脑出血个案护理新

1、脑出血个案护理新脑出血个案护理床号：1023床 住院号：姓名：许桂军 诊断：脑岀血 入院时间：2016-08-28出院时间2016-09-19时间病史（症状、阳性体征及检查结果）治疗方案护理问题护理措施护理评价2016-08-3115:55患者许桂军，男，52岁，已婚，因“右 侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余“收住 ICU,经治疗四天，于 2016-08-31 15:55 拟“脑出血”转入我科。既往史：有高 血压史2 年，最高曾达 180/100mmHg,不规则服药，血压控 制情况不详，患者无过敬史，无家族 史。转入时神志处于嗜睡状态，精神一 般，平车推入病房。双侧瞳孔等大等 圆，光反射灵敏，左侧

2、肌力5级，右 侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2 级。疼痛评分为0分，压疮评分为12 分，跌倒评分为10分，Autar评分为给予绝对卧床、吸 氧、病重、陪护、健 康教育、心电监护， 告知病情：予甘露醇 脱水降颅内压，潘托 拉卩坐护胃，醒脑静开 窍醒脑，营养脑细 胞、维持水电解质平 衡治疗、控制血压、 止血等对症治疗。1. 潜在并发症：再出血2. 潜在并发症：脑疝3. 生活自理 缺陷:偏瘫（绝对卧 床）有关休息与活动1）急性期卧床休息，抬咼床头 1530，减少头部活动。4）出血及水肿待吸收、生命体 征平稳后可逐步抬高床头，行主 动与被动功能锻炼。5）每日口腔护理2次，限制探 视，减少交义感染的机会6

3、）.协助床上进食、大小便及生 活护理；7）协助翻身、拍背Q2H,并由 外向内叩背、鼓励咳痰；8）使用脱水剂，如20%y-露醇静09-03.患者 神志清，双 侧瞳孔等大 等圆，无呕 吐，生命体 征正常。09-07患者 可自行用摩 尔伦漱口。16分给予高危防血栓措施BL评分为0 分需协助全部生活护理。入院生命体 征：T:C P:62 次/分 R:18 次/分 BP: 1677mmHg辅助检查：头颅CT：左侧基底节区出 血肝功能：总胆红素L尿酸 307UMOL/L葡萄糖L血电解质：血钾L血常规：白细胞*109/L中性粒细胞百分 比淋巴细胞比率滴时，无特殊禁忌者，速度应 快，250ml在30分钟内滴完

4、。甘 油果糖250ml在小时内滴完，注 意有无血尿2016-09-0109： 40患者今入院第二天，言语较前利落，右 侧肢体无力，无头晕头痛，无畏寒发 热，无恶心呕吐，无昏迷，抽搐，食纳 少，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查体：神志清，精神一般，双侧瞳孔等现在仍以卧床、吸 氧、监测生命体征， 控制血压、脱水降颅 内压，积极防止并发 症等综合治疗措施，便秘：与长期卧床有关1.多饮开水，盐水。多食含粗 纤维丰富的食物，如芹菜、 豆角、白菜等。水果或其他 多渣食物如笋类、面粉、麦09-05患者 排软便一 次。大等圆，直径约，对光反射灵敬，颈 软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰 音。心率75次/分，心

5、率齐。予以停病 重。患者口前食纳差，密 切观察患者病情变 化。片等也利于排便。2. 提供隐蔽环境。3. 协助病人采取最佳的排便姿 势，以合理地利用重力和腹 内压。4. 进行适当的腹部按摩，顺结 肠走行方向作环行按摩，刺 激肠蠕动，帮助排便。5. 指导或协助病人正确使用简 易通便法，如使用开塞露、甘油 栓等。2016-09-08患者言语较前好转，右侧肢体无力好 转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心 呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便未 解，小便正常。复查头颅CT :脑出血 量较前吸收，但水肿较重予以口蛋口输注补充 白蛋白、减轻脑水 肿，余治疗上仍维持 原来方案，密切观察 病情变化。知识缺乏：与家属不了

6、 解疾病相关 知识有关向患者及家属讲解疾病的相 关知识。2. 鼓励病人提出问题，耐心给 予解答。3. 告知病人长期检测血压的重 要性，要保持血压稳定。4. 告知病人保持情绪稳定，要 戒烟戒酒。5. 可用询问的方式让病人复诉 所说的内容。09-10病人 已了解疾病 相关知识。2016-09-14患者言语利落，右侧肢体无力好转，无 畏寒发热，复查CT：出血较入院时明 显吸收。周边仍有水肿，予以 脑蛋口水解物输注减 轻脑水肿，并予以甘 露醇、咲塞米输注协 助诊治。有废用综合 征的危险： 与右侧肢体 活动障碍有 关。1. 评佔患者右侧肢体活动障碍 程度。2. 告知病人及家属早起康复的 重要性。3制定康复计划。4.不在患肢进行输液。09-15患者 在住院期间 配合运动训 练，未发生 关节僵硕， 挛缩。2016-09-19患者言语利落，右侧肢体无力好转，无 恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无昏迷、 抽扌盘 神志清，双侧瞳孔等大等圆直径 约，对光灵敬，左侧肢体肌力、肌张力 正常，右侧下肢肢体肌力3级，上肢 肢体肌力2级，肌张力减弱，昨日复 查血常规、血电解质基本正常，头颅 CT：出血较前明显吸收，且患者病悄 平稳。安排患者出院1.