手术治疗转移性胰腺癌的最新进展

1、手术治疗转移性胰腺癌的最新进展游转移性胰腺癌是一种罕见的消化道肿瘤。到目前为止，大概只有2%的胰腺癌继发于其 他原发肿瘤。在尸爲中发现，转移性胰腺癌最常见的原发部位是肾癌，其次包括结直肠癌，黑色素瘤，乳癌，肺癌和肉瘤。难以根据临床表现及影像学特点鉴别相似的原发性和转移性胰腺癌。50%以上的患者没有临床症状：多是由于原发癌灶切除后随访观察及因不相关症状偶然在影像学中发现。CT中显示，肾癌胰腺转移呈现多血管病灶（见图1A ）；结肠癌和黑色素瘤胰腺转移呈现低密度团块（见图一 B） o PET在诊断上有助于排除异时性病变。图1A.肾癌胰腺转移CT显像，2B结肠癌和黑色素瘤胰腺转移。图2.黑色素瘤胰腺颈

2、部和左肺转移PET/CT增强显像。转移性胰腺癌可发生两种不同临床病理表现,一种为严重扩散的病变，另一种是胰腺上孤立的团块。只有少部分显示出有手术切除可能的孤立癌灶,但大部分已经出现了大面积的转移。在大规模医院，转移性胰腺癌手术的患者越来越多,可能是由于对此病的重视及无症状患者影像学检查的普及。通常认为，胰腺切除可导致高发病率和死亡率。但是近儿年证据表明，在大规模医院实行胰腺切除是一种安全及可行的手术；这同样暗示了胰腺转移灶行手术切除的可行性。此篇回顾了关于常见肿瘤胰腺转移的文献并分析手术的早期和长期的疗效。资料与方法:在pubmed 系统性收集了 2013年10月之前的相关文献。搜索词包括：原

3、发或转移性肿瘤，胰腺切除术，肾细胞癌，乳癌，黑色素瘤，结直肠癌，肉瘤和肺细胞癌。使用关文献”这个功能扩展了检索范围，同时录入了所有的摘要，研究及引用。文献纳入标准:的报道。(1)英文的，有摘要的及相关人类研究的文献(2)相关的罕见肿瘤文献剔除标准:(1)模糊不清的结果及感兴趣参数(2)无法从中提取数据。按照最初标准检索出1536篇文献。筛选后剩余108篇，一共包含了 418位患者：293人人是黑色素瘤,原发肿瘤是肾，3837人是结直肠癌，19人是乳癌，18人是肉瘤及13人是肺癌。研究结果将分别概述:1 肾细胞癌目前为止，转移性胰腺癌最常见的原发癌灶是肾。肾细胞癌占所有成人恶性肿瘤的2%o在肾脏

4、疾病中，RCC有很高的生存率（高达95% ）。但是，在临床上20%-30%的患者己经发生了转移。一旦发 生转移，5年生存率至多10%。尸检表明，肾癌患者并发胰腺转移的占 1. 3% -1. 9%oHirota学者等表明，肾切除到发现转移灶有一个无病生存间期，这是一种缓慢生长的生物模式，这有利于 外科局部切除。肾癌常发生胰腺转移，所以临床上肾癌患者在随访时要注意检查胰腺。转移性胰腺癌儿乎没有任何症状，因此RCC术后患者要长期随访（ 10年）。CT显示肾癌胰腺转移呈现多血管病灶。必须与原发性内分泌肿瘤相鉴别。OctreoSca n?闪烁显像并不能很好的鉴别原发性内分泌肿瘤和经皮细针穿 RCC胰腺转

5、移。刺活检对诊断也没有太大的作用。胰腺转移可发生在RCC之后很长时间。诊断往往较少伴有其他胰腺疾病，可能已出现了严重扩散，因此限制 了施行胰腺切除术。最近一项单变量分析研究表明，异时转移的患者无病生存时间少于处转移的发生率 2年。RCC胰腺多 比其他原发性恶性肿瘤转移要高，所以术前确定术式需把这些因素考虑在内。在纳入的文献中，我们找到了29个相关继发胰腺转移切除的报道。只分析了有详细临床和随访信息的293例。结果显示：围手术期死亡率为1. 5% （ 4例）；由于文献较少报道以及临床上难于区分是原发肿瘤还是RCC切除术引起的发病，故发病率难于评估；总的死亡率是13. 3% ； 70个人死亡，其中

6、56个 人死于复发。Tanis学者等收集了 421位曾因RCC胰腺转移切除胰腺的患者并表明了，可获得相关信息的321位患者中 精准5年生存率是72. 6% , 2年生存率是80% ；而没有做手术的73人中：2年和5年总体生存率是41%和 14%。Bassi学者等报道了切除与保守治疗的生存率为53%和26%。RCC与其他原发性肿瘤胰腺转移相比较预后较好，因此更应该积极的治疗，比如手术切除。己经证明，化学疗法，免疫疗法及放射疗法对原发性RCC和胰腺转移不敏感。尽管IL-2有一定的疗效，但只限于15%的患者而且难于作用持久。最近，免疫调节剂（贝伐单抗，索拉非尼，舒尼替尼）也证明有一定的疗效。因此，推

7、荐多学科同时治疗RCC胰腺转移的患者；在不同疾病时期手术和药物的联合方案需要进一步的研究。2.结直肠癌最近不少文献表明，结直肠癌肝和肺转移的手术治疗确有疗效；但是，只有很少的数据说明手术对结直肠癌胰腺转移的疗效。纳入的37位患者中有24位是结肠癌，11为是直肠癌；28位患者仅发生胰腺转移，9位患者伴有其他转移并做了相关手术。结果显示：胰腺切除术后，19位复发；16位患者中位生存期是12月，其中5位患者复发生存。值得注意的是，手术可以使患者症状减轻（腹痛和阻塞性黄疸），其至在复发前无症状生存。没有相关证据表明，手术联合保守疗法（比如化学疗法）可以达到相同的疗效。根据纳入的文献研究表示，手术应该更

8、合理的看作是一种姑息性的治疗。因此，推荐多学科同时治疗结直肠癌胰腺转移；在众多方案中，手术是一种积极的疗法，尤其是对转移性胰腺孤立癌灶并伴有症状的患者。3. 黑色素瘤尽管黑色素瘤在人群中发生率为1. 5%-4. 4%,但是高达50%-60%的患者可发生胃肠道转移。少数文献报道7,黑色素瘤胃肠道转移根治术后长期生存率，但黑色素瘤胰腺转移手术的疗效尚未明确。与其他原发性肿瘤相比较，黑色素瘤预后较差。在纳入的患者中，12位黑色素瘤的原发部位是皮肤，6位是眼睛，1位是鼻窦，剩余的19位原发部位未知。结果显示：没有一例围手术期死亡；20位患者死于复发，中位生存时间是10个月；30位患者中位生存期是108

9、月；2位复发后存活了 8个月和12个月。尽管恶性黑色素瘤预后差，手术也仅是姑息性的治疗，但是如有机会也应当及时手术治疗。没有充足的证据表明，仅保守治疗（化学治疗）比联合手术的疗效好。因此，黑色素瘤胰腺转移的患者也推荐手术治疗，同样要求多学科共同关注。4. 乳腺癌据尸检报道，13%的乳癌患者可发生胰腺转移。乳癌转移很常见，只是偶尔会发生胰腺孤立转移。孚L癌发生胰腺转移可有一个长期的潜伏期（中位潜伏期是39. 5个月）。19位纳入的对象中，有17位患者发生胰腺孤立转移，还有一位患者因非胰腺疾病施 行过胃次全切除术。结果显示：没有一例围手术期死亡；5位患者死于复发，其中3位生存期可查阅，中位生存期是

10、26个月；14位患者中位生存期是26个月，其中一位随访了仅12个月，还有一位没有报道随访信息；3 位患者复发生存，生存期范围是H-48月。所有的患者术后症状（腹痛和阻塞性黄疸）都得到了缓解，而且在复发之前都保持着无症状生存。Masetti学者等使用单因素分析了乳癌胰腺转移的预后因素，发现2年及5年生存率分别是57. 1%及34.3%。即使在案例中，也不可能在没做手术的情况下确定病因以及评估转移灶切除后真正起疗效的 原因。总而言之，多学科治疗乳癌胰腺转移，手术作为姑息性治疗绝对有一席之地。5. 肺癌肺癌可转移到很多部位，最常见的有骨头，肝及肾上腺。肺癌胰腺孤立转移十分罕见。可获得的少数文献中表明

11、，肺癌转移至胰腺的最常见的组织病理分型是小细胞肺癌(SCLC )。由于此种类型的转移性胰腺癌十分罕见，所以难于评估手术的疗效。另外，肺癌患者发生胰腺转移时大 部分己经发生了全身广泛转移，此时己经失去手术的价值。Hiotis学者等报道了 2例肺癌胰腺转移的患者，发现术后生存期很不理想。Reddy学者最近发现，原发部位是肺癌的比其他原发癌灶预后要差。纳入研究的所有患者中，10例是NSCLC, 1例是SCLC及最后一例病因不清。结果显示：术后死亡一例；复发死亡的有5例，其中位生存期是7个月；6例患者中位生存期是7个月。在所有的纳入对象中，手术后术前症状(阻塞性黄疸和腹痛)消失。最后表示，肺癌胰腺转移

12、预后很差，治疗方案还是以保守治疗为主。6.肉瘤普遍认为，肉瘤转移预后很差，放射治疗是患者唯一生存的机会。转移至胰腺的报道也十分少见：Yoon学 者等最近报道了 54例转移性胰腺癌的患者，其中只有2例原发肿瘤是肉瘤。因此肉瘤胰腺转移的患者做没做过手 术也无法考证。Reddy率是学者等收集了 10例胰腺孤立转移的患者，其中位生存期是40个月，5年生存14% 虽然肉瘤胰腺转移似乎接近于中位生存期，但是，数据太少并不能得到任何有价值的结论。Robert学者等最近报道了一例平滑肌肉瘤胰腺转移的案例并收集了已发表文献中类似的17个病例，其中只 有7例做了胰腺切除手术。结果显示：5例存活，2例死亡，中位生存

13、期是23个月。就其他癌症来说，肉瘤胰腺转移胰腺切除术应该按具体个人情况而定。手术治疗：转移性胰腺癌的术式同样具有争议。转移性胰腺孤立癌灶标准的术式包括：部分胰腺十二指肠切除术，胰尾切除术及全胰腺切除术。Bassi学者等发现非典型手术后可引起高复发率，并推荐标准的胰腺切除术。但是考虑到多转移灶的高发生率，术后复发多与多转移灶相关而不与非典型的术式相关。因为转移性胰腺转移多是多灶性，故部分胰腺切除手术需要术前触诊和超声充分检查。术中超声可以确定胰腺多转移灶和胰管周围转移的状况，从而有利于外科医生选择最适合的术式。外科术式因人而异，但应尽量确保根治性的切除。如果设施齐全，外科切除的范围也应包括胰腺外

14、转移的部 位。切除手术的疗效性主要和原发性癌的类型相关。RCC胰腺转移预后较好，只要有手术的可能就应当及时手术切除，并建议多学科同时关注治疗。另外在疾病不同阶段联合手术和药物治疗方案需要进一步的研究。鉴于文献中可用的数据，对于结直肠癌胰腺转移的患者，手术治疗可看作一种姑息性治疗。不管怎样，手术治疗是一个积极的方法，尤其在对待有症状的患者。黑色素瘤胰腺转移的患者手术是唯一的姑息性治疗。在纳入的乳癌胰腺转移的病例中，手术可联合化学疗法，激素疗法和放射疗法而起到一定的作用。肺癌胰腺转移预后差，治疗方案还是以保守治疗为主。肉瘤胰腺转移行手术切除应该因人而异。结论:尽管继发性胰腺癌不常见，但是发病率越來越高。孤立病灶和适合手术的患者应该及时 手