水痘流行病学个案调查表.doc_第1页
水痘流行病学个案调查表.doc_第2页
水痘流行病学个案调查表.doc_第3页
水痘流行病学个案调查表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、。水痘病例流行病学个案调查表_ 市_区 ( 县 )_ 乡 ( 镇、街道 )_村（居委会）区（县）国标编码 :_乡( 镇、街道 ) 编码：_年度 :_病例编号 :_一、病例调查情况1.报告日期：_年_ 月_日/报告单位：_2.调查日期：_年_ 月_日/调查单位：_3 调查人员：_4.病例姓名：_5.出生日期 :_年_ 月_日/或年龄（只在无法获得_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.出生日期时填写） :6.性别：男女7.职业：幼托儿童 散居儿童小学生 中学生大学生教师医生其它如为幼托儿童或_中小学生，则班级为：停课日期：_年_ 月_日/8.居住地址：_9.是否失访：是否10.外来人口：是否不详如果是

2、，来自省：_来京日期：_年_ 月_日或来京距离发病时间 三周及以内三周以上11.家长姓名：父亲： _母亲 :_12.联系电话：_二、临床表现精选资料，欢迎下载。1.是否发热：是否2.发热日期：_年_ 月_日/3.出疹日期_年_ 月_日/ 轻度（ 50 个散在皮疹）出疹程度： 中度（ 50-500个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4.肺炎：是否不详5.脑炎：是否不详6.小脑共济失调：是否不详7.皮肤感染：是否不详8.其它继发感染：是否不详9.血小板减少症：是否不详10.其它并发症：是否不详11.住院：是否不详12.死亡：是否不详死亡日期：_年_ 月_日/13. 住院 / 死亡病例摘

3、抄_三、流行病学史发病前3 周内接触史：水痘确诊病例； 水痘疑似病例； 带状疱疹病人 不详如有接触史，接触地点医院 学校 家中 社区 其他四、免疫史接种过水痘疫苗是否不详如是 , a.免疫史来源：接种证 接种卡（信息系统）家长回忆其它b. 接种次数 1 次 2 次及以上c. 第 1 剂接种时间_年_ 月_日或接种时间距发病 42 天 满 43 天但不足1年 满 1年但不足3年 满 3年但不足 5年 满 5 年但不足10 年10 年及以上 不详d.第 1 剂接种地点北京 原户籍地其它e.第 1 剂疫苗类型进口国产不详精选资料，欢迎下载。f. 第 2 剂接种时间_年_ 月_日或接种时间距发病 42 天 满 43 天但不足1年 满 1年但不足3年 满 3年但不足 5年 满 5 年但不足10 年10 年及以上 不详g.第 2 剂接种地点北京 原户籍地其它h.第 2 剂疫苗类型进口国产 不详五、疫情性质散发暴发突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21 天）暴发或突发疫情编号_( 区县 +年份 +2 位编号 )六、分类1病例最后分类：临床诊断确诊排除2诊断

人人文库> 全部分类> 行业资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论