《背驮式肝移植技术》PPT课件

1、探索背驮式肝移植手术技术改良 的部分经验 前言 w自1963年Starzl报道首例肝移植成功以来， 经过近40年的临床应用的发展，特别是随着 上世纪80年代新的免疫剂不断问世，使肝移 植技术进入突飞猛进阶段，肝移植在欧美发 达国家已成为常规救治各种终末期肝病的有 效手段。全世界肝移植总数已突破10万人次， 年成活率达8090。 背驮式肝移植技术回顾 w上个世纪80年代末期Tzakis开创的背驮式肝 移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受体肝静脉成型后与供体下腔静脉重建 技术为特点。我们称以受体成型与供体下腔 静脉重建者为经典式背驮式肝移植(

2、 Standard piggyback liver transplantation, SPBLT) w作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。 初步经验证明，该技术具有血液动力学稳定， 内环境干扰小等优点 经典式背驮式肝移植技术弊端 w重建的受体肝静脉与供体下腔静脉口径不匹配，容 易导致吻合口狭窄； w重建的肝静脉回流通道长度不易掌握，容易扭转； w背驮受体肝静脉之上的供肝压迫回流通道； w如果为恶性肿瘤并侵犯或包绕第二肝门的肝静脉， 肿瘤不易根治； w对于缺失三支肝静脉的病例，无可供成型的肝静脉 使该手术技术受限； w对无肝期较长患者，术中是否使用VVBP？ 图解经典式背驮式肝移植（

3、一） 图解经典式背驮式肝移植（二） 图解经典式背驮式肝移植（三） 对SPBLT改良的尝试 w针对以上SPBLT的几大弊端，笔者从1995年 开始，在实践中不断摸索，尝试对PBLT的术 式进行一些改良，其中部分改良收到了很好 的治疗效果。本文拟就笔者对SPBLT手术技 术改良的探索中积累的部分经验加以总结， 着重探讨PBLT术中流出道建立以及肝动脉重 建过程中的改良，以期与同道共同探讨。 第一部分第一部分 PBLT术中肝脏流出道的重建经验术中肝脏流出道的重建经验 SPBLT在重建静脉流出道方面的弊端 w经典的PBLT术是将受体的三条肝静脉成型后 与供体的下腔静脉吻合。以两支肝静脉成型 是SPBL

4、T的解剖学基础。 w而从血流动力学的观点来看,将两支肝静脉成 型与供肝肝上IVC 行端端吻合术，容易导致 供肝血液回流不同程度受阻,出现肝肿胀、淤 血及相关肝静脉回流受阻综合征。患者术后 发生肝功能启动延迟、胃肠道淤血、腹水和 腹腔渗血等并发症的几率增高。 形成SPBLT该弊端的原因（1） w重建肝静脉回流通道口径不匹配 w端端吻合时吻合口相对狭窄 w肝上IVC残留过长,血管易扭曲 形成SPBLT该弊端的原因（2） w如三支肝静脉不在同一水平面、或缺乏三支 恒定的肝静脉(各肝段数支肝短静脉汇入IVC) ， 则无法完成传统意义上的SPBLT。 笔者曾对270余例肝脏第二、三肝门区解剖研 究发现，

5、肝左、中静脉合干共占78.8% ，肝 右、中合干共占15% ，三支肝静脉合干及不 在同一平面各占2.5% ，无三支恒定的肝静脉 占1.2%。从解剖学来看，肝左、中静脉合干 及肝右、中静脉合干占93.8%。 对SPBLT改良的尝试 w针对以上技术弊端，笔者在肝脏流出道重建 方面先后尝试过如下改良方式：供、受体肝 上IVC的端侧吻合（即所谓的腔静脉成型 术），供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁 的侧侧吻合（按照吻合口大小又分半口和 全口吻合） 改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术(IVC-IVC(IVC-IVC端侧吻合端侧吻合) ) 改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术(IVC-IVC(IVC

6、-IVC侧侧吻合侧侧吻合) ) 改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术( (侧侧半口吻合侧侧半口吻合) ) 改良背驮式肝移植术改良背驮式肝移植术( (侧侧全口吻合侧侧全口吻合) ) 改良经验（1） w由于端侧吻合仍然存在着供肝肝上IVC保留过 长的问题，故在术后如果一旦患者体位改变 过猛，肝脏和肝上IVC就像钟垂和钟摆一样会 来回“摆动”，造成流出道扭曲，血栓等， 发生急性或亚急性术后布加氏综合征。 w而且在实际应用中，我们发现侧侧吻合较端 侧吻合具有操作简便，吻合口更开阔，无需 特殊器械等优点。 改良经验 w现时笔者单位对于肝脏流出道的处理全部采 用供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧

7、侧吻合。其特点在于:将受体腔静脉保留,而 肝静脉全部结扎,部分阻断受体下腔静脉后剖 开其前壁,将肝短静脉汇入下腔静脉的部分剪 除，然后行供肝腔静脉后壁与受体下腔静脉 前壁作侧侧吻合。供肝下腔静脉远端缝扎 封闭,再行供受体门静脉、肝总动脉、胆总管 端端吻合。 改良术式的优点 w简化了修肝过程，对于肝后下腔静脉保留的 限制大大放宽； w使用腔静脉侧壁阻断钳,在腔静脉前方直接切 除肝脏,明显简化了切肝过程，并使得实施背 驮式技术中巨大肝脏的直接切除成为可能； w术者不担心吻合口过小或者狭窄； w不会因供、受体血管过长而扭曲或受压； w植肝不会压迫吻合口致静脉回流不畅； 改良术式改善患者恢复和预后 w

8、采用改良技术重建肝脏流出道者经笔者对比 研究证实：移植手术时间缩短、移植后肝功 能恢复快、并发症特别是术后布加氏综合征 的发病率明显降低、对良性终末期肝病患者 术后生存率显著提高。 改良术式的注意事项 w在施行IVCIVC 吻合前,必须先放置植肝于 适当的位置,再确定受体IVC前壁切开的位置, 否则会因供肝置放位置不当而导致血管扭曲。 第二部分第二部分 PBLT术中肝动脉异位重建的经验术中肝动脉异位重建的经验 肝动脉重建与预后（一）肝动脉重建与预后（一） w肝动脉的重建决定肝移植的成败肝动脉的重建决定肝移植的成败 w传统肝动脉重建方式：肝动脉肝动脉端传统肝动脉重建方式：肝动脉肝动脉端 端吻合端

9、吻合 w受体多次手术、肝动脉因栓塞化疗受损、受体多次手术、肝动脉因栓塞化疗受损、 肝门区肿瘤、肝动脉分离困难、受体肝动肝门区肿瘤、肝动脉分离困难、受体肝动 脉管腔太小脉管腔太小 传统肝移植血管重建方式受限传统肝移植血管重建方式受限 肝动脉重建与预后（二）肝动脉重建与预后（二） 以往对于受体肝动脉条件差，不宜直接 吻合的病例，笔者先后尝试过采取将供 体肝动脉与 下列动脉吻合： 供肝动脉供肝动脉 受体动脉受体动脉 吻合方式吻合方式 例数例数 肝动脉肝动脉 胃左动脉胃左动脉 端端吻合端端吻合 肝动脉肝动脉 胃网膜右动脉胃网膜右动脉 端端吻合端端吻合 肝动脉肝动脉 结肠中动脉结肠中动脉 端侧吻合端侧吻

10、合 肝动脉肝动脉 结肠右动脉结肠右动脉 端侧吻合端侧吻合 肝动脉肝动脉 右肾动脉右肾动脉 端侧吻合端侧吻合 总例数总例数 15 该种肝动脉重建术式的弊端 w手术操作时间延长，对胆道供血恢复不利， 增加术后胆系并发症； w术后经B超监测肝动脉血流量显示动脉灌注仍 然欠佳，而且腹部并发症(粘连性肠梗阻、胃 肠运动失调等)发生率增高，肝动脉栓塞与狭 窄的发生率并不降低； w术后肝功能恢复较慢，患者住院时间延长， 移植物存活时间短，预后差。 改良的尝试 w肝动脉借腹主动脉片与受体腹主动脉端侧吻 合 w以供体髂外动脉架桥，将供体肝动脉与受者 左侧髂内动脉行端端吻合 改良经验 w肝动脉借腹主动脉片与受体腹

11、主动脉端侧吻合虽然 可以满足灌注需求，但由于吻合时需要部分阻断腹 主动脉，对术中血流动力学稳定将带来较大影响； w供体髂外动脉架桥，将供体肝动脉与受者髂内动脉 行端端吻合的方式行肝动脉异位重建。经对比研究 显示：行髂血管架桥方式移植肝动脉术后B超显示 动脉灌注良好，移植肝功能恢复时间显著缩短，腹 部并发症发生率并不增加，动脉狭窄和栓塞率均降 低 改良经验 w采用供体髂血管与冻存的第三者血管及人造 血管相比存在组织相容性好，栓塞率低等优 点。故现时笔者所在单位强调取肝时一定要 尽可能将供者双侧髂血管与肝脏一并冷保存 取回，一旦术中发现受体肝动脉情况差，不 宜吻合；或者吻合后发生急性栓塞，估计再 吻后仍有很大可能再栓者，应当机立断改行 髂血管架桥式肝动脉髂内动脉端端吻合， 可以最大限度缩短移植肝动脉缺血时间，减 少胆系并发症发生几率。 改良术式的注意事项 w值得提出的是,在行肝动脉架桥吻合前，必须 估计好架桥血管的长度和走行路径，避免吻 合口张力