腹部肿块诊断与鉴别诊断PPT学习教案

1、会计学1 腹部肿块诊断与鉴别诊断腹部肿块诊断与鉴别诊断 第1页/共29页 一、腹壁肿块 指腹膜外腹壁的肿块，多为良性 肿瘤和其他部位的转移性肿瘤。 包括硬纤维瘤血管瘤上皮瘤 乳头瘤神经纤维瘤。恶性肿 瘤包括肉瘤和其他转移性肿瘤。 临床表现较直观，容易作出明确 诊断。 第2页/共29页 二、腹腔内肿块 腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病 理性的腹内脏器，否则大多数需要手 术治疗。但是手术之前，首先必须明 确这个肿块的位置确实是在腹腔内而 不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确 肿块的性质，病变累及脏器，以便对 手术方式和步骤预先规划和准备。 第3页/共29页 腹腔内肿块诊断思路 有腹腔内肿块的病人 病史

2、 体检 1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物 2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情 况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性） 3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断 （1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线 (2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT （3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP （4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查 （5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查 4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适 当治疗 第4页/共29页 第5页/共29页 第6页/共29页 体格检查 除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无相似肿块或

3、恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波动感或囊性感 第7页/共29页 非病理性肿物 1、新生儿肝脏 婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因触诊不易，有时可误诊为腹内“肿块”。 3、孕妇的子宫 未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。 4、习惯性便秘的肠腔积粪 可能误诊为左半结肠，特别是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。 第8页/共29页 5、

4、排尿困难者膀胱胀大 有时也易误诊，尿道狭窄、前列腺肥大等病人有排尿不畅现象时，在检查其下腹部或盆腔肿块前，必须先导尿排空膀胱，以免误诊。 6、下垂的肾脏或游走的脾 体格衰弱、组织疏松，特别是身体消瘦者，有时可有肾下垂或脾游走现象，导致误诊为脾肿大或肾肿瘤。但是一般不难鉴别，必要时可行B超明确。 7、体格消瘦的脊柱或腹主动脉 缺乏经验可能误诊。 8、肠腔中积气或积液 有时也可误诊为腹内肿块。 第9页/共29页 肿块的病理性质 对于一个肿块在排除了肺病理性的肿块后，应进一步明确肿块的病理性质和所在部位，但在临床上或逻辑上究竟应先确定其病理性质还是病变部位，并没有肯定规律。一般认为，病变的性质是主要

5、矛盾，性质确定后就可以确定治疗原则及手术方式，并估计预后；而病变部位则可以根据一般的解剖知识不难推断，通过合适的手术方式更可以探明真相，是次要矛盾。肿块形成的原因或病理性质，大概有先天性、外伤性、炎症性和良、恶性肿瘤等几种，但是对其性质的确定需要尽可能多的收集临床资料，再进行合理的分析，才能得出正常的诊断。 第10页/共29页 辅助检查 对决定病变的部位和性质有时有决定性意义。几乎每一个腹内肿块都有相应的最适宜的特殊检查。 （1）X线检查： 第11页/共29页 第12页/共29页 （3）穿刺检查：对有波动感或囊性感的肿块，从穿刺所得的囊液可以确诊该囊肿的性质。对实性病灶作穿刺检查活检，亦有助于

6、诊断它是良性或恶性肿瘤，甚至它的组织来源。 （4） 第13页/共29页 1 先天性囊肿 2 滞留性囊肿 3寄生虫性囊肿 4炎症性囊肿 5肿瘤性囊肿 第14页/共29页 （3）是何种实性肿块：要确定一个实性肿块的病理 性质，一般比囊性病变的诊断更为困难，须结合临床病史和体检结果来进行综合分析，必要时还要通过B超、CT以及穿刺活检，甚至最后作剖腹探查后才能得出结论。而实性肿块在病理上也有很多种： 1外伤性：外伤性出血一般多系急性病变，很少成为腹内慢性肿块的鉴别对象。但血肿也可以机化为一个实性团块，或转变为一个囊性包块，因而成为诊断难题。 2炎症性：慢性炎性病变，就诊时不一定有明显压痛，但大多固定不

7、移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸润感，有时与一个癌块很难鉴别，需详问病史、病程进展及伴随症状。 3肿瘤性：较多见，且情况复杂。多数为恶性，但具体的病理类型还得通过剖腹探查和组织活检方能明确。 第15页/共29页 第16页/共29页 需要强调的是，消化道的恶性肿瘤（如常见 的胃癌或结肠癌）其最初症状常为消化道出血 ，梗阻，发现肿块时往往已是晚期，因而凡有 消化道出血、梗阻的患者，都应警惕是否为恶 性肿瘤，至于治疗，除早期癌可以作单纯性的 根治切除外，一般进展期的胃癌或结肠癌以及 胰癌或子宫附件癌等最好先选择性动脉插管作 区域性放疗，然后作癌灶的根治性切除，左后 再作腹腔化疗和全身化疗，以消除

8、腹腔内残余 癌细胞，减少腹腔和全身癌灶转移的可能，这 种治疗方法称为三联序贯疗法。 第17页/共29页 第18页/共29页 1、胃肠道、泌尿系或血管造影，对有胃肠 道症状的患者，通过钡餐活钡灌肠X线检查 第19页/共29页 2、B超、CT或MRI扫描成像。其中尤以B超为首 选，因为费用低年、易普及、无损伤、分辨率高 。能显示出肿块的位置和大小、肿块是囊性或实 性，并能显示肿块与周围脏器的关系，其诊断正 确率一般可在90%以上。而CT扫描之分辨率较B超 更高。至于MRI，因可进行除横断面以外的冠状 面、矢状面或其他切面的检查，因此它发现病变 和对病变的定位一般较CT更为准确，且能显示出 肿瘤内的

9、血肿、积液、积脓和组织坏死。 第20页/共29页 腹腔内肿块和腹膜后肿块的鉴别 1腹腔内肿块位于腹腔，部位相对表浅；而 腹膜后肿块位于腹腔的后方，部位深在。 2腹腔内肿块活动度大；而腹膜后肿块活 动度小。 3腹腔内肿块边界相对较清楚，较易触摸； 腹膜后肿块边界不清楚，不易触摸。 第21页/共29页 4腹腔内肿块多来源于消化道、腹膜、 肝胆系统、肠系膜。腹膜后肿块多来源于 中胚层组织肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤、 纤维瘤、淋巴瘤及各种血管瘤、神经组 织瘤如神经鞘瘤、嗜络细胞瘤、泌尿 生殖嵴瘤、胚胎残余瘤如畸胎瘤、寄 生胎、异位胰岛细胞瘤。 第22页/共29页 治疗原则 总的来说，因腹膜后肿瘤早期多无症

10、状 ，故患者就诊时多瘤体已经较大，且多 侵及邻近器官或血管，手术切除常有难 度。然而腹膜后肿瘤不论病变之良恶性 ，不论病变早晚，几乎都应以手术切除 为主要疗法。 第23页/共29页 手术原则 1、良性肿瘤有包膜者应争取连同包膜作完整 切除。 2、恶性肿瘤已侵犯邻近器官或组织者，可将 与肿瘤紧密侵润、无法分离的器官或组织连 同肿瘤一起切除。 3、不论肿瘤为良性或恶性，凡是与周围组织 粘连过多致不能完整切除者，也应尽可能切 除肿瘤的大部分或切除无粘连的部分中心。 虽不可治愈，但是可减轻邻近器官组织的受 压症状，同时可以辅以放化疗。 第24页/共29页 第25页/共29页 2、若瘤体巨大，看不清与周围的关系，瘤体内无积液，必要时应尽可能在正确的组织间隙中，游离出肿块的表面及其边缘，然后再切开包膜，尽可能将肿块作全部切除或次全切除。当然，这种包膜内切除应以不引起大出血为原则，一般不宜用利刀单纯挖出，而应用诸如激光刀或超声刀