段胆总管下段CaCa 肝门部胆管肝门部胆管CaCa 胆管癌超声表现胆管癌超声表现 黄疸。 梗阻部位上段胆管软藤状扩张。 肿物多等或低回声，边界不清。 血供多不丰富，可测及高阻动脉血流。 胆总管下段癌，多因肠气干扰显示不清

7、。 合并肝门淋巴结肿大。 肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆总管癌胆总管癌 胆管囊状扩张症 胆总管囊肿 80-90 II型 I型 胆总管憩室 III型 胆总管壁内段扩张 IV型 肝内外胆管多发囊状扩张 V型 肝内胆管囊状扩张 （Caroli 病） Caroli 病恶变 二维超声CEUS 临床：腹痛 超声表现：胆管扩张，内见“通心粉”样结构。 胆道蛔虫 胆管炎 临床：腹痛、黄疸 超声：胆管不扩张，胆管壁增厚、毛糙。 硬化性胆管炎 胆道梗阻 胆道梗阻诊断的确定：肝内外胆管扩张 梗阻部位的确定：根据梗阻部位上段胆管扩张与 否判断 梗阻病因的判断：结石、炎症、肿瘤、肿大淋巴 结等 双枪筒征：正常情况下，胆管内

8、径是伴行门静脉 的1/3。胆总管中下段梗阻时，胆总管扩张，使得 其内径与伴行门静脉接近，形成的征象。 胰腺位于腹膜后， 形态呈长条形，分 头、颈、体、尾四 部分，超声测值分 别为、，主胰管 内径3mm。 胰腺 超声检查是以胰周的 大血管如脾V等作为 识别的主要标志。 胰实质回声较肝脏回 声略强。 正常胰腺 水肿型胰腺炎 全胰弥漫性增大 界清内部回声少 实质不均低回声 急性胰腺炎 出血坏死性胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积 液，胰周因渗出可出现不规 则低回声区。 边缘不完整，回声不均质 可有不规则斑片状强回声 急性胰腺炎 间接征象 胰腺肿胀明显时， 可压迫胆总管、主 胰管及周围血管。 急性胰腺炎 形

9、态不规则 轮廓不清晰 回声不均质 胰管可扩张 胰管有结石 慢性胰腺炎 假性囊肿 胰腺形态失常 呈圆形分叶形 其内多有回声 侧方声影不显 慢性胰腺炎 直接征象 胰腺局限性肿大 病灶形态不规则 肿块边界不清晰 内部回声不均质 肿块多呈低回声 胰腺癌 间接征象 胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可 见“四个扩张”征象，即胰管、胆 总管、胆囊、肝内胆管扩张。 胰腺癌 血管受压肝脏及远处转移 胰腺癌 鉴别诊断 胰腺实性肿物鉴别诊断 超声表现胰腺癌局灶性胰腺炎胰岛细胞瘤壶腹癌 部位胰头多见无特殊胰体尾部壶腹部 大小较大较大小小 边界不清不清清常显示不清 回声低低或等稍低低 血流稀少稀少丰富较丰富 转移有无少有

10、病史、实验室检查、增强影像学、超声内镜、活检对诊断有帮助 真性囊肿：同其它部位囊肿表现。 假性囊肿：继发于胰腺炎。 脓肿：假性囊肿合并感染。 囊腺瘤或癌：胰腺体尾部多见。囊实性病变，可见间隔或 壁结节。与假性囊肿不易鉴别。 胰腺囊性病变鉴别诊断 超声内镜 探头探头 水囊水囊 电子导光束电子导光束 图像处理器图像处理器 光源光源 超声发生器超声发生器 7.5-12MHZ D=1.4-1.6cm 相关治疗 穿刺活检穿刺活检 适应症：影像学或临床怀疑的局灶性或弥漫性病变。适应症：影像学或临床怀疑的局灶性或弥漫性病变。 禁忌症：严重出血倾向、凝血功能障碍者；精神障碍不配合者；禁忌症：严重出血倾向、凝血

11、功能障碍者；精神障碍不配合者； 病变太小观察不清者。病变太小观察不清者。 注意事项：注意事项：1.选择好穿刺途径。选择好穿刺途径。 2.穿刺过程中要清楚显示穿刺针位置。穿刺过程中要清楚显示穿刺针位置。 3.常规取两针组织，进针至肿瘤表面即可。常规取两针组织，进针至肿瘤表面即可。 4.取出组织要迅速固定，防止组织取出组织要迅速固定，防止组织“风化风化”。 5.凝血功能差的病人，穿刺前要预防性注射凝血药。凝血功能差的病人，穿刺前要预防性注射凝血药。 6.胰腺穿刺术前术后均要禁食禁饮胰腺穿刺术前术后均要禁食禁饮12小时。小时。 7.使用细针穿刺。使用细针穿刺。 活检枪和活检针活检枪和活检针 16G 肾穿肾穿 18G 最常用最常用 21G 胃肠、胰腺胃肠、胰腺 穿刺枪穿刺枪 置管引流置管引流 适应症：肝或腹腔脓肿、血肿；阻塞性黄疸；急性胆囊炎；肾适应症：肝或腹腔脓肿、血肿；阻塞性黄疸；急性胆囊炎；肾 积水；胰腺假性囊肿；胆漏等。积水；胰腺假性囊肿；胆漏等。 禁忌症：严重出血倾向；大量腹水；肝肾功能衰竭；胆管、肾禁忌症：严重出血倾向；大量腹水；肝肾功能衰竭；胆管、肾 盂扩张不明显。盂扩张不明显。 注意事项：注意事项：1.选择好的穿刺途径。选择好的穿刺途径。 2.力求一次穿刺成功，尽可能减少穿刺次数。力求一次