医院评审汇报材料

1、以评促建以评促改促进医院持续发展-XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报尊敬的各位领导、各位专家:XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕医疗机构基本标准（试行）和卫生部三级综合 医院 评审标准（2011年版）的要求，采取教育、制度、监督并重的 一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安 全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心 内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规 章制度 岗位职责 诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改 进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设， 积极开展三级医院评 审工作，全面提升医院

2、品质，有力地推进了医 院管理的科学化 规范化和标准化建设。现将医院实施卫生部三 级综合医院评审标准（2011）年版以来的工作情况汇报如下： 医院基本情况XX县人民医院始建于XXXX年，是集医疗、教学、科研、预 防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX万人民的 防病治病任务，并辐射XX XX XX等周地区。全院占地面积XX平方米（约XX亩），业务用房XX平方米；医 院编 制病床XX张，实际开放病床XX张；在岗职工XX人，其中卫技 人员XX人 护士 XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX 人；年门诊病人XX万余人次，住院病人XX万余人次；截止2013 年6月30日资产总值XX亿元

3、，其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元；医院服务功能完善，科 室设置齐全，XX科为市重点专 科，XX科为市特色专科，XX科、XX科、XX科、XX科为市特色专科 建设项目；获市县科 技进步成果奖XX项，通过省级科研课题立项 XX项，参研国家级科研项目XX项，2012年XX科通过了省级重点 专科立项。医院自评与持续改进工作情况医院于1999年3月创建为国家二级甲等综合医院，2004年7月通过二级甲等综合医院复查评价，2006年9月 通过二甲 医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹 备，于2011年2月全面启动评审工作。一、健全组织，积极开展三级医院评审工作2011年2月10日，医

4、院全面启动评审工作，成立了评 审 工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召 开了职工动员大会，举办了卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工 作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分 解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长 每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下 一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作 当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工 作，取得了良好成效。二、加强管理，各项工作在评审中更加规范（一）医院管理进一步规范1、实行院长负责

5、制和院科两级管理负责制，院长及副 院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管 理组织机构设置合理。2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医 疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护 士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科 室，无虚 假 违法医疗广告。3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职 责、操 作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机 制，坚持有章可循，违章必究。4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考 核制， 以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标， 责任到科，落实到人，奖惩分明。5、

6、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫 生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理 体系。进一步 强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训I、继续 教育和梯队建设制度并组织实施。6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬I、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”,全院向临床倾斜、临床向医生倾 斜、 医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动 各级各类人员的积极性和创造性。7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实行重大 经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核 算，努力降低医疗服务成本

7、，加强药品、材料、设备等物资 管理，基本实现了全员全程的成本控制。8、坚持院务、党务公开，对“三重一大”热点和敏感问题 实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会 议上公示，增加工作透明度。9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确 定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景 精神、院歌、院 徽 目标、信条 管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵 体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工 教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文 素质教育专题会等强化员工职 业信仰、服务意识和责任意识；积极 开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“

8、服务明星”、“道德模范”等争创活动，并 赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网 站 病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动， 增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。（二）医疗行为进一步规范1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章 并加以认真落实。2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳 入全员培训年度计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举 办医疗安全（不良）事件报告制度、“危急值”报告制 度培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度定期召开医疗质量、 医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取 教训I。抓好重点科室、重点 时段的医疗质量监控，

9、防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。抓好抓实急危重症抢 救 徒手心肺复苏、物理诊断 外科操作 临床技能、病历书 写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习 班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析 讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏 操作等技能竞赛活动 读书报告会等。组织召开院感质量分析会、 耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定 期组织院内感染知识 手卫生等培训，增强防控意识。4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术 操作规程及各类人员岗位职责。建

10、立健全医疗技术风险防范 控制 及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序， 完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制 度有效实施、监管 处理。5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗 技术和人员资质准入 分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风 险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进 行安全、医疗质量 疗效等全程追踪管理与评价。6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床路径 领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效果，对存在的问 题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活 动，将业务科室临床使用基本药物的

11、品种、价值占药品收入的比 例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。（三）服务行为进一步规范1、强化制度建设，制定了关于违反医德医风规定与服务 规范行为的处理规定、医务人员廉洁行医守则、XX县 人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范等一系列制度，修 订完善了XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁 语，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立 职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设 立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病 人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和 谐医患关系。

12、3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满 意”各项指标为契机，把患者是否满意作为工作的落脚点。提出了 “多为患者想一想，多在病房转一转”的服务 理念，对每一位入院 的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机 制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女 病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达100%。三、持续改进，各项工作在规范中不断提升（一）医疗质量不断提升通过规范医务人员的医疗行为，工作 中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到 了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并 发症发生率不断下降，医疗纠纷投诉明显减少；通过实施临床路 径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费 用，缩短了平均住院日近XX天；通过开展抗菌药物 临床应用专项 整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌 药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物 处方比例为XX%住院患者抗 菌药物使用率XX%住院患者 抗菌药物使用强度XXDDD, I类切口手 术抗菌药物预防使用 率XX%送检率达XX%（二）服务质量不断提升 通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善 就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务 竞赛活动 等，大大提高了就医者对医院的