谵妄评分表CAM-ICU的运用

1、 马玉娇 ICU谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识 丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功 能障碍急性发作为特征的一个综合征。 常见误解：谵妄的患者都有幻觉或妄想，但这些 症状对于诊断都不是必须的。 意识水平紊乱 对环境意识清晰 度的降低 注意力的集中、 维持和转移的能 力下降 认知的改变 记忆功能障碍 神志不清 语言障碍 知觉受损的进 展（幻觉、妄 想） 谵 妄 特 点 ICU谵 妄 高血压或 酗酒史 预先存在 的老年痴 呆征 入院时较 高的疾病 严重性 ICU 谵妄 ICU死亡 率增加 医疗成 本增加 住院时 间延长 住ICU时 间延长 ICU后认 知障碍 2013 IPAD指南

2、如果RASS评分-3分，继续CAM-ICU评估（患者 的CAM-ICU是阴性还是阳性？） 如果RASS评分-4或-5分，停止评估（患者无意 识），过一会再评估 特征1、意识状态急性改变或波动 特征2、注意力障碍 特征3、意识水平改变特征4、思维紊乱 特征1和特征2同时为阳性，加上特征3或特征4其中之一为阳性 时，即为发生了谵妄 特征1、意识状态急性改变或波动 与基础状况相比，患者的意识状态是否发生了改变？ 或 在过去的24小时里，患者的意识状态是否有改变？ 特征2、注意力障碍 当我读到数字“8”时，捏一下我的手 依次念以下数字6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 错误：念8时没有捏手或是读其

3、他数字有捏手动作 如果不能完成数字法，改用图片法 特征3、意识水平改变 当前的RASS水平 特征4、思维紊乱 1.石头是否浮在水面上？ 2.海里有没有鱼？ 3.1斤比2斤重吗？ 4.你能用锤子砸烂钉子吗？ 执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次不做示范） 或 “再增加一根手指”（如患者只有一只手能动） 是是 2个错误个错误 RASS=0 无无 CAM-ICU阴性 无谵妄 0-2个错误个错误 CAM-ICU阴性 无谵妄 CAM-ICU阳性 谵妄存在 CAM-ICU阴性 无谵妄 RASS不为不为0 1个错误个错误 0-1个错误个错误

4、特征4另一套问题： 1. 叶子是否能浮在水面上？ 2. 海里是否有大象？ 3. 2斤是否比1斤重？ 4. 您能否用榔头锯木头？ Q：如何确定基线意识状态？ A：患者入院前意识状态，从患者家属、朋友或病历中获 取该信息 若患者65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风 史，便可判定患者的基础意识状态为“正常”（清醒安静）。 若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆 病史，应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。 Q：是否应用同一“基线”进行后 续的CAM-ICU评估？ A：总是，除非患者的基线发生永久性 改变。 Q：如何处理住院期间基线的永久 性改变，如卒中或脑损伤？ A：如果基

5、线状态永久改变，用新基线 进行随后的CAM-ICU评估。实践中，谵 妄与新的基线状态不好区分时，通过记 录意识状态的“波动”比较容易确定特 征1。 Q：使用镇静剂时，是否算作意识 状态波动或基线发生了改变？ A：是的。意识状态改变包括医疗团队 给药所致的意识状态的改变，包括调整 静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。 Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估） 吗？患者发生谵妄了吗？ A：是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于 其是否使用镇静药物。 使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估 的

6、患者。由于昏迷（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。 RASS-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄 若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应，或患者能维持较长的清醒时间（至少能 听到1个字母并握手的时间），但根本无握手动作，则判定为患者不能集中注意力。此 时，可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如： 若患者有握手动作，则记录患者回答错误的个数。 若有握手动作，但不能集中注意力。必须重复2次以上读数字时，应考虑患者为不能 集中注意力 每个患者必须进行数字法和图片法两个检查吗？ 不！ 首先尝试数字法，如果能完

7、成数字法检查且得分明确，记录得分并进行特征3的评 估 否则改为图片法检查 如果两种方法都做了，就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍。 附：图片法操作步骤 第一步：5张图片 第二步：10张图片 评分：本检查根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算 注意：如果患者平时戴眼镜或用助听器，确保检查时戴上眼镜或助听器 每天评估要更换图册 如果患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状态， 特征3即为阳性。 昏迷病人的特征3是否是阳性? 不是。昏迷不认为是谵妄。患者如果处于昏迷状态，不进行CAM-ICU评估（RASS -4或-5分） 特征3和特征1的区别是什么？ 特征3（意

8、识水平改变）是评价患者当前的意识水平，当前的意识水平是由RASS当 前得分确定。 特征1（意识状态急性改变或波动）时评价患者入院前的基线意识状态以及过去24 小时内患者的意识状态是否有波动。 CAM-ICU培训手册 1.如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估指令性执行吗？ 是的。即使患者回答简答题的正确率是100%，还是推荐评估两步指令执行。 简答题和两步指令执行结合使用，可以使检查者获得更多信息以判断是否存在思维 混乱。 2.如果患者有麻痹、四肢瘫痪或者视觉障碍，还要实施两步指令执行吗？ 不必。如果患者的手臂不能动或视觉障碍，本特征的评分仅依赖于4道简答题，如 果患者有一个以上问题回答错

9、误（错误1），特征4即为阳性。 如果特征1和或特征2为阴性，就不必检查本特征了 CAM-ICU培训手册 1、能否在神经重症监护 室或对创伤性脑损伤的患 者使用CAM-ICU？ 能，使用者必须明确患者 的基础意识以及是否存在神 经系统器质性病变。如果存 在神经性器质性病变， CAM-ICU阳性有可能是由 于器质性病变造成； 2、使用CAM-ICU评 估谵妄患者应该多长 时间进行一次？ 建议至少每8-12小时进行一 次评估；病情变化的患者可 以适当增加评估次数。 3、什么时候应该中断 谵妄患者的药物治疗？ 24小时内CAM-ICU均为阴 性，在这段时间内可以较少 治疗谵妄药物的用量。 4、 CAM

10、-ICU能否用于评 估痴呆患者？ 能。 难度较大，患者可能存在不 同程度的基线痴呆状态，但 通常不易发现。 要正确辨别患者的基线认知 状态，鉴别由痴呆引起的慢 性认知损害和由于谵妄引起 的注意力和思维的急性改变。 5、患者不满足诊断CAM- ICU阳性的特征，但其表 现仍像是谵妄，这说明什 么问题？ 当患者表现为谵妄的部分症 状时，可认为是亚谵妄状态。 6、应该在自主苏醒实验 之前、之中还是之后进行 一次CAM-ICU评估？ 在SAT开始之前进行CAM- ICU评估，并将其作为基础水 平 在进行自主呼吸实验（SBT） /CPAP实验之前或患者开始 发生行为改变时、以及认为 评估结果发生改变时，

11、进行 第二次CAM-ICU评估。 CAM-ICU培训手册 80岁PD术后患者顺利撤机，早晨9点拔管。停用 镇静药物后一直清醒平静。患者术前认知功能完 好。 夜间出现阶段性躁动，RASS评分-1-+3分 能够正确回答所有问题，并能认知检查者伸出的 手指数，完成指令执行。数字法检查中捏手完全 正确。 特征1：意识状态急性改变或波动 患者目前处于意识状态的基础水平，但过去24小时 RASS评分为-1-+3 阳性 特征2：注意力障碍 数字测试没有错误，不需要使用图片测试阴性 特征3：意识水平改变 目前RASS评分为0，清醒且平静阴性 特征4：思维混乱 患者答对所有问题，能完成指令，错误数为0阴性 CAM-ICU总评分 阴性 78岁心脏病患者，入院前在家居住，并照顾其丈夫 过去48小时RASS评分-1-0分，CAM-ICU为阳性 晨评RASS评分为0，回答错误2个问题，能够完成 指令，但数字测试错误4个，图片测试做对5个 特征1：意识状态急性改变或波动 患者在家照顾自己丈夫，过去48小时R