正常组织放射损伤课件

1、正常组织放射损伤课件 正常组织放射损伤正常组织放射损伤 正常组织放射损伤课件 基本概念基本概念 n正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它 们形成复杂的结构，们形成复杂的结构， n在正常情况下细胞的生、死之间维持着精确的在正常情况下细胞的生、死之间维持着精确的 平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞 数量保持在稳定状态。数量保持在稳定状态。 n细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身 n而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应。 n必须弄懂组织的结构及动力学。必

2、须弄懂组织的结构及动力学。 正常组织放射损伤课件 一一.正常组织的结构组分正常组织的结构组分 n正常组织结构类型正常组织结构类型 n结构等级制约组织结构等级制约组织（hierarchical tissue) n在这种组织中干细胞群、扩增细胞群与功能细在这种组织中干细胞群、扩增细胞群与功能细 胞层之间具有清楚的可识别的界限胞层之间具有清楚的可识别的界限 n灵活组织灵活组织 (flexible tissue) n细胞层次间没有明显的界限，在这种组织中，细胞层次间没有明显的界限，在这种组织中， 一部分功能性细胞具有自我更新能力一部分功能性细胞具有自我更新能力 正常组织放射损伤课件 正常组织的结构组分

3、正常组织的结构组分 结构等级制约组织的三种不同分化层次的细胞结构等级制约组织的三种不同分化层次的细胞 1.干细胞（干细胞（stem cells）：）： n指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可 辨认的干细胞和即将分化的细胞。辨认的干细胞和即将分化的细胞。 n具有自我繁殖能力具有自我繁殖能力，它它能避开细胞分裂和分化能避开细胞分裂和分化 之间的联系之间的联系，即其他细胞在每次有丝分裂后就即其他细胞在每次有丝分裂后就 会失去部分分化潜能而最终分化成不分裂的功会失去部分分化潜能而最终分化成不分裂的功 能性细胞。能性细胞。 n正常情况下大部分干细胞都处于正常情

4、况下大部分干细胞都处于GoGo期期，但刺激但刺激 以后可很快进入细胞周期以后可很快进入细胞周期 正常组织放射损伤课件 正常组织的结构组分正常组织的结构组分 2.2.分化或功能细胞（分化或功能细胞（differentiated or differentiated or functional cellsfunctional cells）：）： n这些细胞这些细胞通常没有分裂能力通常没有分裂能力最后因衰老而死亡最后因衰老而死亡 （如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛细胞）。（如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛细胞）。 n某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，但某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，但

5、不同类型的细胞之间寿命差别很大，如红细胞的不同类型的细胞之间寿命差别很大，如红细胞的 寿命为寿命为120120天而粒细胞则不到天而粒细胞则不到1 1天天 正常组织放射损伤课件 3.3.正在成熟的细胞正在成熟的细胞(maturating cells)(maturating cells)： n在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进 程中倍增（如骨髓中的幼红细胞程中倍增（如骨髓中的幼红细胞(erythroblats(erythroblats) ) 和成粒细胞和成粒细胞( (granuloblatsgranuloblats) )就是中间层次的细就是中间层次的细 胞

6、）。胞）。 n 正常组织的结构组分正常组织的结构组分 正常组织放射损伤课件 二二.正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n基本概念基本概念 n细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和 细胞的分化程度。细胞的分化程度。 n放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿 命无太大修饰作用，当更新转化时间长命无太大修饰作用，当更新转化时间长 时放射损伤表达的就晚时放射损伤表达的就晚 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n基本概念基本概念 n在所有细胞中，干细胞最为放射敏感在所有细胞中，干细胞最为放射敏感 （一般干细胞的（一般干

7、细胞的DoDo值是值是1Gy1Gy左右，某些类左右，某些类 型的干细胞甚至可低至型的干细胞甚至可低至0.1Gy0.1Gy）。）。 n成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且 随分化的完成继续降低。随分化的完成继续降低。 n不再分裂的充分分化了的细胞是非常放不再分裂的充分分化了的细胞是非常放 射抗拒的射抗拒的 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n基本概念基本概念 n给含有相同放射敏感性干细胞的组织以相给含有相同放射敏感性干细胞的组织以相 同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却 不相同，这是由子代细胞的固有特性

8、决定不相同，这是由子代细胞的固有特性决定 的。的。 n如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏 感性，小肠的损伤在几天内便表现出来并在两感性，小肠的损伤在几天内便表现出来并在两 周内修复。而睾丸精子生成的减少可持续几个周内修复。而睾丸精子生成的减少可持续几个 月月。 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n正常组织反应模式正常组织反应模式 n结构等级制约模式结构等级制约模式（hierarchical model) n灵活模式（灵活模式（flexible model） 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n结构

9、等级制约模式结构等级制约模式 n是大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应模是大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应模 式。式。 n结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细胞结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细胞 （干细胞层次和成熟细胞层次）。（干细胞层次和成熟细胞层次）。 n损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比例。损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比例。 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n结构等级制约模式结构等级制约模式 n更新转化时间是一个与功能细胞衰老所致的更新转化时间是一个与功能细胞衰老所致的 死亡有关的时间过程，与照射剂量无关。死亡有关的时间过程

10、，与照射剂量无关。 n损伤的进一步发展只取决于功能性细胞的寿损伤的进一步发展只取决于功能性细胞的寿 命，照射通常不影响这个进程命，照射通常不影响这个进程 正常组织放射损伤课件 正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n灵活模式灵活模式（flexible model n灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细 胞等级结构（如肝、肾等）。胞等级结构（如肝、肾等）。 n这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理 因素损伤后，所有细胞都进入增殖。因素损伤后，所有细胞都进入增殖。 n在这种组织中，一个细胞衰老死亡后其位置由在这种

11、组织中，一个细胞衰老死亡后其位置由 另一个细胞的分裂所取代。另一个细胞的分裂所取代。 正常组织放射损伤课件 组织增殖的图解组织增殖的图解 A结构等级制约系统 B 灵活组织系统 正常组织放射损伤课件 三三.早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织 n为便于理解和进行生物剂量的等效换算正为便于理解和进行生物剂量的等效换算正 常组织分成早反应和晚反应组织常组织分成早反应和晚反应组织 n临床医生在设计治疗方案时应特别注意早临床医生在设计治疗方案时应特别注意早 反应和晚反应组织在生物效应之间的重要反应和晚反应组织在生物效应之间的重要 差别差别。 n。 正常组织放射损伤课件 早反应组织和晚反应组织早反

12、应组织和晚反应组织 n早反应组织早反应组织 n细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出 来。这类组织的来。这类组织的/比值通常较高，比值通常较高， n晚反应组织晚反应组织 n这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才 会表现出来。晚反应组织的会表现出来。晚反应组织的/比值通常较比值通常较 低。低。 正常组织放射损伤课件 早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织 n放射生物学实验及临床研究结果显示，人体组放射生物学实验及临床研究结果显示，人体组 织中，早反应和晚反应组织照射以后的反应特织中，早反应和晚反应组织照射以

13、后的反应特 点是不同的。点是不同的。 n在临床放射治疗中应根据生物学特性分别考虑在临床放射治疗中应根据生物学特性分别考虑 早反应组织和晚反应组织对分次剂量和总治疗早反应组织和晚反应组织对分次剂量和总治疗 时间的不同效应，时间的不同效应， n在提高肿瘤治疗剂量的基础上应同时注意正常在提高肿瘤治疗剂量的基础上应同时注意正常 组织的防护，特别是晚反应组织组织的防护，特别是晚反应组织 正常组织放射损伤课件 早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织 n早反应、晚反应组织与分次剂量早反应、晚反应组织与分次剂量 n19781978年年WithersWithers用等效总剂量和分次剂量作图，用等效总剂量和

14、分次剂量作图， 显示晚反应组织的曲线比早反应组织陡显示晚反应组织的曲线比早反应组织陡 n晚反应组织晚反应组织比早反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更对分次剂量的变化更 敏感敏感。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重 n与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变 化不太敏感化不太敏感。 正常组织放射损伤课件 早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织. n早反应组织、晚反应组织与总治疗时间早反应组织、晚反应组织与总治疗时间 n晚反应组织晚反应组织更新很慢，在放射治疗期间一般不更新很慢，在放射治疗期间一般不 发生代偿性增殖，因

15、此发生代偿性增殖，因此对总治疗时间的变化不对总治疗时间的变化不 敏感。敏感。 n缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应 组织损伤也加重。组织损伤也加重。 n因为在用因为在用LQLQ公式进行生物等效换算时把肿瘤类公式进行生物等效换算时把肿瘤类 似于早反应组织看待，因此在不致引起严重急似于早反应组织看待，因此在不致引起严重急 性反应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短性反应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短 总治疗时间总治疗时间 正常组织放射损伤课件 四四.早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制 n早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制

16、n反应的发生是由结构等级制约系统产生反应的发生是由结构等级制约系统产生 的（多发生于更新快的组织）的（多发生于更新快的组织） n反应发生的时间取决于分化了的功能细反应发生的时间取决于分化了的功能细 胞的寿命胞的寿命 n反应的严重程度反映了死亡的干细胞与反应的严重程度反映了死亡的干细胞与 存活的克隆源细胞再生率之间的平衡存活的克隆源细胞再生率之间的平衡。 正常组织放射损伤课件 早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制 n早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制 n有些组织同时存在早期和晚期效应的发生机制。有些组织同时存在早期和晚期效应的发生机制。 （如皮肤，除了早期的上皮反应还会

17、发生严重（如皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重 的晚期损伤的晚期损伤-纤维化、萎缩和毛细血管扩张纤维化、萎缩和毛细血管扩张）。）。 n在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤，在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤， 其发生机制和靶细胞均不相同其发生机制和靶细胞均不相同 正常组织放射损伤课件 早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制 n晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制 n经典概念经典概念 n假设正常组织中的靶细胞（假设正常组织中的靶细胞（Target cellTarget cell）决）决 定事件（如照射）的临床过程。定事件（如照射）的临床过程。 n主要强调特异性靶

18、细胞的存在，修复和再群体主要强调特异性靶细胞的存在，修复和再群体 化能力。化能力。 n最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞 结缔组织产生的。结缔组织产生的。 nTravisTravis对对“晚期反应晚期反应”的定义是：晚期反应是的定义是：晚期反应是 指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维 化化 正常组织放射损伤课件 早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制 n晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制 n分子机制分子机制 n放射诱发的长久性细胞因子级联效应放射诱发的长久性细胞因子级联效应 n(c

19、ascades of cytokine)(cascades of cytokine) n照射后即刻照射后即刻 -细胞成分（如膜、胞浆体和细胞成分（如膜、胞浆体和DNADNA等）的等）的 损伤损伤-启动细胞间的对话启动细胞间的对话-基因表达发生了改变。基因表达发生了改变。 n反应的过程是：立即释放反应的过程是：立即释放mRNA -mRNA -立即到达各自相邻细立即到达各自相邻细 胞的受体，胞的受体，-通过信号传导受体细胞被激活通过信号传导受体细胞被激活-导致少导致少 量的或一系列细胞因子的表达量的或一系列细胞因子的表达-最终导致细胞增殖或最终导致细胞增殖或 细胞外基质蛋白的产生细胞外基质蛋白的产

20、生 正常组织放射损伤课件 五五. .正常组织的体积效应正常组织的体积效应 n组织结构关系的耐受概念组织结构关系的耐受概念 n结构性组织耐受结构性组织耐受（structural tissue tolerance) n取决于细胞的放射敏感性以及在限定体取决于细胞的放射敏感性以及在限定体 积内使成熟细胞群保持在临界水平以上积内使成熟细胞群保持在临界水平以上 的干细胞活力的干细胞活力 n功能性耐受功能性耐受(functional tolerance) n取决于作为一个整体的器官是否能继续取决于作为一个整体的器官是否能继续 行使功能行使功能 正常组织放射损伤课件 正常组织的体积效应正常组织的体积效应 n

21、以器官结构对体积效应分类以器官结构对体积效应分类 n平行组织结构平行组织结构( (parallel organization)parallel organization) n如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受照射以如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受照射以 后后FSUFSU数的临界水平数的临界水平（发生并发症的风险取决于受（发生并发症的风险取决于受 照射体积的大小，而不是小的热点存在照射体积的大小，而不是小的热点存在） n串联组织结构串联组织结构(serially organized structure(serially organized structure) ) n如脊髓，在串联组织结构，一

22、个亚单位如脊髓，在串联组织结构，一个亚单位 的失活会导致整个器官功能的丧失的失活会导致整个器官功能的丧失（发生（发生 并发症的风险强烈地受非均匀性热点剂量的影响并发症的风险强烈地受非均匀性热点剂量的影响） 正常组织放射损伤课件 六六. .正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 消化道黏膜消化道黏膜 小肠小肠 n干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的 上上1/31/3。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒 毛顶部成熟并最后脱落。毛顶部成熟并最后脱落。 n人小肠绒毛细胞的更新时间为人小肠绒毛细胞的更新时间为3-43-

23、4天。天。 n当照射剂量较高时，当照射剂量较高时，4-54-5天后黏膜出现溃疡、天后黏膜出现溃疡、 腹泻等症状腹泻等症状( (这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果) )。 n晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后 12-2412-24月之间。小肠壁增厚、纤维化。月之间。小肠壁增厚、纤维化。 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 皮肤：皮肤： n组织学提示：组织学提示： n皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单 位里，从细胞离开基底层进行分化到最位里，从细胞离

24、开基底层进行分化到最 后脱落的总转化时间约后脱落的总转化时间约1414天左右（天左右（7-217-21 天，取决于身体的部位）。天，取决于身体的部位）。 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 n早期急性反应早期急性反应（early erythemaearly erythema） n早期红斑早期红斑 n单次大于单次大于5Gy5Gy的照射后几小时，由于血管的扩的照射后几小时，由于血管的扩 张、水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续张、水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续 几天。几天。 n干性和湿性脱皮干性和湿性脱皮 n这是与细胞死亡有关的继发反应。单次这是与细胞死亡

25、有关的继发反应。单次10Gy10Gy以以 后出现干性脱皮，后出现干性脱皮，15 Gy15 Gy以后出现湿性脱皮以后出现湿性脱皮 。 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 晚期反应晚期反应 n真皮最突出的反应是发生延迟反应。这真皮最突出的反应是发生延迟反应。这 些反应比早期反应严重，因它是不可逆些反应比早期反应严重，因它是不可逆 的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造 成难以愈合的溃疡成难以愈合的溃疡 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 睾丸睾丸 n组织学提示：组织学提示： n足细胞足细胞(ser

26、toli cells)(sertoli cells)，对微环境起作用，对微环境起作用， 帮助生发细胞增殖分化帮助生发细胞增殖分化 n生发细胞生发细胞(germinal cells),(germinal cells),这些细胞的分化这些细胞的分化 是有严格规律的（是有严格规律的（干细胞干细胞、又称未分化型精原、又称未分化型精原 细胞细胞A A，-A1-A2-A3-A1-A2-A3-精原细胞精原细胞B-B-精母精母 细胞细胞-精细胞精细胞-精子精子。在人，从生精管内干。在人，从生精管内干 细胞到成熟精子的转化时间是细胞到成熟精子的转化时间是7474天。天。 n间细胞间细胞(leydig cells

27、),(leydig cells),分泌睾丸酮，受垂体分泌睾丸酮，受垂体 促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 睾丸睾丸放射效应放射效应 n相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人， 0.08 Gy0.08 Gy的照射就可造成暂时性的精子数量下的照射就可造成暂时性的精子数量下 降，降，2 Gy2 Gy照射可发生持续照射可发生持续1-21-2年的精子缺乏）。年的精子缺乏）。 n间细胞对照射很耐受，大剂量照射也很少影响间细胞对照射很耐受，大剂量照射也很

28、少影响 间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响 第二性征和性欲。第二性征和性欲。 n在动物，极低剂量率的慢性照射（在动物，极低剂量率的慢性照射（1 Gy/1 Gy/天），天）， 就足以打乱精子的生成过程。分次照射与单次就足以打乱精子的生成过程。分次照射与单次 照射效果一样照射效果一样。 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 n神经系统神经系统 n组织学提示组织学提示： n神经元（不分裂）神经元（不分裂） n星型胶质细胞星型胶质细胞 n少突胶质细胞（参与髓鞘形成）少突胶质细胞（参与髓鞘形成） 正常组织放射损伤课件 正常组

29、织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 脊髓脊髓 早期脊髓病变早期脊髓病变 50-60 Gy/50-60 Gy/照射结束后几周，早期可出现可照射结束后几周，早期可出现可 逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。 n约约2 2月后可观察到再髓鞘化月后可观察到再髓鞘化 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 脊髓脊髓 晚期反应晚期反应 n4-64-6月可出现明显的坏死月可出现明显的坏死 n截瘫，一般出现在照射后的截瘫，一般出现在照射后的6 6个月个月-4-4年，年， 可以是突发的，也可以是逐渐发生的。可以是突发的，也可以是逐渐发生

30、的。 n是一种不可逆的损伤是一种不可逆的损伤 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 n脑脑 n脱髓鞘（通常发生于照射后的脱髓鞘（通常发生于照射后的6 6个月内）个月内） 脑坏死（多发生照射后脑坏死（多发生照射后6 6个月个月-3-3年）年） n儿童急性白血病预防照射，剂量应限制儿童急性白血病预防照射，剂量应限制 在在30 Gy/330 Gy/3周，增高剂量会使智力发育受周，增高剂量会使智力发育受 损害损害 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 n周围神经周围神经 n神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见神经丛和神经根的损伤比脊髓

31、和脑更常见 n乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会 涉及臂神经丛涉及臂神经丛 n神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动 缺失（潜伏期缺失（潜伏期6 6个月至数年）个月至数年） n病因是渐进性血管再生障碍病因是渐进性血管再生障碍、纤维化纤维化 正常组织放射损伤课件 正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 n肺肺 n组织学提示组织学提示 n早期损伤：放射性肺炎早期损伤：放射性肺炎 n晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚- - - -弥漫性纤维化）弥漫性纤维化） 正常组织放

32、射损伤课件 七七.再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 n如何决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的。如何决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的。 它取决于它取决于 n增殖性再生（增殖性再生（Proliferative regenerationProliferative regeneration） 的发生时间，的发生时间， n组织恢复程度组织恢复程度 n组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留 损伤的程度损伤的程度 正常组织放射损伤课件 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 n再次治疗时应考虑的因素再次治疗时应考虑的因素 n首次治疗时是否

33、达到全部耐受剂量首次治疗时是否达到全部耐受剂量 n首次治疗时是否达有损伤残留首次治疗时是否达有损伤残留 n两次治疗间隔时间两次治疗间隔时间 n两次治疗靶区是否相同两次治疗靶区是否相同 n重要器官的结构和功能情况等重要器官的结构和功能情况等 正常组织放射损伤课件 1. .皮肤皮肤： n以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实验研以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实验研 究结果显示：究结果显示：啮齿动物在初次采用完全性耐啮齿动物在初次采用完全性耐 受剂量照射后受剂量照射后8 8周以上可以再行放射治疗周以上可以再行放射治疗。 n目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射 损

34、伤的分析资料不多。但一些结果提示，皮损伤的分析资料不多。但一些结果提示，皮 肤对再程放射治疗晚期反应的耐受性低于急肤对再程放射治疗晚期反应的耐受性低于急 性反应。性反应。 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 图图3.2.小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性 正常组织放射损伤课件 2.小肠小肠 n小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受 性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后 8 8周内恢复对再程放射治疗的完全

35、耐受性周内恢复对再程放射治疗的完全耐受性 (Reynaud (Reynaud 和和TravisTravis，1984)1984)。 n未受过照射的小鼠隐窝细胞的细胞转换时间大未受过照射的小鼠隐窝细胞的细胞转换时间大 约是约是1515小时左右，照射后小时左右，照射后3 3天增殖加快。天增殖加快。 n目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再 程放疗耐受性的资料程放疗耐受性的资料 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 3.3.骨髓骨髓 n照射以后骨髓各细胞层次的细胞急骤耗减，很照射以后骨髓各细胞层次的细胞急骤耗减，很 快便发生

36、再生过程。快便发生再生过程。 n全身单次剂量（全身单次剂量（-4Gy-4Gy）照射以后干细胞（克）照射以后干细胞（克 隆形成单位隆形成单位CFU-SCFU-S）的恢复在）的恢复在2-42-4周接近正常水周接近正常水 平。平。 n高剂量照射以后，可发生高剂量照射以后，可发生CFU-S CFU-S 的持续性耗减，的持续性耗减， 但这种现象可被定向前体细胞但这种现象可被定向前体细胞(Committed (Committed precursor cells)precursor cells)增高而使外周血保持在正常增高而使外周血保持在正常 水平的假象所掩盖水平的假象所掩盖。 再程治疗的正常组织耐受性再程

37、治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次 照射存活的照射存活的CFU-SCFU-S自我更新能力减弱，在这种情自我更新能力减弱，在这种情 况下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的况下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的 骨髓衰竭。骨髓衰竭。 n这已经在病人中得到证实，在初次全身照射这已经在病人中得到证实，在初次全身照射4Gy4Gy 后后2-42-4周的再程放疗仅照射了周的再程放疗仅照射了1Gy1Gy，第二次照射产，第二次照射产 生了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡。生了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡

38、。 n总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可 以恢复一些对再程放疗的耐受性以恢复一些对再程放疗的耐受性。 n如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状 态则是非常错误的态则是非常错误的 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 4. .肺肺 n小鼠实验研究证实肺具有一定的恢复和再程治疗小鼠实验研究证实肺具有一定的恢复和再程治疗 耐受性。耐受性。 n小鼠双肺初次给予小鼠双肺初次给予6Gy6Gy照射（即照射（即50%50%致死性肺炎致死性肺炎 BEDtBEDt的的31%31%），在

39、），在4 4周时能够耐受一定的再程治疗周时能够耐受一定的再程治疗 （Terry,1988Terry,1988）。）。 n较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过 BEDt70%BEDt70%的初次照射后则不能达到对再程治疗的的初次照射后则不能达到对再程治疗的 完全耐受完全耐受。 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 肺肺 n在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时 间的恢复间的恢复 n第二次照射的耐受性较差第二次照射的耐受性较差 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组

40、织放射损伤课件 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性 正常组织放射损伤课件 n 5.5.脊髓脊髓 n根据临床的实际观察，一般脊髓是不考虑做再根据临床的实际观察，一般脊髓是不考虑做再 次放疗的。次放疗的。因为放射治疗医生都知道脊髓放射因为放射治疗医生都知道脊髓放射 性损伤的严重后果（脊髓炎和截瘫）。性损伤的严重后果（脊髓炎和截瘫）。 五.再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 正常组织放射损伤课件 n5 5. .脊髓脊髓 n大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果 n第一，第一， 再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大 小呈反比关系。小呈反比关系。 n第二。照射后第二。照射后2-262-26周之间，对再次治疗的耐受性随时周之间，对再次治疗的耐受性随时 间的延长增加。间的延长增加。 n第三。第三。残存的损伤将一直保持着，残存的损伤将一直保持着，特别是高剂量的初特别是高剂